Dr. Mihail: Omule, te salut! Doctor Mihail aici, un nou podcast Boabă de Cunoaștere și imaginează-ți următoarea situație: imaginează-ți să afli peste noapte că rinichii tăi nu mai funcționează cum trebuie și că ai nevoie de dializă pentru a supraviețui. Și, din păcate, asta se întâmplă cu mii de români în fiecare an. Unul din zece români are o boală de rinichi și cei mai mulți află despre ea când e deja prea târziu. Boala cronică de rinichi nu doare, nu are semne evidente și totuși se estimează a fi a cincea cauză de deces la nivel mondial în următorii 15 ani. Așa că în episodul de astăzi vorbim despre cum putem descoperi boala la timp, ce putem face să încetinim evoluția acestei boli, ce analize sunt cu adevărat importante, cum le interpretăm. Vorbim și despre mituri care circulă pe internet și soluții moderne care chiar îți pot salva viața. Iar invitatul meu de astăzi este doctor Leonard Roșu, medic primar nefrolog și medic șef la Nefrokare Bacău. Iar înainte să începem, vreau să mulțumesc Fresenius Nefrocare, care sprijină sistemele de asistență medicală cu concepte inovatoare în domeniul îngrijirii și oferă îngrijire sustenabilă, accesibilă și de înaltă calitate pentru un număr în continuă creștere de pacienți cu boală cronică de rinichi. Leonard, mulțumesc foarte mult că ai venit și bine ai venit la Boabă de Cunoaștere!
Dr. Leonard Roșu: Bine te-am găsit și bine v-am găsit!
Dr. Mihail: Ești nefrolog? Hai să clarificăm de ce ai avea nevoie de un medic nefrolog sau când se gândește un pacient că ar trebui să meargă la un medic nefrolog.
Dr. Leonard Roșu: Nefrologia e o specialitate relativ tânără, apărută după ’90. Din nefericire, înainte de ’89 se considera că e prea scump și nu merită să ținem pacienții ăștia în viață.
Dr. Mihail: Înainte de ’90…
Dr. Leonard Roșu: Înainte de ’90. În România. Specialitatea e mai veche în Europa, dar în România cam asta era concepția și, dacă îmi aduc bine aminte, undeva în ’92 când am început specializarea, erau undeva la 400 de pacienți aflați în programul de dializă. Practic, restul se pierdeau din lipsa capacității de dializă.
Dr. Mihail: 400 înainte de…
Dr. Leonard Roșu: 400 de bolnavi în ’92. Da.
Dr. Mihail: Și acum câți bolnavi sunt?
Dr. Leonard Roșu: Acum sunt undeva la 16.000.
Dr. Mihail: 16.000.
Dr. Leonard Roșu: Diferența probabil că este făcută și prin faptul că patologia este în evoluție ca și număr, dar și numărul de bolnavi pe care-i îngrijim sau capacitatea noastră de a îngriji crește.
Dr. Mihail: Capacitatea noastră.
Dr. Leonard Roșu: Deci când am înființat centrul din Bacău în ’95, centrul de nefrologie și dializă din Bacău în ’95, mai exista centrul din Iași în Moldova care era cu o capacitate foarte mică și parcă și Suceava avea foarte puțin. Deci practic nu erau centre de dializă în țară, nu era capacitatea de a dializa acești pacienți care se pierdeau atât prin insuficiență renală acută, deci atât din cauza unor cauze care erau trecătoare și țineai pacientul în viață o săptămână, două, trei prin procedură de substituție renală, după care relua cursul firesc, sau cei cu boală terminală renală care puteau să supraviețuiască. Deci, practic, era o dramă, era o dramă națională pe care am depășit-o și am satisfacția că am contribuit, am pus umărul alături de toți ceilalți colegi care ne-am implicat în treaba asta.
Dr. Mihail: Bun. Concret, când ar trebui să meargă un pacient la un nefrolog? E ceva ce tu ar trebui să știi sau este un medic la care totuși te trimite medicul de familie în urma unor analize?
Dr. Leonard Roșu: Medicul de familie, cred că este cheia de boltă în ecuația asta. Medicul de familie este cel care trebuie să țină legătura constant cu pacientul și care trebuie să vadă la primele semne de afectare renală să trimită către nefrolog. Din punct de vedere al pacientului, boala este înșelătoare. Adică un pacient poate să-și piardă 70% din rinichi, 70%, și să nu aibă niciun fel de simptome.
