Totul despre PIETRELE la FIERE: cauze, tratament si prevenție

Salut! Sunt doctor Mihail și astăzi abordăm un subiect extrem de frecvent, dar adesea înțeles greșit: pietrele la fiere. Vom discuta despre bilă, bilă leneșă, fiere, operația cu laser și mulți alți termeni pe care îi vom clarifica astăzi, astfel încât, probabil, la un moment dat, nu îi vom mai folosi incorect. Dacă veți urmări acest material până la final, veți vedea că titlul acestui vlog, „Pietre la fiere”, s-ar putea să vi se pară unul simplist și amuzant. Totuși, este important să vorbim despre această problemă, deoarece, oricum am denumi-o, între 10 și 15% dintre adulții din Europa au pietre la colecist, sau pietre la fiere, sau pietre la bilă, sau probleme cu bila, iar 1 până la 2% dintre aceștia devin simptomatici în fiecare an.

Și aici apare o controversă semnificativă, deoarece adesea, mergând la medic, acesta fie spune clar că trebuie să scoatem acea bilă, fie zice: „Băi, ai niște pietricele acolo, decizia este la tine.” Și foarte mulți oameni, din cauza fricii de operație și necunoscând riscurile asociate cu prezența acestor pietre la fiere, aleg să nu se opereze. Așa că, după acest material, sper că veți înțelege ce sunt aceste pietre, cum se formează ele, ce este bila sau vezicula biliară, colecistul, și care este funcția acestuia. De asemenea, vom încerca să redefinim această „operație cu laserul” și să o denumim corect: colecistectomie laparoscopică. După ce veți viziona acest material până la capăt, veți putea merge cu încredere la medicul vostru, iar acesta va aprecia că nu mai folosiți termeni precum „pietre la fiere” sau „operație cu laserul”, ci veți spune: „Domnule doctor, am diagnosticul de litiază biliară și consider o operație laparoscopică, o colecistectomie laparoscopică.” Astfel, veți putea avea o discuție mult mai constructivă cu medicul vostru, deoarece, de multe ori, comunicarea eficientă între pacient și medic este esențială pentru a lua cea mai bună decizie în cazul vostru particular, o decizie care adesea este dificil de luat. Ok, și haideți să nu mai așteptăm și să trecem direct la anatomie și să explicăm ce este acela colecist.

Colecistul este acest organ, este un săculeț, pare un săculeț, dar nu este deloc doar un săculeț, este un organ cu o funcție foarte importantă în digestie. Este extrem de important în digestie. Și după cum vedem, el stă în spatele ficatului (acesta transparent), aici este ficatul, aici este stomacul și duodenul, iar colecistul ceea ce face este să strângă din aceste canale biliare. Ceea ce vedem verde în ficat sunt canale biliare care strâng din canale micuțe care converg în canalul biliar stâng, canalul biliar drept, și apoi converg în acest coledoc. Iar coledocul acesta, practic din coledoc, sucurile biliare ajung aici în colecist. Colecistul în cazul de față are pietre, n-am găsit alt model care să n-aibă pietre. Dar în mod normal el trebuie să fie plin doar cu sucuri biliare.

Acum, ce sunt sucurile biliare? Sunt niște sucuri secretate de ficat și sunt extrem de importante în digestia grăsimilor. Grăsimile când sunt digerate, ele sunt emulsionate. Emulsia acestor grăsimi este esențială pentru absorbție. Imaginați-vă că aveți un castron murdar de grăsime. Oricât l-ați spăla cu apă, grăsimea aceea nu iese, aveți nevoie de un săpun care să emulsioneze acele grăsimi și să le desprindă de pe vas. Același lucru se întâmplă atunci când noi mâncăm grăsimi. Ele, ca să fie digerate și să fie scindate în acizi grași biliari (care sunt forma incipientă, „cărămida” unei grăsimi), avem nevoie de sucuri biliare, și anume de acizi biliari, care sunt conținuți în acest suc biliar secretat de ficat. Acum, ce este foarte interesant este că ficatul vostru va secreta aproximativ un litru de sucuri biliare pe zi, iar colecistul acesta poate să adăpostească până la jumătate de litru. Atenție mare, un colecist poate adăposti aproximativ jumătate de litru de sucuri biliare, cu toate că volumul său maxim este de 60 de mililitri. Cum se întâmplă asta? Ei bine, asta este una din funcțiile colecistului. Colecistul primește sucuri biliare atunci când noi nu mâncăm. Deci, în pauzele dintre mese, colecistul este umplut de sucuri biliare, și el mai are o funcție, aceea de a concentra sucurile biliare. El absoarbe apa în exces din sucurile biliare. Un suc biliar care curge din ficat este format în proporție de 90% din apă, iar restul este format de acizi biliari, colesterol, lecitină și alte elemente (bilirubină, pigmenți). Deci acel 90% apă este practic reabsorbit de colecist, iar acesta are rolul de a concentra aceste sucuri biliare, care rămân pregătite până când mâncăm.

Ce este foarte interesant este că atunci când mâncăm, chimul ajunge în stomac și se transformă în chim gastric. În momentul în care procesul de macerare cu acid clorhidric se termină în acest stomac, noi acum suntem în spatele stomacului. Deci, din nou, acesta este stomacul. Dacă ne punem în spatele lui, vedem că din stomac, tractul digestiv continuă cu duodenul, și între duoden și stomac există un sfincter piloric. În momentul în care, cum ziceam, macerarea chimului gastric este finalizată în stomac, acest sfincter piloric se deschide, iar chimul gastric pătrunde la nivelul duodenului. În momentul în care am mâncat grăsimi (dacă am mâncat o masă echilibrată – și atenție, aproape orice masă echilibrată conține grăsimi, grăsimile sunt sănătoase, sunt esențiale pentru corpul nostru), pe lângă faptul că multe alimente conțin grăsimi (lactate, carne, ouă chiar), și unele legume și fructe pot conține grăsimi. În alte ipostaze, grăsimile sunt adăugate în procesul de gătire. Astfel, dacă în mâncarea noastră avem grăsimi, ele, în momentul în care ajung la nivelul duodenului, acesta simte că acolo există grăsime și secretă un hormon care se cheamă colecistokinină. În momentul în care această colecistokinină se secretă, ea pe de o parte semnalizează colecistului nostru că avem grăsimi și colecistul începe să se contracte. El, pe lângă faptul că adăpostește, găzduiește acele sucuri biliare, le concentrează, el are și un strat de musculatură netedă care se contractă, și în momentul în care colecistul se contractă, el se golește în acest coledoc și trece prin pancreas și ajunge aici la nivelul duodenului. Este foarte important faptul că trece prin pancreas, pentru că asta este una dintre complicațiile care pot să apară atunci când avem pietre la colecist. Dar revenind, în momentul în care mâncarea ajunge din stomac la nivelul duodenului, se secretă (dacă avem prezente grăsimi) această colecistokinină care, pe de o parte, semnalizează colecistului că trebuie să se contracte ca să elibereze sucurile biliare în duoden, și pe de altă parte, această colecistokinină semnalizează stomacului să se golească mai încet. De ce? Pentru că grăsimile se digeră un pic mai greu în momentul în care ajung la nivelul duodenului. Colecistokinină, acest hormon, semnalizează stomacului să se golească mai încet. Acesta este motivul pentru care