Dr. Mihail: Omule, te salut! Doctor Mihail aici. Un nou episod „Boabe de cunoaștere”, un episod mare pentru că vorbim despre obezitate. Din ce în ce mai mulți oameni în jurul nostru spun: „Nu înțeleg ce se întâmplă cu mine, ce se întâmplă cu corpul meu. Parcă în ultima vreme am fost mai stresat și am început să iau în greutate. M-am îngrășat, trebuie să fac ceva. Mănânc foarte mult”.
Considerăm în continuare, în mod greșit, obezitatea ca pe o lipsă de voință. Și vreau să-ți recunosc că și eu mă surprind având această reacție. Știind toată știința din spate, mă surprind atunci când văd un om care are această boală cronică și suferă de obezitate, să mă gândesc: „Măi, dar de ce nu s-ar opri din mâncat?”.
Organizația Mondială a Sănătății, chiar și Comisia Europeană în 2021, recunosc obezitatea ca fiind o boală cronică care trebuie tratată exact ca o boală cronică. Dar noi întârziem să o tratăm în acest fel. Așa că trebuie din nou să deslușim informații despre obezitate și, odată ce înțelegem mecanismele din spate, o să reușim să-i privim pe cei peste 20% dintre români care suferă de obezitate ca pe niște pacienți care au o boală cronică pentru care au nevoie de ajutor.
Iar discuția de astăzi o să fie – și sunt onorat să o am alături de mine – cu doamna profesor Cătălina Poiană. Este profesor universitar, medic primar endocrinolog și este șeful disciplinei de Endocrinologie la Institutul Național de Endocrinologie „C.I. Parhon”, parte din Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”. Și înainte de a o saluta pe doamna profesor, vreau să menționez că acest podcast este susținut de compania Novo Nordisk, căreia îi mulțumesc. Această discuție, atenție, are scop educativ. Dacă ai nevoie de tratament, este esențial să te vadă un medic specialist care să te îndrume. Așa că haideți să începem. Doamna profesor, bine ați venit la „Boabe de Cunoaștere”! Mă bucur să vă am și aici, pentru că la „Medicul” ați fost deja.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Mulțumesc pentru invitație și mă bucur să fiu aici și să discutăm despre un subiect atât de fierbinte.
Dr. Mihail: Corect. Vorbim despre obezitate și ajungem să vorbim din nou despre hormoni. La „Medicul”, când ați fost într-o discuție despre hormoni, aveam o mașină foarte mare unde aveam tot felul de analogii despre ce parte a mașinii reprezintă fiecare hormon. Acuma vorbim despre obezitate și sunt curios: dumneavoastră ce le spuneți oamenilor când ei au impresia – fie în legătură cu ei, fie rudele care vin cu ei – că ei sunt de vină pentru obezitate? Că mănâncă prea mult, că nu se pot abține și asta îi duce la obezitate?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da, cred că de aici trebuie începută discuția. Ceea ce trebuie schimbat atât în mentalitatea noastră, a medicilor, cât și în mentalitatea pacienților sau persoanelor cu obezitate, este că obezitatea este o boală. Este o boală cronică și aș mai adăuga încă două lucruri: o boală cronică progresivă și recidivantă.
Acest lucru însemnând că, dacă nu o tratăm și dacă nu o evaluăm cum trebuie, ea se poate agrava și poate atrage după ea foarte multe complicații. La ora actuală sunt descrise peste 200 de complicații pe care obezitatea neevaluată, netratată și nemanagementuită le poate aduce după sine.
Și poate cel mai important aspect este că paradigma trebuie modificată în sensul că pacientul cu obezitate nu trebuie stigmatizat. Pacientul cu obezitate nu trebuie învinovățit pentru ce i se întâmplă. Nu poți să rezumi problema obezității și discuția ta cu pacientul la a spune „mănâncă mai puțin și mișcă-te mai mult”. Este o abordare total greșită. Este ca și cum i-ai spune unui pacient cu depresie: „Înveselește-te!”.
Sunt o serie întreagă de factori biologici și aici ne întoarcem la ce spuneați mai înainte – hormonii – pentru că hormonii intervin într-un element foarte important, și anume în reglarea echilibrului energetic al organismului. De fapt, obezitatea este o boală în care apare un mare dezechilibru între ceea ce se numește aport energetic și consum energetic. Ori această reglare se face la nivelul sistemului nervos central și în această reglare intervin foarte mult hormonii.
Comportamentul alimentar este de asemenea reglat la nivelul creierului și sunt mai multe componente care intervin. Este o componentă pe care noi o numim homeostatică – este cea care se închide într-o parte a creierului care se cheamă hipotalamus și unde o serie de hormoni dau senzația de sațietate, iar alți hormoni produc foamea.
Spre exemplu, sunt hormoni de tipul incretinelor care ne dau sațietate, sunt hormoni de tipul ghrelinei care ne cresc foamea, iar echilibrul dintre acești hormoni se închide la nivel hipotalamic.
Dr. Mihail: Și apare un dezechilibru al acestor hormoni la persoanele care suferă de obezitate. Dar revenind la diagnostic: cum pui diagnosticul de obezitate? E vorba doar de cântar, e vorba de slăbit, îngrășat fără control? Cum departajezi? De exemplu, cred că vă dau un exemplu simplu. Eu sunt mâncăcios. Adică pot să recunosc că mă controlez și cunosc oameni care n-au absolut nicio problemă cu mâncarea, care mănâncă, se satură, nu se gândesc la mâncare. Eu, de exemplu, încerc să mă țin sub control și reușesc, nu mă gândesc constant la mâncare, cum se întâmplă în cazul persoanelor care suferă de obezitate. Și o să vorbim despre acest „food noise”. Există acest termen de food noise când efectiv tot timpul te gândești doar la mâncare. Dar sunt foarte pofticios și încerc să nu mănânc cât aș vrea. Dacă aș mânca cât aș vrea, aș începe să iau în greutate. Care-i diferența între o persoană ca mine și o persoană care ajunge în final la obezitate orice ar face? Și cum se pune concret diagnosticul?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Simplist, dacă vrei să pui un diagnostic de suprapondere sau de obezitate, calculezi ceea ce se cheamă Indice de Masă Corporală (IMC) și vezi dacă te încadrezi în limita normalului, dacă te încadrezi în limita de a fi supraponderal sau, dacă indicele de masă corporală este peste 30 kg/m², atunci vorbim deja de obezitate.
Dar obezitatea nu înseamnă simpla greutate corporală crescută. Pentru că tu poți să ai o greutate corporală la limita superioară, dar să fie deja complicații ale acestui exces ponderal, sau poți să ai kilograme chiar în plus, dar aceste complicații să nu existe. Ceea ce înseamnă că obezitatea nu poate fi redusă strict la un număr de kilograme. Depinde unde este, practic.
Obezitatea este o boală a excesului de țesut adipos. Și acest exces de țesut adipos poate să aibă efecte mecanice, dar poate să aibă și efecte funcționale. Când excesul de țesut adipos, în special cel visceral – pentru că depinde foarte mult unde este așezată această grăsime – atinge un nivel critic, apar probleme. Zona cea mai „mută” este zona viscerală, zona abdominală, deci când ne crește circumferința taliei.