Dr. Mihail: Să n-aibă simptome și să se trezească…
Dr. Leonard Roșu: Practic, din experiența mea, undeva la 40% din pacienți ajung în stare de boală renală terminală. La noi au ajuns fără să știe de boală. Și cel mai traumatizant pentru echipa noastră medicală a fost să-i comunici unui pacient tânăr, 30-40 de ani: „Nu mai ai rinichi și trebuie să căutăm o formulă de substituție a rinichiului pe care l-ai pierdut.”
Dr. Mihail: Cum e să comunici unui pacient sub 40 de ani că nu mai are rinichi? Care sunt reacțiile pe care le întâmpini?
Dr. Leonard Roșu: De regulă, e foarte dificil. E foarte dificil pentru că nu știi cum să abordezi problema. E foarte delicat. Este foarte traumatizantă vestea pe care o dai și când comunici un lucru foarte grav, nu știi cum s-o spui. La urma urmei, trebuie s-o comunici, dar momentele respective sunt de panică, de șoc, de groază, de negație din partea pacientului, de fugă din spital. Am întâlnit toate variantele.
Dr. Mihail: Știi cum, negația de regulă la diagnostice serioase, negația este foarte des întâlnită și e atât de important să știm asta cu toții, inclusiv oamenii care nu au niciun diagnostic acum trebuie să știe că sunt predispuși la a nega un diagnostic când îl primesc. Și asta e o mare problemă pentru că negația cu cât e mai lungă, cu atât întârzie tratamentul care te poate salva.
Dr. Leonard Roșu: Corect.
Dr. Mihail: Acum, bănuiesc că negația este și mai des întâlnită într-un astfel de diagnostic când tu nu simți nimic. Adică pacientul care vine cu boală renală cronică, poate și în stadiul terminal, el nu are simptome, nu cum ai spus tu, în 70% din cazuri. Cum combați această negație? Ce i-ai sfătui pe pacienți? Cum ar putea să depășească acea negație sau s-o diminueze ca timp pentru a primi tratamentul adecvat la timp?
Dr. Leonard Roșu: Încrederea față de medic este foarte importantă. Faptul că reușești să depășești o barieră după primele minute de conversație îți oferă succesul terapeutic. Că am avut și situații când au plecat din spital, au semnat la cerere. „Domnule, eu nu fac așa ceva. Nu, nu cred că e adevărat ce-mi spui. Am nevoie de timp să diger mai bine informația pe care mi-ai dat-o.”
Dr. Mihail: Ce s-a întâmplat în acele cazuri?
Dr. Leonard Roșu: Situația s-a agravat. Situația s-a agravat și eu cred că undeva în jur între 5 și 10% din pacienți din statistica pe care o avem au intrat în dializă în comă uremică. Deci practic situația se agravează de la o zi la alta, de la o oră la alta și ajung aduși cu SMURD-ul în comă.
Dr. Mihail: Totuși, există semne care ar putea totuși să te ducă cu gândul la o boală renală cronică? Care sunt acelea?
Dr. Leonard Roșu: Semnele sunt foarte discrete și nespecifice pentru boala renală, să zicem crampe musculare, da, sau astenie sau, eu știu, inapetență sau irascibilitate.
Dr. Mihail: Îs semne generale pe care orice om le simte când are o condiție de sănătate precară.
Dr. Leonard Roșu: Cumva te trimit la medic. Semnele astea ar trebui să te trimită la medic. Te trimit la medic și de aia am spus medicul de familie este cheia de boltă pentru că pacientul trebuie să țină legătura cu medicul de familie. În toată lumea vestică legătura asta este foarte puternică. Medicii de familie sunt extraordinar de bine situați din toate punctele de vedere, bine văzuți în societate. Oamenii au încredere în ei, se duc cu plăcere la medicul de familie și el este cel mai în măsură să orienteze pacientul către medicul specialist care poate să rezolve problema.
Dr. Mihail: Acum, înainte de a ajunge la boala renală cronică, zi-mi te rog, culoarea urinii ne poate spune ceva despre sănătatea corpului nostru?
Dr. Leonard Roșu: Da și nu. De la Hippocrat încoace chiar râd cu unii din colegii mei de alte specialități care ni se adresează cu termenul de „cititori în pipi” – nouă nefrologilor. Da și nu, în sensul că culoarea urinii o știm cu toții și dacă vedem o schimbare sigur că trebuie să ne alerteze. De multe ori pacienții care ajung în insuficiență renală terminală îmi spun: „Domnule, dar eu urinez apă, urinez foarte bine. Urina mea e ca apa curată, limpede, cristalină.” Nu realizează…
Dr. Mihail: Nu e bine.