mesele este bine să fie echilibrate și motivul pentru care atunci când mâncăm, să zicem, carbohidrați, dar adăugăm și grăsimi, spike-ul glicemic în cazul acelor carbohidrați va fi mai mic, pentru că grăsimile vor semnaliza o golire mai lentă a stomacului, a conținutului gastric, și asta va duce la o absorbție mai lentă a întregului conținut și la un spike glicemic mai mic. Dar, revenind, în momentul în care noi am mâncat, mâncarea ajunge la nivelul stomacului, ulterior la duoden, și când avem mâncare în duoden, în special grăsimi, atunci colecistul se contractă și eliberează sucurile biliare în duoden. Așa funcționează colecistul normal. Iar pe lângă asta, sucurile biliare ajută la absorbția vitaminelor solubile în grăsimi din intestinul subțire, cum ar fi vitamina A, D, E și K. Aceste vitamine au nevoie de sucuri biliare. Dar acum, haideți să revenim puțin la anatomie și să înțelegem că acest colecist este un organ situat sub ficat, între ficat și duoden, și el adăpostește acele sucuri biliare. Și din nou, ca să definim corect aceste structuri anatomice, când vorbim despre bilă, vorbim de fapt despre colecist, acest organ care se mai numește vezicula biliară. Ea nu se cheamă vezica biliară (vezica este una, cea urinară), aceasta se cheamă, corect, vezicula biliară sau colecist, pentru că atunci când vorbim despre bilă, de regulă ne referim la sucul biliar. Deci sucul biliar este acest suc care se formează în ficat, ficatul secretă suc biliar, îl duce pe căile biliare și îl adăpostește în colecist. Iar bila, ceea ce în mod normal ne referim ca la bilă, acesta este vezicula biliară sau colecist. Deci, bila este suc biliar, colecistul este vezicula biliară, este acest organ care stochează bila sau sucul biliar. Și dacă ar fi să vorbim în termeni populari, atunci fierea (când zicem „ah, mă doare fierea”), fierea de fapt în popor este fix bilă, adică suc biliar. Deci fierea este sucul biliar, iar în popor vezicula biliară sau colecistul se mai numește bășica fierii, pentru că este ca o bășică în care se acumulează fiere, adică suc biliar. Deci, suc biliar egal bilă egal fiere. Vezicula biliară este egală cu colecist egal cu bășica fierii. Ca să separăm aceste lucruri și să înțelegem în cazul de față despre ce vom vorbi. Iar eu voi folosi acești termeni amestecați, dar de cele mai multe ori când voi vorbi despre bilă, despre bășica fierii, despre colecist, îl voi numi colecist (acesta este colecistul, organul), și atunci când voi vorbi despre fiere, despre suc biliar, îl voi numi bilă sau suc biliar. Bun, până acum am înțeles ce se întâmplă în acest colecist și care este funcția lui.

Bun, și acum revenind la ce am zis la început, între 10 și 15% dintre europeni și dintre români au ceea ce se cheamă litiază biliară. Litiaza biliară, revenind din nou la colecist, litiaza biliară sunt aceste pietre care se formează în colecist, în interior. Și 10-15% este un număr destul de mare. Vreau să vorbim despre aceste pietre. Aceste pietre există de două tipuri. Majoritatea, 90% dintre pietre, sunt pietre de colesterol. Și aici vreau să vă arăt niște pietre pe care eu le-am scos laparoscopic la Spitalul Municipal Curtea de Argeș cât încă lucram. Aceasta este o piatră. De regulă scoteam multe pietre din colesterol, doar că pe astea le-am pozat pentru că erau mari și destul de frumușele. Deci o piatră, uite, asta este ca o chiftea, asta este ca un ou de prepeliță. Deci un ou de prepeliță poți să ai în colecistul tău. Și 90% dintre pietre sunt pietre din colesterol, și aproximativ 10% sunt pietre formate din pigmenți biliari, cum este această pietricică (sau, mă rog, sunt câteva pietricele formate din pigmenți biliari din bilirubină) care se cristalizează și se transformă în pietre. Acum, de ce unii oameni fac pietre la colecist? Adevărul este că în momentul de față nu știm foarte clar. Există doar anumite ipoteze, și cea mai cunoscută ipoteză este formată din 3 factori. Avem nevoie de 3 factori care să acționeze simultan pentru a forma pietre (să zicem că vrem despre pietre din colesterol). Deci vorbim de litiază biliară din colesterol. În principiu e vorba despre substanțele care sunt conținute în acele sucuri biliare care precipită și se cristalizează. Precipită și fac mici cristale, acele mici cristale se lipesc unele de altele și formează aceste pietre. Cum ziceam, cele mai des întâlnite pietre sunt cele din colesterol, și în principiu putem spune clar în momentul de față că medicina nu știe exact de ce se formează acele pietre, pentru că dacă am ști de ce se formează, am căuta și soluții medicamentoase sau care țin de stil de viață care să preîntâmpine acea formare de pietre. Dar există teorii, și cea mai larg răspândită teorie care cumva explică sau încearcă să explice de ce se formează pietrele la colecist la unele persoane are 3 factori care se întâmplă concomitent. Primul factor este acela de concentrație mare de colesterol în sucuri biliare. Asta se întâmplă la persoanele care mănâncă foarte mult colesterol, care mănâncă în general foarte multă mâncare, care mănâncă multe grăsimi. Acele persoane au un risc în plus de a secreta mai mult colesterol în sucuri biliare. Sucurile biliare, cum ziceam, sunt formate din apă, săruri biliare, tot felul de pigmenți, dar conțin și colesterol pur, direct, colesterol. Acel colesterol când este mult în concentrație, el tinde să se cristalizeze, dar asta nu este suficient. Pentru că există persoane care mănâncă mult, mănâncă mult colesterol, colecistul lor funcționează normal (se contractă cum trebuie, ei mănâncă echilibrat), și acele sucuri biliare se elimină din colecist și care au colesterol în plus în vezicula biliară, care cristalizează, dar nu ajunge la formarea pietrei. Al doilea factor de care avem nevoie ca să formăm pietre este o veziculă biliară sau un colecist care este mare ca volum și are o motilitate scăzută, adică un colecist leneș. Când colecistul nostru este leneș și noi mâncăm, el se contractă, dar se contractă puțin. Acesta este un alt factor predispozant care ne poate duce la litiază biliară, la pietre în colecist. De ce? Pentru că acel colesterol în plus care cristalizează, într-un colecist mare care se contractă puțin (deci are o motilitate scăzută), acele cristale de colesterol au mai mult timp să se lipească unele de altele. Și un al treilea factor este unul infecțios, microbian. Există supoziții că infecția cu Helicobacter pylori intestinal poate să ne predispună la formarea de pietre în colecist, și există alte bacterii care pot să ajungă la nivelul colecistului și care pot să participe la acea cristalizare și la formarea de pietre. Deci în principiu, foarte pe scurt, pietrele de la colecist se formează atunci când avem mult colesterol secretat în colecist, avem un colecist mare și cu o motilitate scăzută, și mai avem anumiți factori (cum ar fi anumite bacterii) care pot să accelereze formarea de pietre, și atunci se formează acele pietre. Acum vreau să vorbim despre factorii de risc care pot duce la litiază biliară.