Dacă acumularea acolo a unui exces de țesut adipos atinge un nivel critic, excesul poate să meargă în alte organe și acolo să aibă un efect lipotoxic, adică să determine afectarea funcționalității acelor organe. Și asta se poate întâmpla ficatului, la nivelul pancreasului, la nivelul inimii, la nivelul vaselor, și deja de aici încep să curgă complicațiile.
Deci evaluarea pacientului cu suprapondere sau cu obezitate nu trebuie să se rezume doar la excesul de kilograme sau la calcularea indicelui de masă corporală. Obezitatea trebuie privită dincolo de acest indice, care la ora actuală este o unealtă care doar ne ajută să încadrăm pe categorii pacienții. Din acest considerent, îndemnul de a trimite un pacient la o evaluare medicală înainte de a începe un tratament este un element foarte important. Pentru că doar specialistul poate să evalueze dacă este un simplu exces de țesut adipos sau dacă acest exces are deja consecințe, în funcție de organele care sunt afectate.
Pacientul trebuie văzut în ceea ce se numește echipă multidisciplinară. Fiecare trebuie să-și vadă de bucățica lui, dar în același timp pacientul nu poți să-l faci felii. Pacientul trebuie văzut ca un întreg. În momentul în care pacientul se adresează medicului de familie, specialistului endocrinolog sau diabetolog pentru problema obezității, acesta face o evaluare a posibilelor complicații și atunci orientează investigațiile pe toată această linie.
Dr. Mihail: Crezi că avem nevoie de o specialitate nouă care să se ocupe de obezitate? Un obezitolog sau un specialist în obezitate?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Este greu. Cred că cel mai bine este să identificăm acei medici de diverse specialități care sunt dispuși să se ocupe de problema obezității. Așa aș spune mai degrabă problema. Da, ați sesizat un lucru bun. Obezitatea este o „boală orfană”. Ea nu are o specialitate care să-i fie dedicată ei și din cauza asta, poate chiar și în programele de învățământ, nu se discută atât de mult despre obezitate pentru că ea cade între specialități.
Dr. Mihail: Sau cum e povestea aia: copilul cu multe moașe rămâne cu buricul netăiat. Cam așa e, pentru că te duci la diabetolog și îți tratează un pic de diabet, îți dă un tratament. Te duci la gastroenterolog, te rezolvă poate cu tranzitul intestinal, dar obezitatea rămâne acolo.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Îți dau un exemplu: eu sunt endocrinolog. La mine vine o persoană care are sindrom de ovar polichistic, care poate fi și o complicație a obezității. Dacă ea vine la mine pentru că are tulburări de ciclu menstrual sau pentru că are infertilitate (nu poate să rămână însărcinată), și eu văd că este și cu obezitate și încep să discut de problema obezității, trebuie să explic de ce. Pentru că altfel, întrebarea următoare este: „Eu am venit la dumneavoastră pentru asta și dumneavoastră mă întrebați despre kilogramele mele în plus?”.
Dr. Mihail: Deci e foarte importantă… Apare rezistența asta la pacienți când vin pentru o altă problemă cauzată de obezitate și le aduceți la cunoștință că au obezitate.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Asta dacă nu reușești să stabilești acel culoar de comunicare cu pacientul. Dacă reușești să deschizi acel culoar de comunicare, să-i poți explica faptul că obezitatea sau kilogramele în plus pe care le are… De multe ori cuvântul „obezitate” este stresant pentru pacient și îl poate percepe ca pe o vină pe care i-o aduci. Spunându-i și neexplicându-i suficient, poate să perceapă că tu îl învinuiești pe el că din cauza excesului ponderal are problema de sănătate pentru care ți s-a adresat.
Cel mai important lucru este să reușești să-ți nuanțezi dialogul cu pacientul în așa fel încât să înțeleagă faptul că ești partenerul lui în acest drum lung pe care îl ai de parcurs cu un pacient cu obezitate. Că nu este singur pe acest parcurs, că ești acolo să-i răspunzi la întrebări, că ești acolo să-l faci să înțeleagă că are multe alternative în a-și controla obezitatea, dar că acest lucru se poate face doar în echipă. Și că dincolo de stilul de viață… pentru că stilul de viață nu rezolvă toate problemele. Stilul de viață rezolvă problemele la o persoană normoponderală. La tine, spre exemplu, tu dacă îți impui să te oprești din mâncat, poți s-o faci pentru că ești normoponderal și pentru că la tine mecanismele hormonale transmit niște mesaje corecte către creier în permanență.
Dr. Mihail: Adică există o zonă în care poți totuși lucra cu voința, în zona în care ești normal. Atunci e normal să ai din când în când pofte și să te duci și să lucrezi cu voința ta pentru a te menține acolo. Dar când îți dai seama că ai pierdut lupta? Adică când ar trebui un pacient să-și dea seama că „domnule, nu mai e vorba de voință și sport”?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Încă ceva. Vezi, eu am folosit termenul de „stil de viață” și tu ai vorbit despre mâncare și sport. Ei, stilul de viață înseamnă mult mai mult. Stil de viață înseamnă evitarea stresului, care este unul din factorii importanți externi care pot să interfere cu mecanismele care reglează atât echilibrul energetic cât și comportamentul alimentar.
Ritmul veghe-somn este esențial. Sunt foarte multe probleme la pacienții care lucrează în ture, care nu-și respectă acest ritm veghe-somn. Din nou ne întoarcem la hormoni – și nu pentru că sunt eu endocrinolog. Dar sunt situații în care, spre exemplu, durata somnului se reduce dramatic. Și dacă constant ajungi să dormi sub patru ore pe noapte, se produce acest dezechilibru tocmai la nivel hipotalamic despre care vorbeam anterior: între hormonii care îți dau foame și hormonii care îți dau senzația de sațietate (de sătul), în favoarea celor care îți dau foame. Și se modifică și componentele metabolismului energetic, și atunci crești mult mai ușor în greutate.
Dr. Mihail: Eu pot să confirm asta și cred că foarte mulți oameni o pot confirma. Dacă am dormit prost, am lucrat toată ziua, m-am stresat… dar nu mai sunt stresat, adică vin acasă, e relaxarea aia care îmi dă o foame de lup. Dar nu îmi vine să mănânc o oaie, cum i-ar veni unui lup. Îmi vine să mănânc toată ciocolata pe care o am. Adică pot să mănânc două ciocolate din acelea împachetate. Dacă am un tort în frigider, îl termin, să știți. Și am o stare de vină. Dar cum explicăm, adică ce se întâmplă concret la nivel hormonal? Ce hormoni se secretă și îmi dau această poftă de nestăvilit de dulciuri?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Să spunem așa: comportamentul alimentar se reglează la nivelul creierului în trei zone diferite. Partea de homeostazie, de reglare, adică acel echilibru între foame și sațietate se face la nivelul hipotalamusului. Spuneam că sunt hormoni care îți dau senzația de sătul – cum sunt incretinele, cum e amilina – și alți hormoni cum e ghrelina care îți dau foame. Această zonă a componentei de homeostazie se poate controla de cele mai multe ori prin farmacoterapie.