Dr. Leonard Roșu: Nu realizează că lipsa pigmenților urinari, au urobili, face ca apa să fie transparentă, să fie ca apa, dar asta-i semn de insuficiență renală. Urina poate să fie hipercromă.
Dr. Mihail: Dacă e, dacă e… Stai un pic, dacă e constant albă, nu?
Dr. Leonard Roșu: Dacă e constant albă, dacă avem un puseu de hiperhidratare, e vară, e cald, nu știu, am băut mai multe lichide, una, două beri, orișice, e normal ca urina să fie mai diluată și să-și piardă culoarea galben pai cu care toți suntem obișnuiți.
Dr. Mihail: Deci, culoarea constant albă e un semn de…
Dr. Leonard Roșu: Constant albă este un semn că rinichiul nu concentrează și atunci trebuie să le explic. Ei spun: „Domnule, eu urinez. Cum îmi spui dumneata că eu nu mai am funcție renală? Pentru că eu urinez și urinez bine și transparent ca apa.” Și atunci trebuie să explic: „Da, urinezi, dar este apă chiar. Toxicele rămân în organism.” Practic, rinichiul nu mai concentrează urina, are o densitate mică, nu mai reușește să scoată produși toxici de metabolism și atunci el stă într-o stare de toxemie. Urinează, poate e în poliurie, poate urinează mai bine de 2 L, „și urinez atât de bine și dumneata îmi spui că eu am insuficiență renală, că rinichii mei nu funcționează, ceva nu se leagă. Nu cred că știi despre ce vorbești. Mă duc acasă și mai vedem.” Mai vine o mâine, poimâine și când vine situația este deosebit de gravă.
Dr. Mihail: Bun. Deci la urina foarte transparentă. Dacă este foarte colorată?
Dr. Leonard Roșu: Dacă este foarte colorată, să zicem, trecem printr-un episod gripal, nedeshidratată, avem febră și de-astea, este normal să fie galben portocalie. Dacă găsim un, de exemplu, urina roșie, trebuie să ne gândim: „Oare n-am mâncat niște sfeclă roșie, de exemplu, sau nu am luat ceva medicamente care poate să ducă la treaba asta?” Eu știu, rifampicină, dau un exemplu. Sau poate să fie hematurie. Adică în momentul când se schimbă culoarea urinii și se duce către roșu, deja avem o problemă, trebuie să mergem. Dacă, repet, dacă nu cumva e o chestie banală de tip am ingerat sfeclă, sfeclă roșie, care și asta poate să modifice urina. Poate să apară urină verde. Sunt acuma tot felul de produse naturiste cu albastru de metilen în ele care duc la o culoare verde a urinii. Dacă pacientul nu este avizat, se sperie și vine la medic. Acum, orice vizită la medic nu e o problemă. Problema e lipsa vizitei la medic. Dacă pacientul se sperie că vine cu urina verde, că a luat albastru de metilen, nu e nicio problemă, nu deranjează pe nimeni. Ideea e ca omul să-și facă analizele, să fie atent, să fie conștient de el, a fi conștient de tine, de capacitatea ta de efort, de digestia ta, de capacitatea ta cognitivă este foarte importantă.
Dr. Mihail: Oamenii care se uită la noi sunt cred că interesați de a fi conștienți de ei, de ce le transmite corpul și culoarea urinii e o chestie, e o chestie importantă de care, știi cum ai zis mai devreme că Hipocrate sau de la Hipocrate încoace colegii îi numesc pe nefrologi și cititori în pipi. E interesantă însă istoria medicinei pentru că până să avem analize, doctorii se uitau la pipi, miroseau pipi, de multe ori gustau pipi. Așa am învățat în facultate, ca să-și dea seama de anumite diagnostice.
Dr. Leonard Roșu: Este obligatoriu, din punctul meu de vedere, este obligatoriu ca medic să vezi urina pacientului. Este obligatoriu.
Dr. Mihail: S-o vezi.
Dr. Leonard Roșu: S-o vezi, obligatoriu s-o vezi.
Dr. Mihail: Bun. Legat de micțiune nocturnă sau, să zic, mers la baie pentru pipi noaptea. De câte ori e normal să mergem la baie pentru pipi, când ar trebui să ne punem semne de întrebare și de ce?