Factorii de risc care ne predispun la a forma pietre la colecist sunt, în primul rând, sexul feminin, în special peste 40 de ani. Este dovedit că odată cu înaintarea în vârstă, din varii motive, secretăm mai mult colesterol în sucurile noastre biliare. Dar în special femeile sunt cele care sunt predispuse la a face pietre la colecist. Istoricul de pietre la colecist, istoricul de litiază biliară în familie (dacă am avut o mamă, o soră, o bunică care au avut pietre la colecist) este un factor de risc independent. Apoi, sindromul metabolic: obezitatea, hiperlipidemia, hipercolesterolemia (mult colesterol în sânge), multe trigliceride în sânge, diabetul de tip 2 – aceștia sunt factori de risc pentru a forma litiază biliară, pentru a face pietre la colecist. Apoi, tratamentele hormonale, cum ar fi anticoncepționalele sau substituția hormonală la femeile la menopauză, sunt un factor de risc în plus pentru litiază biliară. Dieta bogată în zahăr, dieta săracă în fibre, dieta bogată în grăsimi – toate acestea sunt factori de risc în plus pentru a forma pietre la colecist. Și scăderea în greutate bruscă. De ce? Pentru că atunci când avem o greutate mare și slăbim foarte rapid, grăsimea aceea pe care o descompunem, acele trigliceride, vor ajunge în sânge, vor ajunge în ficat, iar ficatul nostru va secreta mai multă grăsime și va da mai mult colesterol afară prin acele sucuri biliare. Deci scăderea în greutate bruscă sau acel efect yo-yo (o persoană se îngrașă, slăbește, se îngrașă, slăbește) sunt factori de risc independenți pentru a forma pietre la colecist. Scăderea în greutate, atenție, pentru a evita pietre la colecist, trebuie să fie (în unele recomandări) undeva între 500 de grame și 1 kg pe săptămână. Alte studii spun că maxim 1,5 kg pe săptămână este limita maximă acceptabilă pentru a evita formarea pietrelor la colecist. Dacă slăbim 2 kg pe săptămână, săptămână după săptămână, este foarte posibil să ajungem să formăm aceste cristale mici de colesterol care vor duce din nou la agregare, la sedimentare și care vor face ulterior pietre la colecist. Și Helicobacter pylori este un factor de risc, din nou, pentru a face pietre la colecist.

Acum hai să vorbim despre factorii de protecție care ne protejează împotriva formării pietrelor la colecist. Atenție, aceștia funcționează când încă nu avem pietre și vrem să prevenim formarea lor. Dacă deja avem pietre la colecist, niciunul din acești factori nu ne va ajuta să dizolvăm acele pietre. Deci, dacă vrem să nu facem pietre la colecist, factorii de protecție sunt consumul de cafea, consumul moderat de alcool (eu n-aș consuma alcool pentru asta, dar s-a constatat că acele persoane care beau un pahar de vin pe zi, un pahar de vin la două, trei zile, au un risc mai mic de a face pietre la colecist), consumul de grăsimi nesaturate (cum sunt cele pe care le găsim în uleiul de măsline) este un factor de protecție împotriva pietrelor la colecist, și activitatea fizică este un factor independent de scădere în greutate. Deci, chiar dacă avem o greutate mai mare, activitatea fizică constantă, zilnică, ne ajută să nu facem pietre la colecist. Asta probabil se explică prin faptul că acest colecist (sub el, deasupra are diafragma, sub el are colon, intestine, mai jos, sub aceste intestine sunt niște mușchi în interior, în spate, în spatele intestinelor care lucrează când noi mergem). Activitatea fizică zilnică, constantă (să stăm în picioare și să ne mișcăm) va împinge ușor și în acest colecist, va amesteca ușor ca o forță exterioară sucurile biliare care se acumulează acolo, și astfel va împiedica precipitarea acelor sucuri. În schimb, dacă avem o greutate în plus și stăm pe acest colecist și nu ne mișcăm, acele sucuri au un risc în plus să rămână acolo, să se „îmbâcsească”, să se concentreze (pentru că asta face colecistul, concentrează acele sucuri) și în timp ele să se transforme în slagi, în mâl. Se spune des: „Ai, ai pietrele la colecist, ai slagi.” Slagiul ăsta e un mâl, sunt niște cristale care nu s-au transformat încă în pietre, dar suntem practic un pas în urmă pentru a forma pietre. Și toate astea se pot întâmpla dacă stăm pe loc. În schimb, dacă ne mișcăm, ajutăm din exterior ca aceste pietre să nu se formeze. Deci până acum am înțeles care este rolul acestui colecist și faptul că atunci când el are prea mult colesterol, este mărit în dimensiune, este imobil, are o motilitate scăzută și mai avem și o bacterie care se suprapune peste, atunci avem riscul mare de a face aceste pietricele. Dacă mai dăm și hormoni prin anticoncepționale, nu ne mișcăm suficient, suntem sedentari, mâncăm multă mâncare și cu multă grăsime, avem diabet zaharat de tip 2, avem acest sindrom metabolic cu tot ce înseamnă el, toate aceste lucruri ne predispun la a face pietre la colecist. Iată cum apar aceste pietre în colecist. Sunt pur și simplu niște pietricele care aparent n-ar trebui să ne încurce, și acesta este unul dintre motivele pentru care 80% dintre pacienții care au pietre la colecist nu știu despre asta, pentru că pot avea câteva pietricele, colecistul lucrează în continuare, se contractă, face sucuri biliare, digestia este bună, și noi nu știm despre aceste pietre până când ceva declanșează primul semn, de regulă, care se manifestă prin durere. Durerea care iradiază în umăr, durerea care iradiază în spate și durerea asta la nivelul ficatului în zona asta a rebordului costal, sub coaste, este de regulă primul semn al unei litiaze biliare. Sau pietrelor la colecist. Acum de ce se întâmplă asta? Asta este cumva ușor de înțeles, pentru că aceste pietre, la un moment dat când colecistul se contractă (noi mâncăm ceva care are și grăsime), de regulă colecistul ăsta se contractă ca să dea sucurile biliare afară, și în momentul în care se contractă maxim, peretele colecistului va apăsa peste aceste pietre, iar acestea sunt practic un corp străin care va irita acest colecist. Iar membrana în care este învelit colecistul la suprafață este intens inervată, și atunci dacă colecistul devine inflamat, dacă ceva îl irită la interior, atunci în zona asta va apărea o durere, o durere care se va manifesta, cum am mai spus, cu durerea sub rebordul costal, care poate să iradieze în spate sau spre umăr. Practic, durerea este de regulă primul semn care apare în cazul unei litiaze biliare care devine simptomatică. De multe ori această durere poate fi însoțită și de febră și de icter, și asta indică o colangită acută, care este cunoscută sub numele de triada Charcot. Ce se întâmplă în acest caz? Avem pietre la colecist, care ne inflamează colecistul. Această inflamație poate să inflameze și acest coledoc. Coledocul de la inflamație se umflă, și atunci când el se umflă, sucurile biliare care ar trebui să fie excretate rămân în ficat, iar ficatul, pe lângă alte funcții numeroase pe care le are, metabolizează bilirubina. Bilirubina, ca să nu intrăm în detalii, este un produs final de metabolizare a hemului, a hemoglobinei, și bilirubina asta are culoarea galbenă. Dacă ficatul nostru nu mai secretă sucuri biliare, el nu mai metabolizează bilirubina, iar ea rămâne la nivel organic, sistemic în sângele nostru, și începe ca un pigment să iasă prin piele și să ne coloreze pielea în galben. Ăsta este icterul, și el apare de cele mai multe ori atunci când la nivelul ficatului avem un obstacol. De fapt, icterul apare în două situații: atunci când ficatul este complet distrus și nu mai face față (deci el nu are un obstacol, dar el nu