O altă componentă însă a comportamentului alimentar este componenta hedonică, adică plăcerea cu care mănânci sau dorința de a mânca anumite alimente. Această plăcere de a mânca, de a savura alimentele, mai ales cele interzise, se cheamă componentă hedonică și ea se reglează în altă zonă a creierului care se cheamă sistem mezolimbic. Acolo sunt alți hormoni care sunt implicați. Spre exemplu, dopamina este un hormon care este implicat în această zonă. Aici, de foarte multe ori, poți să intervii prin consiliere psihologică pentru a putea controla unele lucruri.
Și mai este încă o componentă a comportamentului alimentar: cea executivă, cea de a mânca.
Dr. Mihail: Nu, pe aia n-o pot controla. Adică tocmai, pare atât de simplu: „domnule, nu lua ciocolata aia”, dar efectiv o să ajung să plec de acasă să o iau.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Această a treia componentă a reglării comportamentului alimentar se face în altă zonă a creierului, la nivelul lobului prefrontal.
Deci lucrurile sunt complicate și ele se întrepătrund, nu putem să facem niște delimitări clare. Pot să intervină însă mult mai mulți factori. Pot să intervină factorii biologici (hormonii despre care am tot vorbit), pot să intervină factorii de mediu. Și aici, când vorbesc de factori de mediu, nu mă refer doar la stres sau la stil de viață, mă refer și la disruptorii endocrini. Acele microparticule. Și am să vă dau un exemplu concret. Folosim toți PET-uri, sticle de plastic. Cele mai multe dintre ele sunt de unică folosință.
Dr. Mihail: Da. Dar dacă într-o sticluță… Tu o ai una de sticlă sau de plastic? De plastic. M-ați făcut de râs.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Dacă tu, după ce ai terminat-o – ea fiind de unică folosință – nu o arunci la gunoi și pui în ea cafea fierbinte și o bei, se eliberează un disruptor, o chimicală, un bisfenol care acumulat face foarte mult rău. Acești disruptori endocrini care intervin în noi pot să aibă pe termen lung foarte multe repercusiuni în domeniul infertilității, în domeniul obezității, în domeniul riscului de apariție de cancer.
Dr. Mihail: Știți, culmea este că acești disruptori, chiar dacă te ferești de plasticul din sticlă, de plasticul din paharele de take-away de cafea – și e foarte bine să faci asta – în final ajunge foarte mult plastic în mediu și apa obișnuită pe care o bem are plastic și fructele au plastic.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Dar nu numai atât. Spre exemplu, produsele cosmetice, produsele de igienă personală, cu cât sunt mai parfumate și mai colorate, conțin mai mulți disruptori endocrini. Sau vasele pe care le folosești la bucătărie: dacă ele ajung să se zgârie și le folosești foarte mult, deja eliberează asemenea disruptori endocrini.
Dr. Mihail: Vopseaua din pereți? Credeți că acești disruptori endocrini sunt una din cauzele principale pentru epidemia de obezitate pe care o avem în lume?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Nu poți cuantifica, nu poți să dai vina pe ceva anume. Deci mediul, biologia, genetica, unele medicamente pe care le iei… sunt foarte multe elemente care contribuie. Este o etiologie multifactorială și felul în care se intrică și se combină acești factori de risc este important. Poți să ai și o predispoziție genetică și atunci unele lucruri care pe tine te afectează, pe mine pot să nu mă afecteze.
Dr. Mihail: Aici e foarte interesant. Ați povestit că în creier sunt cel puțin trei zone diferite care sunt controlate hormonal. Vorbim de zona de sațietate/foame, vorbim de zona de poftă (hedonică) și zona de control executiv. Cum funcționează zonele astea e dat de genetică. Am văzut o schemă într-o lucrare științifică, pe care o s-o și lăsăm în descriere, unde se pare că foarte multe din genele obezității de fapt se găsesc în creier. Sunt cele care controlează creierul.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da, dar trebuie să știți că mecanismele funcționează cam la modul următor: spre exemplu, mănânci și după ce mănânci, de la nivelul intestinului se secretă incretine care transmit către creier mesaje. Așa cum, spre exemplu, insulina din pancreas sau leptina din țesutul adipos transmit de asemenea informații către creier. Deci în permanență aceste semnalizări induc creierului situația în care ești și mecanismele se activează.
Și am să vă dau cel mai concret exemplu. În momentul în care eu încerc să slăbesc… Eu sunt supraponderal și îmi țin o dietă și slăbesc. Din păcate, o slăbire semnificativă de 10% din greutate reușesc să atingă un procent mic de persoane, undeva să zic unul din 10 persoane. Dar și mai grav este că undeva 50% din persoane reușesc să-și mențină o scădere în greutate semnificativă pe o perioadă de, să zic, un an de zile.
Dr. Mihail: Adică dacă dintr-o 1000 de persoane, 100 o să reușească să slăbească și din ăia 100 doar 10 vor putea menține? Adică foarte puțin.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Foarte puțin. Și am să vă spun de ce. Pentru că, din nou, organismul nostru și-a creat niște mecanisme de adaptare. Și aceste mecanisme de adaptare nu sunt rele, pentru că așa am supraviețuit ca specie, neavând tot timpul acces la alimentație. Dar în momentul în care ai scăzut în greutate, organismul percepe acest lucru ca pe un pericol.
Dr. Mihail: Da. Și atunci el încearcă să-și activeze mecanismele de a reveni la ce considera el că este echilibru. Ok. Și dacă cineva ne ascultă acum și suferă de obezitate, deja înțelege că are în biologia lui niște mecanisme foarte puternice care încearcă să-l „salveze” de la moarte. Corpul nu-și dă seama dacă e foamete, dacă e război sau dacă e dietă.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Exact. Și atunci organismul ce face? Modifică acei hormoni: pe cei care îți dau sațietate îi reduce, pe cei care îți dau foame îi crește. Și mai mult decât atât, umblă și la reglarea metabolismului energetic și scade rata metabolismului bazal, adică consumul energetic al organismului în condiții de repaus.
Cu alte cuvinte, chiar dacă mănânci mai puțin, acel „puțin” este mult mai eficient folosit în organism pentru că scade consumul energetic. Asta face ca, chiar dacă ai scăzut în greutate, să recâștigi și chiar să te duci mai sus decât erai când ai plecat. Pentru că aceste mecanisme sunt foarte eficiente. Cu biologia e greu să te lupți. Toate aceste argumente sunt în favoarea faptului că obezitatea este o boală cronică, progresivă și recidivantă.
Dr. Mihail: E o boală cronică. Asta înseamnă boala cronică. Nu prea ai cum s-o vindeci, rămâi cu ea, deci trebuie s-o ții sub control.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Ai hipertensiune arterială. Consideri că dacă ai luat un medicament antihipertensiv și ți-ai controlat tensiunea arterială, trebuie să oprești tratamentul? Nu. Ai o dislipidemie și iei un hipolipemiant, s-a corectat, dar dacă oprești tratamentul, lucrurile revin. Așa se întâmplă și în cadrul obezității.