Dr. Leonard Roșu: Deci noaptea vezica doarme. Noaptea nu trebuie să mergem la WC. Doar dacă, eu știu, în timpul serii am consumat mai multe lichide, s-a întâmplat ceva seara, la o petrecere. Am stat mai mult, am consumat lichide seara, după ora 19:00 către ora 21:00-22:00, atunci e normal să apară o diureză. Dar iarăși revenim la a conștientiza ce se întâmplă, pentru că dacă știu că am consumat lichide seara și mă duc o dată la toaletă noaptea, nu e nicio problemă, dar dacă noapte de noapte mă duc de două, trei ori la toaletă, asta înseamnă că am ceea ce noi numim poliurie nocturnă. Adică trebuie ca noi avem cinci, șase micțiuni pe zi, pe 24 de ore. Cinci-șase micțiuni, eu știu, la 200-300 de ml micțiunea. Și aici trebuie văzut că de multe ori întreb pacienții cam cât urinezi în 24 de ore? 99% din situații nu știu să răspundă care este volumul urinii pe 24 de ore.
Dr. Mihail: Pentru că nimic nu știu. Adică acuma când…
Dr. Leonard Roșu: Nimeni, nimeni nu are curiozitatea să măsoare ca să știe ce comportament hidric are. Comportamentul ăsta hidric îl învățăm. Îl învățăm din copilărie și odată ce ne învățăm să nu bem lichide, avem o diureză care poate să fie undeva la 1000 de ml pe zi.
Dr. Mihail: Stai un pic. Tu zici că e sănătos să avem curiozitatea să ne măsurăm? Adică să măsurăm cât pipi facem într-o zi.
Dr. Leonard Roșu: Trebuie să fim curioși. Trebuie să fim curioși.
Dr. Mihail: Cum se face asta? Adică cum o măsurăm?
Dr. Leonard Roșu: Foarte, foarte simplu. La borcan. Faci pipi la borcan. Te-ai uitat de cam cât e diureza mea? Aia undeva la 300 de ml, să zicem. OK. Și după aceea știu de câte ori am făcut eu pipi astăzi. Poți să ții minte de patru ori, de cinci ori. Și mi-am estimat diureza, n-am nevoie să fie exact la mililitru, dar știu că am o diureză undeva la 1000, 1100, 1200 de ml.
Dr. Mihail: Atât ar fi normal să avem o diureză, adică să avem cantitatea totală de pipi?
Dr. Leonard Roșu: Deci undeva la 1500. Deci dacă o să ajungem la discuții și despre litiază renală, care, eu știu, tulbură un bun segment de populație, chiar dacă nu afectează funcția renală, subiectul discuției noastre, pentru litiază renală avem așa o linie trasă la 1500 ml, adică diferența de risc de a precipita sărurile în urină și de a face piatră, ce e peste 1500 de ml scade dramatic.
Dr. Mihail: Deci scade riscul de a face pietre peste…
Dr. Leonard Roșu: Scade riscul de a face pietre. Deci dacă ai o diureză bună, la 1500 ml, pe de o parte ai un turnover al apei în organism bun, pe de altă parte îți scade riscul de piatră.
Dr. Mihail: Asta-i tare. Deci ca și rezumat, oameni buni, dacă faceți pipi la borcan și în 24 de ore aveți mai mult de 1,5 litri de pipi în borcan, riscul tău de a face piatră la rinichi scade dramatic. Uite, informație foarte, foarte tare și legat de ce ai spus tu de măsurarea pipi la borcan, oricât de ridicol ți-ar părea, gândește-te că atunci când omul e internat în spital, da? Sau nu când e internat, dar de regulă după intervenții chirurgicale în care tu vrei să vezi funcția renală, pacienții sunt conectați cu sonda urinară la o pungă care este gradată special pentru a măsura diureza. Iar eu, când profesam chirurgia în spital, în special când eram rezident, ăsta era un lucru cheie pe care-l făceam în fiecare dimineață. Intri în salonul pacientului, iei punga, te uiți la măsurătoare și notezi în foaia pacientului diureza, pentru că asta spune dacă rinichiul după intervenție chirurgicală, după medicamentele administrate, dacă rinichiul funcționează bine sau nu. Deci medicii în spitale măsoară cât pipi fac pacienții. Tu poți s-o faci acasă la borcan. Uite, la asta nu m-am gândit. Un lucru pe care deja știi că o să-l fac și nu-mi e rușine de asta. Nici ție n-ar trebui să-ți fie. Bun. Deci ne măsurăm pipi la borcan. Vedem cât e diureza. Dacă e peste 1000 e bine. Dacă e peste 1500 riscul de a face piatră scade.