mai face față să metabolizeze bilirubina din sânge – atunci ne îngălbenim și asta ne sperie foarte rău), și icterul poate să apară și atunci când avem o hepatită acută (de exemplu, hepatită acută A care se întâlnește la copii), scoate ficatul din funcție pentru câteva zile, și asta poate să ducă la un icter care n-ar trebui să ne sperie, dar ne duce imediat la doctor. Și există foarte des această complicație prin obstrucție, fie că vorbim despre un cancer de pancreas, fie că vorbim despre un cancer de coledoc, fie că vorbim de cele mai multe ori de un obstacol mecanic reprezentat de aceste pietre de colecist care migrează pe coledoc. Atunci vorbim despre un icter mecanic, și atunci corpul se îngălbenește. Dar nu este necesar neapărat ca aceste pietre să migreze pe acest coledoc, se poate întâmpla și atunci când vorbim despre o colangită acută, când colecistul nostru se inflamează pentru că are pietre în el. Această inflamație se duce la coledoc, și atunci apare această triadă Charcot, care este caracterizată de durere, febră și icter (adică ne colorăm în galben, scaunul se deschide, scaunul este alb pentru că, atenție, culoarea galbenă pe care o avem de regulă la scaun este dată fix de aceste sucuri biliare care excretă inclusiv bilirubină pe care vor să o dea afară). Ăsta este motivul pentru care scaunul de cele mai multe ori este maro, pentru că asta este culoarea bilirubinei și a sucurilor biliare. Dar ca să revenim printre primele simptome pe care le avem când avem pietre la colecist, vorbim despre durere. Durerea asta, cum am spus, apare pentru că colecistul se contractă peste aceste pietre care sunt un obstacol mecanic, sunt un corp străin care practic duce la inflamația colecistului și la durere, și de regulă această durere apare la aproximativ o oră după ce am mâncat. Am mâncat mâncare (de cele mai multe ori mâncare cu multe grăsimi), această mâncare cu multe grăsimi ajunge la nivelul duodenului și semnalează colecistului nostru prin hormonul colecistokinină că trebuie să se contracte. El se contractă foarte tare peste aceste pietre și apare durerea. Când vorbim despre această durere postprandială, vorbim despre o litiază biliară simptomatică, deci o litiază care în cazul de față dă simptome și care poate să ducă ușor la colecistită, adică o inflamație acută a colecistului care doare și care are indicație operatorie (adică este bine să o operăm), și putem să o operăm chiar și atunci, cu toate că există două modalități de a opera. O colecistită acută putem să o operăm atunci când este acută sau, dacă din varii motive ni se pare că este prea acută și că intervenția ar fi greu de făcut (fie că avem de-a face cu un pacient care este anticoagulant, fie un pacient tarat), putem să temporizăm acea colecistită. Acelui pacient putem să-i dăm medicație antiinflamatorie și antibiotic, să „răcim”, cum se spune, acel colecist (adică să scădem inflamația) și să intervenim chirurgical în câteva zile (în 4-5 zile când colecistul ăla este răcit, nu mai avem atât de multă inflamație, nu vom mai avea atât de multă sângerare intraoperatorie). Cu toate că datele în studii arată că rezultatele sunt la fel de bune indiferent dacă intervenim cu o colecistită acută atunci sau dacă o temporizăm, o „răcim” și intervenim cu acel colecist în câteva zile. Se vede că în final este decizia medicului care poate să ia această decizie în funcție de tot tabloul pacientului. Pe lângă această durere care apare la aproximativ o oră după ce am mâncat, în special mâncare grasă, pot apărea și alte simptome. Spre exemplu, pacientul poate să aibă grețuri. Aceste grețuri pot să vină însoțite de durere. Durerea asta practic poate să semnaleze corpului că ceva nu este în regulă, și atunci corpul vrea să dea afară mâncarea care îi provoacă acea durere. Deci putem să avem grețuri cu vărsături, putem să avem diaree, putem să avem balonare, pentru că aceste grăsimi nu mai sunt digerate cum trebuie de sucurile biliare, nu mai sunt emulsionate și ajung să fie hrană pentru microbiomul nostru, pentru bacteriile intestinale care au mai multă grăsime decât ar avea nevoie, și atunci încep să secrete niște gaze care duc la balonare. Deci toată această pletoră de simptome digestive (greață, inapetență, durere postprandială, diaree, vărsături, balonare, tot acest disconfort) – toate astea pot fi semnele unei litiaze biliare, a unei litiaze de colecist. Adică acestor pietre de colecist care stau acolo și ne încurcă.

Acum, dacă vorbim despre complicațiile unei litiaze biliare (adică aceste pietre care stau în colecist), putem vorbi despre migrarea acestor pietre în coledoc. Din nou, ca să refacem anatomia: acesta este ficatul, stomacul, pancreasul și duodenul. Dacă ne întoarcem, uite așa, în spatele omului, vom vedea că din ficat pleacă aceste căi biliare, se duc spre colecist și după aia din colecist ele se duc spre acest coledoc. Coledocul acesta trece prin pancreas și varsă sucurile biliare în duoden. Aici intră sucurile biliare în contact cu ceea ce mâncăm. Problema este că atunci când aceste pietre sunt micuțe (și de multe ori auzim oameni care spun „am pietre la colecist, dar nu e nicio problemă că sunt micuțe”), când sunt micuțe e problematic, pentru că ele pot să migreze odată cu fluxul sucurilor biliare, după ce am mâncat (prin această contracție a colecistului). Pietrele astea pot să migreze pe coledoc, și atunci când sunt pe coledoc pot să dea o colangită, pot să dea o inflamație a acestui coledoc și funcționează ca un obstacol la nivelul coledocului. Dacă avem noroc și piatra este suficient de mare cât să ne blocheze coledocul, atunci acest blocaj va duce la un icter, la dureri, vom ajunge la spital, la un medic care ne va trimite către un gastroenterolog intervenționist care știe să facă ERCP. ERCP înseamnă că acel medic va intra pe gură (ne anesteziază), intră pe gură prin esofag cu o cameră care are și niște instrumente în capăt. Practic este ca o endoscopie mai complexă. El intră cu această cameră (e ca un furtun cu care intră în stomac), din stomac ajunge în duoden și prin duoden poate să ajungă aici, la nivelul pancreasului, și poate să meargă în sus (în funcție de aparatura pe care o are și în funcție de priceperea lui), poate să meargă cu o pensă și cu camera care are o lumină în vârf în sus pe coledoc și chiar să prindă o pietricică, să o distrugă și să o scoată de acolo. Asta este o intervenție minim invazivă, să zicem, pentru că nu este prin tăiere. Nu ne operează nimeni pe suprafață, dar este practic un mod ingenios și foarte tare prin care un medic gastroenterolog iscusit poate să ajungă prin ERCP până în coledoc și să scoată o piatră de acolo. Există situații în care piatra este prea sus și nu poate să ajungă prin ERCP, și atunci se indică intervenție chirurgicală prin care se scoate colecistul și se taie și acest coledoc, se scoate piatra din coledoc și ulterior se pune un stent (sau se pune un stent care este exteriorizat la piele, care se ține în jur de 3 luni), astfel încât sucurile biliare să curgă pe acel stent până când coledocul se vindecă. Deci asta este una din complicațiile, să zicem, de care ne ferim, care este neplăcută, și anume migrarea acestor pietre pe canalul coledoc. Intervenția într-o astfel de situație este una urgentă pentru că, pe lângă icter, acest blocaj duce la dureri severe, poate duce la infectarea acestui coledoc. Deci intervenția nu este amânabilă, dar durerile sunt suficient de insuportabile încât pacientul să caute imediat