Dr. Mihail: Sau un alt exemplu pe care l-am auzit de la profesorul Copăescu: ai Parkinson, iei tratament, nu mai ai simptome, nu oprești tratamentul. Îl continui. Ca orice boală cronică, ea necesită tratament cronic. Și acum, având acest substrat biologic pe care l-am înțeles… încerci să slăbești. Corpul dereglează acei hormoni, îți crește hormonii care te fac să-ți fie foame constant, îți scade hormonii sațietății. Așa apare ceea ce se cheamă „zgomot alimentar” sau food noise.
Aici e diferența între persoanele care au mâncat dimineața și nu se mai gândesc la mâncare decât la prânz. Ai mâncat la prânz, nu te mai gândești…
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Sau altfel: te gândești la mâncare când ți se face foame și intervine acel mecanism de homeostazie. Ți se face foame, mănânci ceva. Când este acel „zgomot alimentar”, atunci practic tu ești obsedat de problema mâncatului și indiferent ce faci, te gândești că totuși trebuie să și mănânci. Și mai ales îți e poftă de alimente nesănătoase.
Dr. Mihail: Și te duci, ai treabă în oraș, ești pe stradă, miroase a merdenele, miroase a pizza de la colț. Fiind acel zgomot alimentar și având acea foame constantă, te gândești încontinuu la mâncare. Probabil că ți-e aproape imposibil să nu te oprești la colțul străzii și să-ți cumperi din acele mâncăruri care sunt ultra-procesate.
Și de fapt cred că această discuție pe care o avem astăzi este mai mult decât binevenită, pentru că cifrele care se anunță pentru următoarea perioadă în ceea ce privește obezitatea sunt într-adevăr înfricoșătoare.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: În cel mai recent atlas de obezitate care a apărut în acest an, cifrele duc către valori care spun că înspre anul 2035, unul din patru adulți la nivel mondial va avea obezitate.
Este o dublare a numărului de persoane adulte care vor avea suprapondere sau obezitate până în anul 2035. Se preconizează și un lucru poate și mai alarmant: creșterea cu 100% a obezității la copil către anul 2035. Și să știți că aceste cifre sunt la fel de îngrijorătoare și pentru România. În anul 2025, practic, cifrele de prevalență arată că undeva la 70% din populația adultă are suprapondere sau obezitate, și obezitate curată aproape 40% din populația adultă. Și aceste cifre sunt în creștere. Deci trebuie să facem ceva astăzi, eventual ieri, nu mâine.
Dr. Mihail: Și cumva sunt cifre, dar trebuie să înțelegem că în spatele lor stau oameni care suferă. Așa că am o tonă de întrebări.
Dr. Mihail: Totuși, obezitatea de multe ori e privită ca pe o problemă estetică și de cum te simți. Ai vrea să mai scazi în greutate ca să poți să mai alergi, să te duci la plajă, să-ți stea bine rochia de acum cinci ani. De ce e mai mult decât atât? Cu ce alte probleme vine obezitatea și de ce ar trebui să ne alarmeze, inclusiv pe noi, medicii, dar și pe cei care beneficiază de sistemul medical? Pentru că, cum ați spus, dacă în 2035 unul din patru adulți de pe planetă va fi obez, asta vine cu o apăsare foarte mare, poate chiar spre un colaps al sistemului medical.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Sunt două aspecte. Pe de o parte este calitatea vieții pacienților și, bineînțeles, că ăsta este un lucru care trebuie să ne preocupe în permanență ca medici. Dar dincolo de asta, înseamnă complicații și înseamnă chiar un risc crescut de mortalitate. Iar complicațiile pe care le poate aduce obezitatea sunt foarte multe. Sunt peste 200 de complicații descrise, în diverse sfere, unele dintre ele cu risc vital.
M-aș opri în primul rând asupra riscului de complicații din sfera cardiovasculară: hipertensiune, insuficiență cardiacă, boală ischemică coronariană, boală cerebrovasculară (respectiv accident vascular cerebral), riscul de tromboze în general.
Dr. Mihail: Dar de ce vine obezitatea la pachet cu aceste boli? Adică ce legătură are faptul că ai un pic de grăsime mai multă pe tine?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Depinde unde ai acel strat adipos. Pentru că dacă tu ai atins acel nivel critic de obezitate, de țesut adipos visceral, acest țesut începe și se așează în diverse zone unde afectează funcționalitatea organelor. Exces de țesut adipos înseamnă inflamație – o inflamație cronică – și înseamnă lipotoxicitate, care vine cu alterarea funcției organelor respective.
Dr. Mihail: Lipotoxicitate, adică grăsimea în plus să devină toxică.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da, și să afecteze funcționarea organului respectiv. Ce organe pot fi interesate? Majoritatea. Ficatul – și apare acel ficat gras, care acum se numește steatohepatită asociată unei disfuncții metabolice. Sună foarte de speriat, dar în limbajul popular e ficatul gras, care înseamnă rezistență la insulină. Pentru că odată cu obezitatea crește și insulina, crește și leptina și apare rezistența la insulină.
În momentul în care apare acest lucru, e un pas până la a apărea mai departe complicații metabolice: prediabet, diabet zaharat tip 2. Lipotoxicitatea poate să apară la nivelul pancreasului, la nivelul inimii, la nivelul mușchiului, la nivelul vaselor. Este o inflamație sistemică și o interacțiune de complicații care se asociază unele cu altele.
Pot să apară dislipidemii (creșterea lipidelor nesănătoase cu rol aterogen), diabetul zaharat tip 2, dar pot să apară și complicații mecanice. Spre exemplu, leziuni osteoarticulare de tip degenerativ, cum e gonartroza. De multe ori pacientul nu vine la noi pentru că are un exces ponderal, ci din cauza gonartrozei. S-a mâncat cartilajul din articulația genunchiului și el se duce la ortoped, iar ortopedul îi spune: „Nu te pot opera până nu slăbești”.
Pot să fie complicații mecanice precum boala de reflux gastroesofagian sau sindromul de apnee în somn, care la rândul lui este un puternic factor de risc cardiovascular. De asta vă spuneam că lucrurile se intrică. Să știți că organele noastre și aparatele nu funcționează fiecare pe drumul lui. Suntem așa, precum pe o autostradă cu patru benzi și fiecare merge pe banda lui, dar în momentul în care se modifică ceva, sunt afectate și celelalte.
Am să vă dau un exemplu cu cortizolul. Iar mă întorc la hormoni. Cortizolul este un hormon de stres, care se secretă mai mult în condiții de stres, dar și, spre exemplu, când dormi puțin noaptea. Și acest hormon are efecte foarte păcătoase. El acționează pe toate metabolismele noastre. Ca să înțelegeți de ce spun eu că nu merge fiecare „mașină” pe banda ei: cortizolul, pe metabolismul proteinelor, face catabolism (distruge proteinele), iar pe metabolismul lipidelor, surprinzător, le distruge și pe ele (face lipoliză).