ajutor. O problemă și mai severă este atunci când pietrele astea sunt și mai mici și ele ajung până jos la nivelul pancreasului. Și aici la nivelul pancreasului avem un alt sfincter care este în interior în pancreas, pentru că acest canal coledoc în pancreas se unește cu un alt canal al pancreasului care secretă sucuri pancreatice, și ele două se duc în zona asta unde există un alt sfincter care se cheamă sfincterul Oddi. Iar funcția acestui sfincter este aceea de a ține pancreasul închis astfel încât alimentele și ce este în duoden să nu ajungă în pancreas și să-l inflameze. Problema este că acest sfincter este foarte micuț, și de foarte multe ori piatra aceea micuță care a plecat din colecist și ajunge la nivelul acestui sfincter este suficient de mică cât să ajungă până aici, dar suficient de mare cât să blocheze acel sfincter. Și în momentul în care piatra a blocat acel sfincter, atunci sucurile pancreatice și sucurile biliare se vor acumula la nivelul pancreasului, îl vor umfla, și ceea ce se poate întâmpla este ca pacientul să ajungă la o pancreatită acută. Pancreatită acută în manualele de chirurgie este asemănată cu un incendiu într-o fabrică de artificii, pentru că pancreasul secretă enzime care digeră proteine, doar că ele se activează în duoden. În momentul în care aceste enzime se strâng în pancreas și pancreasul se umflă și începe să se degradeze, acele enzime se pot activa, și ceea ce rezultă este o digestie a propriului pancreas, adică pancreasul începe să se digere singur, să se distrugă, și acolo încep să apară tot felul de acumulări fluide, tot felul de acumulări care se pot suprainfecta. În cazul în care un pacient ajunge la o pancreatită acută, speranța de viață scade foarte mult, pentru că o pancreatită acută, statistic, este fatală în 70-80% din cazuri. Și asta se poate întâmpla (dar rar, dar se poate întâmpla) atunci când la nivelul colecistului avem pietre, cum am zis, suficient de mici cât să migreze și să ajungă la nivelul capului de pancreas, suficient de mari cât să nu poată să treacă pe aici. Există și alte situații la limită, în care o pietricică ajunge la nivelul sfincterului Oddi (care este la nivelul pancreasului), și piatra astupă acest sfincter. Din spate vin sucuri biliare și sucuri pancreatice care împing acea piatră, și la un moment dat se strânge suficient de multă presiune cât să „scuipe” acea piatră, și atunci pancreasul „scuipă” în două din acea piatră, dar acea „scuipare” a pietrei lezează acel sfincter Oddi, care se inflamează și se închide. În cazul acela avem de-a face cu un pacient care ajunge la icter, are dureri, ajunge la spital, și din nou doctorul poate să-i facă un ERCP, adică să intre pe gură prin esofag, să ajungă la nivelul pancreasului, și ceea ce va face el se cheamă papilosfincterotomie. Papilosfincterotomia este o intervenție prin care (deci doctorul ajunge la nivelul acesta cu endoscopul, cu aparatul de ERCP) pur și simplu localizează sfincterul care este inflamat și îl taie. În momentul în care l-a tăiat, el se deschide, și pacientul practic scapă de icter și de tabloul clinic cu care se prezintă la doctor. Deci, ca să rezumăm, aceste pietre în colecist de cele mai multe ori pot să rămână asimptomatice. Pacientul poate să mănânce, să-și trăiască viața cu aceste pietre, fără ca ele să aducă niciun fel de problemă. În unele cazuri, ele devin simptomatice prin apariția acestor dureri care se manifestă cam la o oră după ce am mâncat, în special mâncare cu grăsime. Dureri care pot să iradieze, care pot să ducă la greață, indigestie, balonare și așa mai departe. O problemă mai mare apare atunci când aceste pietre migrează pe coledoc și astupă coledocul, ducând la dureri și mai mari și la icter. Cea mai mare problemă este când aceste pietre ajung la nivelul pancreasului, și atunci când au ajuns la nivelul pancreasului, astupă pancreasul și pot să ducă inclusiv la pancreatită acută, care este fatală în 80% din cazuri. Iar ca ultimă complicație, pietrele astea de la colecist care au inflamație recurentă pot să ducă inclusiv la cancerul veziculei biliare, cancerul de colecist pe care îl putem vedea aici. Acesta este un colecist la nivelul căruia începe să crească un cancer care este asimptomatic. Cancerul crește mai mult, el poate să invadeze seroasa colecistului și să iasă la suprafață, și de regulă, din păcate, acest cancer este descoperit atunci când este în stadiul său terminal, și anume dă metastaze hepatice, metastază la nivelul peritoneului, metastază la nivel ganglionar, și prognosticul în acest fel de cancer este foarte prost, dar este bine că acest cancer se întâlnește destul de rar. Dar cauza principală a acestui cancer de regulă este această litiază la nivelul colecistului. Adică în jur de 85-90% din cancerele de colecist se întâlnesc la pacienții care au litiază biliară, care au pietre în colecist. Și acum ca și termen, inflamația veziculei biliare (a colecistului) se cheamă colecistită. „Ită” înseamnă inflamație (apendice – apendicită). Colecistul este vezicula biliară, colecistită este inflamația veziculei biliare. Acum, inflamația tractului biliar se cheamă colangită, inflamația pancreasului se cheamă pancreatită (pancreatită acută sau se poate numi pancreatită acută biliară, pentru că este de cauză biliară).

Și acum ajungem la tratament, pentru că de cele mai multe ori aceste pietre vor fi descoperite la un examen ecograf. Adică mergem la medic și el ne face o ecografie și ne descoperă aceste pietre. Dacă medicul vede pietrele la nivelul colecistului, precizia acestei investigații și a diagnosticului este undeva de 90-95%. Adică dacă ne-a văzut piatra la colecist, înseamnă (cam înseamnă) că pe acolo avem piatra și avem un diagnostic, avem o litiază biliară. Însă, de foarte multe ori aceste pietre nu sunt văzute, fie pentru că am mâncat (și dacă am mâncat, atunci vezicula biliară este goală, și fiind goală, undele ecografului nu ajung acolo și nu văd pietrele respective), fie pentru că suntem balonați și colonul se suprapune peste colecist și medicul nu poate să vadă cu ecograful acele pietre, fie pentru că suntem obezi și avem o grăsime abdominală mare prin care nu se vede foarte bine, fie pentru că medicul poate este începător sau nu are o aparatură suficient de bună (un ecograf poate să coste de la 2000 de euro până la 100 de mii de euro și au puteri diferite și moduri diferite prin care pot vedea acești calculi). Acesta e unul din motivele pentru care se recomandă (doar unul dintre motive) să facem o ecografie o dată pe an. Este o investigație noninvazivă, nu este scumpă (nu este foarte scumpă la noi încât să nu o facem), și făcând-o de la an la an putem să prindem diverse ipostaze în care medicul are șansa să ne pună un diagnostic, chiar dacă ne-a arătat un diagnostic cu un an în urmă. Deci printr-o ecografie putem să ajungem să constatăm că avem aceste pietre la colecist, și aici apare controversa. Pentru că dacă pacientul este asimptomatic (deci avem pietre la colecist, dar nu avem simptome sau avem simptome care sunt rare, ne doare din când în când în partea dreaptă, o dată pe an sau nu știu, avem din când în când câte o balonare, dar nu putem să punem punctele pe „i” să ne zicem clar că acele simptome sunt de la aceste pietre), atunci medicul poate să ne recomande să nu scoatem colecistul, să-l lăsăm acolo. Din nou, depinde de cât de mari sunt pietricelele alea și câte pietre sunt. Dacă sunt multe pietre, medicul ne poate recomanda să scoatem