Dar, din păcate, ce rezultă din aceste distrugeri este folosit de organism, în condițiile excesului de cortizol, la un lucru rău: sunt sursă de substrat pentru ca să crească glicemia și chiar să facă liponeogeneză.
Dr. Mihail: Adică să facă grăsime nouă. Doar pentru că suntem stresați.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da. Și acest lucru se întâmplă pentru că tu, când ai mult cortizol, îți crește glicemia. Dar dacă îți crește glicemia, se secretă mai multă insulină.
Dr. Mihail: Și insulina face lipide (grăsime).
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da. Sunt foarte complicate mecanismele și e mult până se începe obezitatea, pentru că în momentul în care a început, aceste mecanisme intricate se potențează și merg în spirală.
Dr. Mihail: Bun. Deci, practic, tot ce se întâmplă în obezitate este ca o furtună care vine și afectează toate organele corpului.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Care se potențează. Și un numitor comun al multora din aceste lucruri, ca urmare a excesului de țesut adipos, este producerea unor factori care cresc inflamația. Și această inflamație în diverse organe este ceva rău, care afectează funcționalitatea acestor organe.
Dr. Mihail: În orice caz, până în momentul actual al discuției noastre, cred că toată lumea care a ascultat și a fost atentă a înțeles că obezitatea este o boală. Și acum mă gândesc la interacțiunea dumneavoastră cu un pacient care suferă de obezitate, care a venit pentru o altă problemă și îl anunțați de această obezitate. Mă gândesc că diagnosticul ăsta e ca o sabie cu două tăișuri. Pe de o parte, nu ține de voința pacientului, este o boală care trebuie tratată ca o boală cronică. Pe de altă parte, pacientul poate să vadă obezitatea asta ca pe un moft pe care „lasă că-l rezolv eu”. N-am chef acum, dar îl rezolv după Revelion, o să mă pun pe dieta aia și o să slăbesc.
Faptul că pacientul e rezistent la diagnostic – adică zice „Bă, nu-s bolnav, am mâncat eu mai mult, știu eu de ce, o să slăbesc eu” – îl face să rămână în stadiul acesta mult timp.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Asta dacă nu ai o discuție corectă și dacă nu reușești să explici că nu kilogramele și nu esteticul sunt cele care ne îngrijorează pe noi, ci ce aduc aceste kilograme. Ce este dincolo de kilogramele în plus, dincolo de acumularea acestui țesut adipos. Pentru că este mult mai ușor să preîntâmpini apariția unor complicații decât să tratezi un pacient cu obezitate care are deja aceste complicații.
Și cred că în momentul în care discuți și îi arăți pacientului legătura dintre lucruri – pentru că în momentul în care pacientul are obezitate și hipertensiune, sau obezitate și diabet zaharat, trebuie să-i arăți legătura dintre ele (că una dintre cele mai frecvente cauze ale diabetului zaharat tip 2 este obezitatea) – atunci îl cointeresezi să fie partener în această luptă.
Dr. Mihail: Boală cronică, termen lung. Corect. Un alt lucru important este că rata de mortalitate în unele boli cronice (boala cardiacă ischemică, cancerul, accidentul vascular cerebral, diabetul) este crescută dacă asociezi și exces în greutate. Deci, cu atât mai mult dacă ai și o altă boală cronică, e atât de important să tratezi acest factor agravant, obezitatea. Care sunt soluțiile în acest caz? Ok, am înțeles. În momentul în care ai această boală cronică, voința n-a funcționat. Cât de repede ar trebui să acționeze un pacient și care sunt soluțiile pe care medicina le aduce?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Primul pas este acela de a nu te trata după internet și de a nu te trata după ce ai auzit tu că a luat un vecin sau un prieten și că i-a mers bine.
Dr. Mihail: De ce nu? Că mulți oameni zic: „Ok, ce dacă el a făcut tratament și a funcționat, îmi fac și eu. Ce riscuri există?”.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Pentru că el poate avea, spre exemplu, o altă boală. Vă dau iarăși un exemplu cu hormoni: poți să ai un sindrom Cushing, o boală în care ai o producție crescută de cortizol din alte cauze și te-ai îngrășat. Atunci aici nu încep tratamentul cu medicamentele pentru obezitate, ci tratez întâi boala de bază. De asta fiecare pacient trebuie evaluat, mai ales atunci când sunt și alte complicații, pentru a putea face un plan terapeutic individualizat.
Și din fericire, acum, în această luptă cu obezitatea, pacientul și medicul – pentru că într-o măsură persoana cu obezitate și medicul duceau o luptă inegală până acum, neavând alte arme decât schimbarea stilului de viață – au și farmacoterapia. Există medicamente. Ce fac ele de fapt?
În primul rând, trebuie să înțelegeți că aceste medicamente se mulează pe mecanismele de boală și sunt mecanisme care imită ceea ce fac hormonii care scad sațietatea și care intervin la reglarea aceasta la nivel central a echilibrului între foame și sațietate. Sunt hormoni despre care vă spuneam mai înainte – incretine – și sunt agenți terapeutici care sunt analogi sau agoniști ai receptorilor acestor hormoni.
Dr. Mihail: Adică se fixează de receptorii acelor hormoni și acționează ca acei hormoni.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da. Și practic, în momentul în care administrăm această terapie, avem avantajul că pacienții respectivi pot să-și controleze senzația de sațietate și atunci aportul alimentar este scăzut. Și mai mult decât atât, și tendința de a consuma alimente nesănătoase scade.
Da, pot să fie și niște reacții adverse. Dacă nu controlezi… spre exemplu, unele reacții adverse țin de scăderea în greutate în general, indiferent prin ce metodă scazi (chirurgie metabolică, farmacoterapie, diete prost controlate). Poți să ai niște reacții adverse care țin pur și simplu de scăderea în greutate masivă și rapidă: căderea părului, piele uscată, depresie, astenie fizică.
Dar sunt și unele reacții adverse care țin pur și simplu de medicația despre care vorbeam, cum ar fi greața sau senzația de balonare. Acestea pot fi foarte ușor controlate dacă mergi în paralel și cu o dietă care să favorizeze alimente care nu asociază asemenea tulburări. Iar un alt lucru pe care îl face această medicație este că încetinește golirea stomacului și atunci alimentele stând mai mult acolo, practic senzația de sațietate este mai mare. Pe câtă vreme, dacă consumi mai mult decât trebuie, reacțiile adverse digestive pot fi mai importante.
Dr. Mihail: Și atunci trebuie medicul mereu să dozeze, să aibă un dozaj. Adică nu există o doză standard.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Nu, nu. Ritmul în care crești dozele poate fi monitorizat, iar pacientul, dacă știe din ce cauză apar acele reacții adverse, poate să controleze mult mai ușor acest lucru din dietă.
Dr. Mihail: Aveți pacienți pe care îi tratați cu aceste incretine?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da.