colecistul. Dacă avem o singură pietricică de 5 mm sau de 1 cm care nu ne deranjează, medicul poate să zică: „Ok, poate că e piatra ta, așa a fost să fie, hai să lăsăm colecistul în pace, pentru că nu avem indicație de operație.” Există însă indicații foarte clare când colecistul trebuie scos, și anume când avem colecistită acută (adică nu avem din când în când o durere în partea dreaptă, ci ajungem cu dureri mari în partea dreaptă, avem grețuri, avem vărsături, nu putem să mâncăm, avem toate aceste simptome care ne deranjează, poate avem și febră). Și în momentul în care ni se face ecografia, medicul nu vede doar un colecist suplu cu o piatră, ci vede că colecistul nostru este inflamat, peretele colecistului este mare, este îngroșat – este semnul clar al unei suferințe a colecistului, a unei inflamații a colecistului, și asta se cheamă colecistită acută. Colecistită acută are clar indicație de operație, cu toate că medicul poate să zică: „Dacă nu vrei, poți să nu te operezi, îți dau niște antialgice, medicamente de durere, antiinflamatorii, te duci acasă.” Problema este că dacă am avut o colecistită acută, ea se va repeta, și există chiar și posibilitatea să se repete, nu știu, de Crăciun, când va fi de gardă medicul rezident, care a făcut până acum 5 colecistectomii, și poate nu vrem să ajungem să ne opereze acel medic rezident (am fost și eu acolo, de asta zic, adică și eu am fost medic rezident și eu am făcut prima mea colecistectomie și tot a fost bine, nu zic că nu va opera bine, dar poate că merită să ne gândim la acest lucru). Sau poate că mergem în vacanță în India și ne apucă acolo colecistită acută, sau chiar ne migrează o piatră în coledoc și facem o colangită sau facem o pancreatită. Nu vrem să fim operați într-o altă țară, unde nu putem să controlăm cine ne operează, în ce condiții, unde, cum. Deci dacă avem colecistită acută, medicul ne va recomanda să ne operăm, și asta vă recomand și eu. Colecistită acută, după ghiduri, este indicație clară pentru intervenție chirurgicală. Dacă avem colangită (dacă piatra a plecat pe coledoc), lucrurile nici nu se discută. Spre exemplu, aici putem să vedem un caz clar în care piatra de la colecist a migrat prin acest canal cistic care, slavă Domnului, este micuț și de regulă nu lasă pietrele să migreze. Dar piatra asta s-a străduit și a migrat la nivelul coledocului. Acum, ea rămâne la nivelul coledocului și nu poate să meargă mai jos. Asta face ca sucurile biliare să se acumuleze la nivelul ficatului. Da, în aceste căi biliare, ele se vor dilata pe ecografie, vom vedea o dilatare a căilor biliare, pacientul va face icter și poate să facă o colangită (adică acest coledoc se va inflama, va duce la febră, durere acută în partea asta a corpului), și asta este o indicație clară de intervenție, fie chirurgicală, fie tentativa cu un ERCP. Cum ziceam, ERCP va urca aici pe coledoc și va încerca să scoată această piatră. Ne punem viața concret atunci în pericol dacă alegem să nu ne operăm, și nu cred că putem rezista cu o piatră în coledoc mai mult de câteva zile sau câteva săptămâni. Pancreatita biliară acută, din nou, este indicație de operație, cu toate că operația se poate face fie clasic, fie laparoscopic, fie începând cu un ERCP, fie doar cu ERCP. Și aici vreau să arăt un exemplu clar al pancreatitei când aceste pietre au migrat din colecist pe canalul cistic, au ajuns în coledoc, și după ce au ajuns în coledoc, practic ajung la acest nivel, la nivelul sfincterului Oddi, și blochează complet și coledocul și acest canal care se cheamă Wirsung (care este canalul principal prin care se secretă sucurile pancreatice), și practic duc la această pancreatită. Durerea este aici în capul pieptului, este o durere în bară (așa se descrie), și este una dintre cele mai mari dureri pe care le poate simți un om. Se spune că nu există o durere mai mare decât asta. Pacientul efectiv stă în pat și se zvârcolește, își caută poziția de pe o parte pe alta și nu o găsește, pentru că nu există poziția antalgică. Durerea persistă acolo până când nu intervenim și nu facem ceva. Și cancerul vezicii biliare, din nou, este indicație clară de operație. Ok, și acum ajungem la acele indicații relative.

Indicația relativă este o litiază biliară simptomatică (adică nu avem colecistită acută, dar din când în când ne doare colecistul, vedem acele pietre). Din nou, vorbim cu medicul. Medicul poate să zică: „Uite, ai 60 de ani, ai boală cardiacă, iei anticoagulante, ai obezitate, intervenția este destul de grea. Hai să punem în balanță riscul acestei intervenții cu beneficiul. Beneficiul poate fi acela că evităm toate acele complicații, evităm să facem o colecistită acută în vacanță.” Și atunci medicul, prin discuția cu noi, poate să ne întrebe unde stăm, pe unde umblăm, dacă mergem prin vacanțe, cam ce mâncăm, cât de des se întâmplă să ne doară, și împreună cu el, ținând cont de aceste lucruri, putem decide amândoi dacă ne operăm acum sau dacă nu ne operăm niciodată, sau poate că putem să așteptăm 3 luni (pentru că ne putem lua concediul medical sau terminăm un proiect și în 3 luni vrem să ne facem operația și ne programăm la operație). O altă indicație este policolelitiaza (adică o litiază biliară cu mai multe pietre). Nu avem o singură piatră, avem mai multe pietre. Ele se pot fragmenta, ele se pot sparge și ele pot să migreze în coledoc, în pancreas (rar, dar se poate întâmpla). Și din nou, noi împreună cu medicul punem în balanță riscurile operației și riscurile neoperației, și atunci luăm împreună decizia dacă scoatem acel colecist sau nu. Acum, colecistita cronică (adică ne doare din când în când și peretele colecistului s-a inflamat, dar nu este o colecistită acută) – din nou este o indicație relativă. Discuția cu medicul ne poate îndruma spre a opera sau spre a nu opera. Disfuncția biliară (adică orice anomalie în funcționarea vezicii biliare care provoacă simptome digestive). Deci putem să avem inclusiv cazuri în care nu avem litiază biliară, dar colecistul este leneș, el se mai inflamează, el doare. Avem greață, avem diaree, aceste simptome care persistă. Și există cazuri în care se poate recomanda colecistectomia (scoaterea colecistului) fără să avem pietre acolo. Și mai există o afecțiune care se cheamă vezică de porțelan. Este o afecțiune în care peretele vezicii biliare se calcifică complet, ceea ce poate crește riscul de cancer al vezicii biliare și poate să ducă la simptomatologia descrisă anterior (dureri, grețuri, vărsături, probleme digestive). Toate astea sunt indicații relative, și din nou este bine să vorbim cu medicul nostru, să nu punem în balanță doar frica noastră de a ne opera, ci să punem în balanță și riscurile la care ne expunem. Și în funcție de vârsta noastră, de comoditățile noastre, de ce alte patologii avem, decizia este bine să fie luată împreună cu medicul nostru. Dacă nu suntem convinși, este bine să mergem la un alt medic, să vorbim cu el, și întrebarea să fie: „Domnule doctor, merită să scot acest colecist sau nu merită să scot acel colecist?” Acum, ținând cont de faptul că un chirurg asta face (operează colecist) și este posibil să fie subiectiv fără să-și dea seama să zică „da, am scos 1000 de astfel de coleciști, deci eu cred că trebuie să-l scoatem”, poate este bine să vorbim și cu un gastroenterolog, poate cel care ne-a pus diagnosticul. Poate că împreună cu acel gastroenterolog care a diagnosticat alte mii de litiaze biliare putem să vorbim cu el și să îl întrebăm pe el: „Uite, astea sunt simptomele mele, ăsta e tabloul, așa arată colecistul, credeți că merită să-l scot? Să mai aștept, să nu mai aștept?” Și în final, decizia în astfel de situații ne aparține, dar poate că văzând toate aceste informații ne va fi mai ușor să luăm această decizie. Acum, hai să vorbim despre operație, și vreau să vă arăt cum se întâmplă o colecistectomie. Practic există două tipuri de operat cu colecist, și aici vom pune pe ecran prima poză în care veți vedea. În stânga este o operație laparoscopică (în care pacientul adoarme – în ambele cazuri pacientul este anesteziat), doar că în cazul de față nu se face o incizie pe abdomen, ci se fac patru mici incizii. Și acum vreau să ne mutăm pe poza de jos și să vă arăt exact cum arată aceste incizii. Prima incizie se face la buric, și pe aici intră camera, camera care filmează și arată pe ecran unui chirurg (sau chirurgului, chirurgilor care operează) ce se vede în burtă. Avem o pensă în stânga, o pensă în dreapta și o pensă deasupra. Toate aceste pense vor ține de colecist și vor desprinde colecistul de pe ficat, după care se va ajunge la artera cistică (e o arteră care irigă acel colecist pe care se pune o clemă, care se clipează cu un clips de metal de regulă sau din plastic special), după care se ajunge la canalul cistic, și el se clipează, colecistul se scoate, se taie și se scoate afară. După aceea se pune câte un fir pe aceste incizii, și pacientul are o recuperare mult mai rapidă. Pacientul poate să plece efectiv a doua zi după operație. Există și operație deschisă. Operația deschisă e ceea ce vedem în poza de sus în partea dreaptă, în care se face o incizie sub rebordul costal, și cu niște depărtătoare spațiul se face mai mare, și chirurgul operează cu mâna, prinde cu pensa acel colecist și la fel îl desprinde, pune niște cleme și a scos colecistul. Ambele tipuri de operații au de regulă același efect scontat. Adică ca și complicații, ca și succesul operației, ca și comorbidități, în principiu ambele operații sunt bune. Deci dacă locuiți într-o zonă în care spitalul vostru nu dispune de un laparoscop și medicul vă operează deschis, nu este problemă. Totuși, în lume se optează din ce în ce mai mult pentru colecistectomii laparoscopice în țările civilizate unde au aparatură. Nici măcar doctorii nu mai știu să facă o colecistectomie deschisă pentru că în pregătirea lor n-au făcut niciodată, și în practica lor n-au făcut niciodată colecistectomie deschisă, pentru că gold standard-ul a devenit operația laparoscopică. De ce? Pentru că recuperarea este mult mai rapidă. După o colecistectomie deschisă trebuie să stai în spital multe zile, ai dureri la nivelul plăgii, plaga aceea trebuie să se vindece. În schimb, la o colecistectomie laparoscopică peretele rămâne intact, ai doar niște găurele care sunt cusute, care se vindecă mult mai rapid. Vreau să vă arăt aici cum arată. Ăsta este practic un ficat cu un colecist care doare. Primul lucru care se face este inserția acestor trocare. În partea dreaptă vedeți o cameră care luminează și prin care vedem ce se întâmplă. În partea stângă o pensă este ținută de ajutorul chirurgului care ia colecistul și îl trage în sus astfel încât să îl vedem. Chirurgul va opera cu celelalte două pense. Cu pensa din partea stângă va trage de fundul colecistului, și cu pensa din partea dreaptă va clampa și va diseca cele două structuri anatomice: artera cistică și canalul cistic. Doar asta după ce va da colecistul jos de pe ficat. Colecistul de regulă este lipit pe ficat, și un pas pe care nu-l vedem aici este faptul că acest colecist este decolat cu un electrocauter de pe ficat. În final, colecistul este pus (dacă spitalul dispune de fonduri) într-un endobag (este o punguță de asta destul de scumpă, cred că e vreo 200-300 de euro o punguță de genul ăsta). Dacă spitalul nu are endobag, lucrurile se fac altfel (cum se fac în foarte multe spitale din România și nu este greșit). Se face și afară, și anume se ia o mănușă chirurgicală care este sterilă, mănușii se taie degetele, și practic rămâne partea asta a mănușii. Bagi acea mănușă chirurgicală din latex în abdomen, și mănușa aceea devine ca un săculeț. Bagi colecistul în săculeț, prinzi de mănușă și o scoți după aceea la piele cu mult chin, pentru că trebuie să tragi de colecist, trebuie să lărgești gaura uneori, dar în final colecistul iese afară, se face ultima verificare, se lasă ficatul jos, și pacientul este trezit, dus la salon, și a doua zi de regulă poate să plece acasă. Ăsta e un colecist pe care îl făceam la spitalul municipal Curtea de Argeș. Vedeți care este poziția chirurgului? Chirurgul stă deasupra pacientului cu aceste pense și se uită în monitor unde practic vede ce se întâmplă în abdomen. În prima poză este doamna doctor Ionescu care mă ajuta, care era colega mea de vârsta mea din spital, și aici este doctor Dăneț care din nou mă asistă la această intervenție. Bun, deci asta este diferența între colecistectomia deschisă (unde ai tăietură – e corect și așa) și colecistectomia laparoscopică (atenție, mulți oameni folosesc greșit acest termen și spun paroscopic – nu se operează paroscopic, se operează laparoscopic, și laparoscopic nu este laparoscopic, este laparoscopic). „Scopic” înseamnă că te uiți printr-un scop, adică bagi o cameră care se uită printr-o gaură în abdomen – asta e scopic. Și „laparo” este de la peritoneu (există toracoscopic – înseamnă că intri cu camera în torace, laparoscopic vine de la peritoneu și se referă la cavitatea abdominală – laparoscopic). Din nou, termenul corect este laparoscopic, nu este paroscopic. Deci există colecistectomie clasică sau deschisă (atunci când te operează printr-o incizie mare) sau colecistectomie laparoscopică (când te operează cu acel aparat cu cameră). Nu mai folosiți termenul de operație cu laser. Dacă mergeți la doctorul vostru și spuneți „domnule doctor, credeți că merită să-mi faceți o colecistectomie laparoscopică?”, el vă va aprecia mai mult decât dacă îl întrebați dacă vă operează cu laserul. Apoi, după colecist, după această colecistectomie urmează externarea, și medicul vă va da un regim alimentar, niște indicații foarte clare cu cum va trebui să vă reintroduceți mesele. Ideea este simplă: va trebui să reintroduceți mesele treptat, de la mese foarte ușoare (adică vă va lăsa să mâncați un pic de supă, apă, ceai, după aia un pic de brânzică, în a doua zi poate un pic de ou, în a treia zi poate un pic de combinat între cele două, după aia un pic de carne fiartă). Ideea este să reintroduceți alimentele treptat ca să lăsați corpul și digestia să se acomodeze la noua sa arhitectură, pentru că acum ficatul nu va mai face atât de multă bilă și suc biliar care se va acumula în colecist, pentru că nu mai are colecist. Acum ficatul va începe secreția de sucuri biliare atunci când veți începe să mâncați. Asta înseamnă că dacă veți începe să mâncați deodată multe grăsimi (sau în general, în viitor veți mânca deodată multe grăsimi), este posibil să aveți câte o indigestie, pentru că ficatul nu va face față să facă atât de mult suc biliar. Asta înseamnă că mesele voastre, cum ziceam, trebuie reintroduse treptat, de la mese micuțe până la mese mai mari, și trebuie să mâncați grăsimi echilibrat. Adică este bine să mâncați grăsimi ca ficatul vostru să facă sucuri biliare, dar nu este bine să mâncați deodată 5 mici cu cartofi prăjiți și cu pâine cu unt, toate deodată, pentru că ficatul nu va face față la atât de multe grăsimi.