Dr. Mihail: Aveți orice fel de mărturie de la pacienți care vin și zic: „OK, am început acest tratament”. Ce s-a schimbat? Mă interesează în pofta lor. Dacă vă spun că într-adevăr nu mai au pofte sau nu mai cumpără anumite alimente?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: În general pacienții reacționează foarte diferit și de cele mai multe ori relatarea lor este că au mult mai frecvent senzația de sătul și nu-i mai tentează de multe ori să mănânce, pentru că de-abia acum își dau seama că mâncau de multe ori de poftă, fără să le fie foame.
Dr. Mihail: Acum nu mai au această senzație. Adică se duce acel „zgomot de fond”. Din cele trei mecanisme pe care le-am povestit în creier – cel de foame, cel de poftă și cel de funcție executivă – aceste incretine unde acționează mai exact?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: În primul rând în componenta homeostatică, în cea în care este acel echilibru între sațietate și foame. Practic, medicația ajută la creșterea senzației de sațietate și reducerea foamei, care antrenează scăderea în greutate.
Dar elementul cel mai important este că aceste medicamente nu reduc doar foamea și nu duc doar la scădere în greutate. În primul rând trebuie știut că nu sunt toate la fel. Beneficiile acestor medicamente pot să fie și dincolo de scăderea în greutate, și unele dintre aceste medicamente au o eficacitate dovedită pe reducerea complicațiilor, pe ameliorarea efectelor nocive ale obezității în sfera cardiovasculară, chiar reducerea mortalității de cauză cardiovasculară.
Dr. Mihail: Și am văzut că aceste beneficii sunt independente de scăderea în greutate. Adică și scăderea în greutate reduce riscurile, dar simpla prezență a substanței se duce dincolo de greutate.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da, sunt și alte mecanisme. În primul rând reducerea inflamației. Vă spuneam că această inflamație sistemică este semnificativ redusă de tratamentul farmacologic. Această reducere a inflamației are efecte benefice și pe funcționalitatea cordului și a vaselor, dar spre exemplu și pe funcționarea ficatului. Una din complicațiile importante ale obezității – steatoza hepatică, chiar fibroza – poate să fie ameliorată de aceste molecule.
Dr. Mihail: Cum vă raportați dumneavoastră personal la descoperirea acestor molecule? Pentru că din ce citesc eu în reviste mari, în Nature, în Science, oameni mari de știință compară descoperirea acestor substanțe pentru obezitate cu o minune. Mulți o compară cu invenția vaccinurilor și a altor soluții care au schimbat lumea.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: În primul rând sunt molecule mai vechi și sunt molecule mai noi, gama de medicație este variată. Și de ce am făcut această precizare? Pentru că întotdeauna ne întrebăm: oare efectele adverse nu vor exista? Atunci, dacă există experiență cu aceste molecule mai demult, pe alte zone, este evident că avem noi, ca medici, siguranța administrării pe termen lung. Pentru că principiul nostru este primum non nocere (în primul rând să nu fac rău pacientului). Faptul că am o armă cu care pot să mă lupt cu obezitatea și știu că este sigură pentru pacient pe termen lung îmi conferă mie acel echilibru și acel confort în a administra fără reticențe această medicație. Este o echilibrare de forțe.
Dr. Mihail: Corect. Și cum ar trebui să ne raportăm la tot felul de păreri pe care le auzim? Pentru că vă zic sincer: eu nu am întâlnit în nicio discuție pe care am avut-o până acum, cu orice persoană (de cele mai multe ori persoană neavizată), ca atunci când vine vorba despre tratament farmacologic pentru obezitate, persoana respectivă să n-aibă o părere. Foarte rar părerea este una pozitivă. De cele mai multe ori oamenii știu: „Hai, frate, lasă-mă cu substanțele astea, nu știi ce se întâmplă?”. Cum ne raportăm la aceste păreri? Unde căutăm păreri corecte?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: De ce te miri? Că la sănătate și la politică se pricepe toată lumea. Adică nu cred că este cineva care, întrebat sau neîntrebat, nu-și exprimă o părere.
Dr. Mihail: Da. Mai degrabă la politică mai găsesc tineri care zic „bă, eu nu mă pricep, nu mă bag”. Dar despre asta toată lumea are o părere.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Cred că e ceva firesc pentru că obezitatea fiind atât de frecventă, e firesc ca lumea să fie preocupată. Pe de altă parte, există și o lungă experiență cu acele diete miraculoase de pe internet cu care pacienții scad în greutate și după aia bineînțeles că nu pot să rămână (nu-i ceva sustenabil), opresc dieta și cresc în greutate cu mult mai mult. De multe ori pacienții fac acest lucru ani de zile până să se adreseze medicului.
Acum, în momentul în care avem și o alternativă terapeutică farmacologică, e firesc ca lumea să fie preocupată. Însă mesajul cu care trebuie să plecăm foarte clar din această discuție este că părerea trebuie s-o cerem specialistului. N-am să spun „du-te la medicul de specialitatea X”, ci du-te la medicul în care ai încredere. Că e medicul de familie, endocrinologul, diabetologul sau cardiologul, mergi la medicul în care ai cea mai mare încredere care să-ți răspundă întrebărilor. Pentru că educația și informarea cred că sunt cele mai importante lucruri. Este mult mai greu să dărâmi un mit.
Probabil că ai discutat și tu aici despre acele deep fake-uri și acele filmulețe care apar pe internet, în care folosesc imaginea unei persoane care are un nume în medicină și căreia i se pun în gură vorbe care n-au nicio legătură cu realitatea.
Dr. Mihail: O, da, câte fake-uri avem… Am un deep fake foarte șmecher, 2 milioane de views pe YouTube. I-am dat report, YouTube ne-a zis că nu văd nicio problemă. E un deep fake rupt dintr-un podcast pe care îl am cu profesorul Irinel Popescu. Nu-ți dai seama, dacă nu ești atent, că buzele nu urmăresc chiar ce se aude. Profesorul Popescu nu e Irinel Popescu, este „un alt profesor din New York” care a descoperit nu știu ce medicament miraculos care vindecă toate bolile pentru că sunt cauzate de paraziți. De asta vă spun că e foarte greu să dărâmi aceste mituri.
Dr. Mihail: Dincolo de asta, îmi dau seama din exemplul dat că nouă, oamenilor, ne este foarte greu să recunoaștem că nu știm un lucru și să nu avem nicio părere. Adică, în momentul în care vine vorba despre tratament farmacologic pentru obezitate, să zici: „A, interesant, am auzit, dar nu știu nimic despre asta, nu mă pricep, am să mă duc să întreb medicul meu curant ce alternative sunt, ce e bine, ce-i rău”. Mi-aș dori să auzim asta cât mai des.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Exact. E posibil ca aceste păreri negative totuși să fie și distorsionate de experiențele pacienților care își autoadministrează acest tratament. Pentru că cel mai des aud așa: „A, e o păcăleală, nu funcționează tratamentul ăla. Îți faci trei luni, slăbești un pic, după aia când te lași, revii din nou la greutate”.