Postcolecistectomie, mulți pacienți au diaree. Este una dintre cele mai comune complicații, și asta se datorează fluxului continuu de bilă în intestin. Ficatul secretă continuu bilă, care ajunge în intestin, și asta poate duce la diaree. Puteți avea indigestie și flatulențe, care tot sunt cauzate de acest dezechilibru digestiv care se reglează în timp, și puteți avea inclusiv dureri abdominale. Recomandările, cum ziceam, în primul rând este bine să aveți grijă la dieta voastră și să respectați indicațiile medicului, să vorbiți cu el dacă lucrurile nu sunt ok. Dacă aveți diaree este bine să vă hidratați mai mult ca să compensați pierderea pe care o aveți prin acea diaree, este bine să reintroduceți treptat fibrele în dietă – asta vă poate ajuta la gestionarea diareei. Medicul vă poate recomanda chiar medicație în cazul în care diareea persistă. Vreau să zic că inclusiv eu am avut pacienți operați care mai aveau simptome digestive inclusiv la 5-6 luni. Deci inclusiv asta trebuie luat în calcul ca și risc care să cântărească în decizia voastră de a scoate sau de a nu scoate colecistul. Dacă colecistul vostru are o singură pietricică care nu este suficient de mică ca să plece, nu suficient de mare ca să vă deranjeze, nu aveți dureri, vă simțiți complet ok, poate că ar fi mai bine să așteptați decât să scoateți direct preventiv colecistul. Dar din nou, cel mai bun lucru pe care îl puteți face este să discutați cu medicul vostru. Ceea ce spun eu acum nu este un sfat medical care să vă îndrume spre colecistectomie sau spre a aștepta, ci ceea ce vă arăt eu aici este doar logica din spatele luării unei decizii, logică care vă poate ajuta pe voi în discuția cu medicul vostru, pentru că doar voi doi sunteți responsabili și aveți toate datele la îndemână pentru a lua o decizie și pentru a face ceva. Totuși, îmi dau seama că vor exista mulți oameni care au colecist leneș sau au mâl sau au slagi și se întreabă ce pot să facă pentru ameliorarea acelor simptome. În principiu, reversarea factorilor de risc este ceea ce vă poate ajuta. Vorbim în primul rând despre sedentarism. Dacă aveți bila leneșă care vă înțeapă din când în când și nu aveți o indicație clară pentru a scoate acea bilă leneșă, puteți să evitați sedentarismul, să vă plimbați, în special după ce ați mâncat o masă copioasă. După cum am descris mai devreme, colecistul leneș (bila leneșă) este un colecist mărit în volum care nu se poate contracta cum trebuie. Astfel, dacă după masă vă duceți și vă plimbați o jumătate de oră, prin aceste mișcări prin plimbare veți ajuta la contracția acelui colecist și la eliberarea sucurilor biliare de care aveți nevoie pentru digestie. În al doilea rând, evitați fasting-ul sau pauzele lungi între mese, pentru că așa cum am descris colecistul va concentra sucurile biliare. Cu cât veți sta mai mult fără să mâncați, cu atât acele sucuri biliare se vor concentra mai mult, și dacă deja aveți slagi sau mâl în acel colecist, asta vă va predispune la a închega și mai mult acele slagi. Deci, evitați pauzele lungi, evitați mesele cu foarte multă grăsime. În schimb, introduceți grăsimi puține și sănătoase la fiecare masă. Spre exemplu dimineața, dacă beți cafea cu lapte, puteți să vă puneți o linguriță de ulei de măsline în lapte. Știu că sună dubios, dar dacă aveți un aparat din acela Barista care vă face laptele la abur și îl transformă în cremă, dacă puneți în acel lapte o linguriță de ulei de măsline, el se va dispersa în tot laptele acela. Nu veți mai simți gust de ulei de măsline, dar cafeaua aia va avea un super gust. Credeți-mă! Fac asta de ceva timp. În al doilea rând, dacă mâncați o salată, puneți un pic de ulei de măsline, dacă mâncați o supă, puneți un pic de ulei, astfel încât la fiecare masă să aveți puține grăsimi (nu multe, dar nici deloc) – deci să aveți o cantitate echilibrată de grăsimi ca să accelerați acele secreții biliare, ca să dați voie colecistului să elimine puțin câte puțin ceea ce acumulează în el. Apoi, încercați să evitați excesul de zahăr, pentru că el poate duce la formarea acelei slagi. Reintroduceți fibrele în alimentație – ele vă ajută în digestie și în prevenirea acelor balonări. Încercați să slăbiți în greutate, dar nu deodată, nu foarte repede, ci puțin câte puțin (maxim jumătate de kg sau 1 kg pe săptămână). Și puteți să reintroduceți în alimentația voastră cafeaua (care ajută în cazul colecistului leneș) sau alcoolul (dar cu moderație – maxim una-două pahare de vin pe săptămână este ceea ce este recomandat și poate ajuta în cazul unei bile leneșe sau unei dischinezi biliare). Și nu în ultimul rând (cu asta ar trebui să începeți de fapt), duceți-vă la medicul vostru de familie sau la medicul gastroenterolog care vă poate recomanda anumite medicamente sau suplimente denumite și colecistokinetice, care grăbesc secreția acelor sucuri biliare, care le fac mai diluate, care ajută colecistul să se contracte și care pot ajuta în prevenirea acestor simptome despre care vorbim. În schimb, curele minune (chiar dacă există descrise pe internet) nu ajută. Nu avem date care ajută nici măcar anecdotic. Există tot felul de cure cu tămâie, cu ulei esențial de tămâie, cu apă cu tămâie sau cu tone de suc de mere care se recomandă a fi băute pentru a distruge pietrele de la colecist. Oameni buni, acest lucru nu există, și este bine că nu există, pentru că dacă sucul de mere ne-ar fărâmița pietrele de la colecist, acele fărâmituri ar ieși pe canalul cistic, ar ajunge în pancreas și am risca să facem pancreatite acute, ceea ce nu se întâmplă. Pentru că sucul de mere nu vă va distruge niciodată pietrele de la colecist dacă aveți deja pietre formate. Există doar două variante de a vă comporta în legătură cu ele: puteți să așteptați (da, puteți să așteptați și să fiți urmăriți împreună cu medicul vostru sau să fiți urmăriți de către medicul vostru pentru a decide dacă trebuie să vă operați sau dacă nu vă operați încă), sau puteți direct să le operați. Singurul mod de a scăpa de pietrele de la colecist este operația. Nu există nicio altă metodă care să vă scape în siguranță de acele pietre. Însă, dacă aveți colecist leneș, dacă aveți bilă leneșă, dacă aveți slagi sau mâl, practic abordarea factorilor de risc este cea mai importantă unealtă cu care puteți să vă luptați cu simptomele neplăcute pe care le aveți. Și o să le enumăr din nou: să evitați obezitatea sau să scădeți în greutate (dar nu foarte rapid), să nu mai fiți sedentari, să vă plimbați (în special după mese – este sănătos să vă plimbați după masă și pentru inima voastră și pentru corpul vostru și pentru sănătatea voastră mentală, dar și pentru un colecist leneș, pentru că asta va ajuta colecistul să secrete ce are de secretat), evitați zaharurile, excesul de zaharuri, evitați mesele bogate în grăsimi (adică pline de grăsimi) și împărțiți acele grăsimi pe fiecare masă pe parcursul zilei, evitați fasting-ul intermitent sau pauzele lungi. Este bine să mâncați mai des, să mâncați cele patru sau cinci mese pe zi în care să aveți câte un pic de grăsime, și evitați, vă rog, curele minune, pentru că ele nu există! Ăsta a fost materialul despre colecist. Sper că după acest material știți ce este un colecist, ce este o colecistectomie, ce este aia bilă, ce este aia fiere, ce este bășica fierii, când se scoate colecistul, când nu se scoate, de ce apar calculii acolo și așa mai departe.