Asta se întâmplă pentru că, dacă tu ai fi luat acel tratament la recomandarea medicului, medicul ți-ar fi explicat că, odată cu tratamentul, tu trebuie să faci o schimbare de stil de viață. Și că, dacă la un moment dat, dintr-un motiv sau altul (pentru că ai ajuns la o greutate pe care ți-o dorești), vrei să oprești tratamentul, tu trebuie să fii foarte atent. În momentul în care începi să crești puțin în greutate sau în momentul în care nu mai reușești să-ți controlezi foamea, este semn că trebuie să reiei tratamentul.
Din aceste considerente, orice faci tu și orice începi să iei ca tratament, nu e bine s-o faci de unul singur, ci doar la recomandarea medicului. O prescripție de medicament vine la pachet cu o serie întreagă de recomandări: de tipul de dietă pe care trebuie să-l urmezi, ce alte măsuri legate de stilul tău de viață trebuie să le mai asociezi terapiei, cum îți poți controla lucrurile ca să minimizezi reacțiile adverse, ce anume trebuie să urmărești ca să te adresezi medicului dacă apare o reacție adversă. Și, de comun acord cu medicul, dacă decizi să oprești terapia, când este momentul, când trebuie s-o reiei și în ce condiții.
Deci sunt foarte multe detalii care țin de prescripția medicală, pe care cu certitudine nu le poți stabili decât împreună cu medicul tău.
Dr. Mihail: Și ca la orice medicație, complicațiile pot fi necontrolabile dacă îți faci singur tratamentul și nu te investighezi.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Și te fac să abandonezi mai ușor terapia.
Dr. Mihail: Corect. Îți scade din eficiență drastic. Dar revenind la tratament, dacă totuși te duci la medic și medicul îți prescrie această medicație și tu urmezi acest tratament cronic, care sunt complicațiile sau efectele adverse descrise în literatură și cum pot fi ele gestionate?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Principalele… vă spuneam că sunt două tipuri de reacții adverse. Unele care țin de scăderea în greutate propriu-zisă, mai ales atunci când este o scădere brutală și rapidă. Vă spuneam de oboseală, de depresie, de anxietate, de piele uscată, de căderea părului. Astea apar la orice scădere masivă și bruscă în greutate și necontrolată. Că la un moment dat poate nici nu-ți dorești un asemenea gen de scădere, ci o scădere echilibrată, controlată și bine monitorizată.
Altele țin de molecula respectivă și aici sunt în special cele din sfera digestivă: greață, balonare, senzație de încărcătură abdominală, de tensiune. Ori aceste lucruri – cum ar fi greața, cum ar fi balonarea – pot fi foarte ușor controlate din tipul de dietă pe care o urmezi. De multe ori, când persoana cu obezitate este o persoană cooperantă și care are grijă de ea, își dă seama care alimente îi produc aceste reacții adverse și, instinctiv, ele sunt reduse din programul alimentar.
Alteori, dacă aceste reacții adverse sunt importante, poți să încetinești puțin ritmul de creștere al dozei de tratament. Medicamentele se administrează injectabil o dată pe săptămână și creșterea se face după un anumit protocol. Poți să stagnezi mai mult pe o doză până când se remit aceste reacții adverse de ordin digestiv și să crești ulterior ca să ajungi la doza care este utilă pentru obținerea beneficiilor maxime.
Dr. Mihail: Adică trebuie să optimizezi beneficiile și să reduci reacțiile adverse.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Și asta se poate face foarte bine doar individualizat fiecărui pacient. Pentru că avem persoane cu obezitate care au, să zic, efecte adverse diferite, au o evoluție diferită. Pentru că sunt stiluri de viață diferite, obiceiuri alimentare diferite, preferințe alimentare diferite. Fiecare pacient vine cu încărcătura lui de boli, nu sunt doi pacienți la fel.
Dr. Mihail: Legat de asta: am stabilit că e o patologie cronică complexă, are nevoie de un tratament cronic. Care-s rezultatele reale la care se poate aștepta un pacient în urma acestui tratament?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: În primul rând, creșterea calității vieții și reducerea acelor complicații ale obezității care ar fi presupus un plus de boală sau chiar un risc de mortalitate. Pentru că noi vorbim de intervenție farmacologică în obezitate în special la pacienții care au complicații sau risc de a face aceste complicații.
Obiectivul nostru nu trebuie să fie neapărat un procent de greutate, ci un control al comorbidităților asociate pentru care de fapt am inițiat terapia. Pentru că nu kilogramele în plus te omoară, ci te omoară hipertensiunea, te omoară accidentul vascular cerebral, te omoară riscul de tromboză – deci complicațiile obezității.
Dr. Mihail: Oamenii își doresc totuși scădere în greutate. Adică asta este probabil una dintre dorințele principale.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Da, dar aici intervine rolul tău de medic de a conștientiza pacientul asupra complicațiilor și consecințelor obezității. Obezitate nu înseamnă doar kilograme în plus și un management corect al obezității nu înseamnă doar scădere în greutate, înseamnă controlul a ceea ce este dincolo de aceste kilograme.
Dr. Mihail: Ok. Deci e mai degrabă o problemă a întregii imagini. Deci un pacient nu trebuie neapărat să țintească să scadă 10% din greutate; poate să scadă și 3% din greutate, atâta timp cât sub tratament își controlează comorbiditățile, nu?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Mesajul clar este acela că nu trebuie să ne punem neapărat o țintă să slăbim 25%. Este evident că există și o proporționalitate în ceea ce privește procentul de scădere în greutate și corectarea comorbidităților. Dar ceea ce trebuie să țintim noi este îmbunătățirea stării lui de sănătate cu tot ce înseamnă acest lucru.
Dr. Mihail: Bun. Ce soluție are un pacient în România care suferă de obezitate și se uită acum la acest podcast și zice: „Ok, BMI-ul meu este de 35. M-a convins acest podcast. Da, am hipertensiune, am și un prediabet. Trebuie să caut ajutor. Ce fac?”. Ce soluție există și în ce fel vine statul în ajutorul lui?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Deocamdată, ajutorul din punct de vedere al rambursării nu există. Practic, medicamentele pe care le avem pentru obezitate în acest moment nu sunt rambursate. Evident că încărcătura pe un sistem de sănătate ar fi foarte mare și de acest lucru suntem conștienți.
Dar în același timp trebuie să avem în minte două lucruri. Pe de o parte, este mult mai eficient să preîntâmpini apariția unor complicații decât să tratezi acele complicații. Inclusiv din punct de vedere financiar pentru stat. Este mult mai bine pentru un pacient să-i controlezi o obezitate severă până să apară complicațiile. Sau să tratezi o obezitate care are deja complicații ca să poți să reduci chiar rata de mortalitate.
Dr. Mihail: Cu alte cuvinte, e mai eficient să-l tratezi acum de obezitate și să nu dezvolte complicații, decât să aștepți ca el să dezvolte complicații pentru care există tratament compensat și să cheltui mai mult pe acele complicații.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Un lucru aici mai trebuie precizat: că dacă pacientul are deja obezitate și este deja complicată, aici deja problema rambursării e de la sine înțeleasă (că ar trebui să fie).
Dr. Mihail: Ce-i spuneți unui pacient care vine la dumneavoastră și zice: „OK, doamna profesor, există această substanță care mă poate ajuta și este compensată dacă aș avea diabet. Eu încă nu am diabet, dar am obezitate și substanța nu este compensată. Trebuie să aștept să fac diabet ca să mi se compenseze tratamentul?”. Ce-i spuneți dumneavoastră pacientului? Pentru că dumneavoastră sunteți la mijloc, între stat și pacient.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Din păcate, de multe ori noi, ca medici, decontăm lipsurile din sistem, pentru că suntem interfața între sistem și pacient. Ceea ce putem spune pacientului este că suntem acolo ca să-l ajutăm, că tot ce ține de noi în ceea ce privește recomandările și managementul vor fi disponibile.
Și că, cel puțin pentru perioada imediat următoare, dacă el are neapărat nevoie de terapie farmacologică – dacă are obezitate severă, dacă are complicații, dacă există un risc major pentru viața lui – îl susțin moral pentru a-și iniția această terapie, chiar dacă este mai dificil (financiar). De ce spun acest lucru? Pentru că cel mai important lucru este viața omului. Despre orice putem să trecem cu vederea, dar nu când e vorba de viață și moarte.
Ori eu ca medic am acest crez și acest legământ: că fac tot ce-mi stă în putință pentru ca să salvez viața pacientului din fața mea. Și atunci, dacă riscul este vital, complicațiile sunt majore, sunt mult mai atentă în discuție tocmai pentru a putea face pacientul să înțeleagă necesitatea inițierii terapiei.
Dr. Mihail: Oare există state în care tratamentul obezității e deja decontat?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Sunt deja situații în care, pentru anumite segmente – adică de obezitate severă cu complicații – să fie și susținută terapia. Ce aș vrea să mai fac precizarea este că noi, la ora actuală, nu avem combinații de molecule pentru tratamentul obezității aprobate. Avem medicamente care au o singură moleculă. Mecanismul de acțiune este diferențiat între ele, dar nu avem combinații.
Combinațiile acestea sunt anunțate în studii clinice și le așteptăm pentru perioada care urmează. Cred că de fapt viitorul va fi foarte generos în ceea ce privește alternativele terapeutice pentru managementul persoanelor cu obezitate. Și cu cât vor fi mai multe alternative, poate va mai scădea și prețul.
Dr. Mihail: Nu știu dacă am auzit eu bine un zvon în Statele Unite de scăderea a prețului medicamentelor pentru obezitate…
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Și eu am auzit asta, cred că e o discuție de compensare parțială cu sistemul lor de asigurare.
Dr. Mihail: Cum credeți că o să arate viitorul în tratamentul obezității? Peste 10 ani, peste 15 ani, o să ajungem la acest deziderat în care obezitatea o să rămână așa, ceva din trecut, ceva absolut tratabil cu combinații special alese, personalizate?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Cred că viitorul, cel puțin din ce se întrevede și din ce se anunță, este foarte optimist ca și ofertă de alternative terapeutice. Cu cât vor fi mai multe alternative, cu atât individualizarea administrării va fi mai eficientă și acest lucru nu poate să fie decât un beneficiu pentru pacienți.
Sunt multe studii care sunt în derulare. Știți că procesul prin care se aprobă un medicament este lung, este nevoie de o serie întreagă de studii și de validări ale eficacității și ale monitorizării reacțiilor adverse. Și de-abia după aceasta urmează aprobarea unui medicament. Deci drumul e lung. Deocamdată sunt doar anunțuri. Acum avem molecule unice care au niște mecanisme de acțiune particularizate și cu beneficii în consecință ușor diferite pe anumite complicații ale obezității.
Dr. Mihail: Totuși, mă bucură că încheiem podcastul ăsta cu o notă optimistă, pentru că avem aceste molecule și e foarte bine că le avem. Avem un viitor apropiat în care o să apară combinații de molecule. Avem această conștientizare pe care și noi aici, la „Boabe de cunoaștere”, o împingem: a faptului că acest tratament ar trebui să fie ajutat sau decontat sub orice formă, pentru că e o boală cronică care, iată, are tratament validat.
Ce mesaj ați avea dumneavoastră pentru oamenii care se uită, poate pentru pacienții care suferă de obezitate? Dacă ar fi să le transmiteți un mesaj final, ce le-ați spune?
Prof. Dr. Cătălina Poiană: E un mesaj de încredere. Un mesaj în care îi sfătuiesc și îi rog să ceară sfatul medicului, să ceară ajutor medicului și să-și conducă acest tratament doar în prezența medicului. Cred că este cel mai important lucru, pentru că doar în acest fel siguranța lor și eficacitatea pe termen lung vor fi cele optime.
Spuneam de multe ori că un medicament poate să-și dovedească ineficiența atunci când nu este bine administrat, nu este corect administrat sau nu este administrat cu indicație. Cred că pentru managementul persoanelor cu obezitate, cel mai corect mesaj este acela, în primul rând, de a-i asigura că nu sunt singuri în această luptă. Că este într-adevăr o luptă cu kilogramele, dar că au lângă ei profesioniști în sănătate care sunt dedicați obezității și care sunt dispuși să managerieze pacienți cu această boală cronică. Și că cel mai important lucru este să ceară sfatul medicului.
Dr. Mihail: Super, doamna profesor. O onoare să vă avem la podcast și posibil să nu fie ultimul, pentru că discuția simt că despre obezitate de-abia începe în adevăratul sens al cuvântului și avem nevoie de multă educație în acest sens. Inclusiv eu, cum am zis la început, mă surprind sărind cu judecata în primele secunde, înainte să-mi activez partea asta prefrontală care judecă.
Prof. Dr. Cătălina Poiană: Eu vă mulțumesc.
Dr. Mihail: Mulțumesc din nou pentru prezență și pentru toate informațiile pe care le-ați împărtășit aici. Și îți mulțumesc și ție că ai rămas până la finalul podcastului. Dacă vrei să afli mai multe lucruri despre obezitate, du-te pe platforma noastră doctormihail.ro la căutare. Dă-i click pe căutare, scrie „obezitate” și o să vezi multe materiale despre obezitate, și din vlogul „În profunzime” și din podcastul „Boabe de cunoaștere”.
Și dacă vrei și mai multe informații despre obezitate, intră pe site-ul adevaruldespregreutateata.ro. Acolo, apropo, poți să-ți găsești inclusiv medicul în zona ta. Poți să găsești după geolocație un medic apropiat de tine care te poate ajuta în acest „quest”, în lupta cu obezitatea.
Dacă ai întrebări care au rămas nerăspunse, scrie-ne întrebările tale jos în comentarii. Noi citim acele întrebări și le includem pentru următoarele podcasturi în care abordăm această temă. Dacă ai ceva de povestit, du-te din nou în comentarii și povestește-ne cum ai scăpat de kilogramele în plus sau cum n-ai reușit să scapi, ce ai făcut, care e experiența ta cu greutatea în plus. Și mulțumesc din nou Novo Nordisk pentru faptul că sprijină acest episod din „Boabe de cunoaștere”. Doamna profesor, mulțumesc mult. Ciao! Pe curând!