Dr. Leonard Roșu: Da. Pe de o parte. Pe de altă parte, făcând pipi la borcan, mai e un aspect care poate ar trebui menționat: dacă urina face spumă sau nu.
Dr. Mihail: Dacă urina face spumă?
Dr. Leonard Roșu: Când, când, când urinăm la borcan, asta e semn de proteinurie. Proteinuria este unul din factorii determinanți ai evoluției bolii renale cronice și, iată, de la un gest simplu că am făcut pipi la borcan să văd cum arată urina mea, văd dacă are culoare normală, văd ce volum are, văd dacă face spumă, deja am niște date cu care mă pot duce la medicul de familie și să spun: „Domnule, ceva nu e în regulă cu urina mea. E prea închisă, e prea deschisă, face spumă. Haideți să continuăm explorările să vedem despre ce e vorba.”
Dr. Mihail: Deci, încă un punct important, pipi cu spumă nu e bine. Mergem la medic și facem analize. Ce zici de urina tulbure? Există situații în care urina e cumva tulbure, are ca un abur așa, zici că e cu ceață.
Dr. Leonard Roșu: Sigur că da. În momentul când sunt infecțiile urinare, când apar infecțiile urinare și apare leucocituria, urina se tulbură, își schimbă, are altă turbiditate, are alt miros. Iarăși, sunt infecții asimptomatice. Sunt infecții urinare care trenează ani de zile de care pacientul nu știe. Făcând pipi la borcan, vede că urina e tulbure și devine o surpriză. Zice: „Dar eu nu simt nimic.” Dacă nu simte nimic, are o infecție urinară cronică, mai ales la pacienți care au reflux vezical, care au anumite malformații de care nu sunt conștienți.
Dr. Mihail: Orice urină tulbure înseamnă o infecție sau poate să fie și alte cauze?
Dr. Leonard Roșu: Poate să fie și alte cauze. Apropo de proteinurie.
Dr. Mihail: Bun. Legat de miros, e ceva ce ar trebui să ne atragă atenția? Adică miros diferit de mirosul tipic de urină. Ce putem întâlni?
Dr. Leonard Roșu: Sigur că, sigur că da. Repet, într-o infecție urinară se schimbă mirosul.
Dr. Mihail: Hmm. Se schimbă mirosul. E ceva specific?
Dr. Leonard Roșu: Da. Se schimbă. Orice pacient care a avut sau a avut o infecție urinară știe că mirosul se schimbă în rău. Nu-i place mirosul urinei.
Dr. Mihail: Bun. Hai să vorbim acum de analize pentru că, OK, ți-ai făcut toate aceste investigații. Dacă urina la borcan are miros normal, are culoare normală, ai diureză normală, ești OK. Dacă vezi modificări, te duci la medic. Care-s analizele esențiale, alea de bază care îți indică sănătatea rinichilor?
Dr. Leonard Roșu: Îs câteva analize foarte ușor de făcut, necostisitoare, pe care fiecare pacient ar trebui să și le facă o dată pe an. O uree, o creatinină, un acid uric, un sumar de urină care deja ne orientează că lucrurile sunt într-o zonă de suspiciune. Pentru că, așa cum am spus, poate să fie creatinina normală și tu să pierzi 60-70% din funcția renală, dar se modifică ceva în sumarul de urină.
Dr. Mihail: Deci numai creatinina singură nu e suficientă?
Dr. Leonard Roșu: Nu e suficientă. Creatinina poate să fie normală.
Dr. Mihail: Creatinina poate să fie normală, funcția…
Dr. Leonard Roșu: Creatinina poate să fie normală, pacientul se poate simți foarte bine, dar medicul sesizează că are, să zicem, o densitate urinară mică. Practic, rinichiul lui nu concentrează sau are proteinurie sau are hematii în urină. Deci apare ceva care ridică un semn de întrebare, ridică un cartonaș galben.
Dr. Mihail: Ăsta e sumarul de urină.
Dr. Leonard Roșu: Sumarul de urină.
Dr. Mihail: De regulă se recomandă sumar de urină și urocultură. Care-i diferența? Ce face fiecare?
Dr. Leonard Roșu: Sumarul de urină vede compoziția urinii, iar urocultura încearcă să depisteze ceea ce noi numim unități formatoare de colonii. Practic, germenii din urină.
Dr. Mihail: Hmm.
Dr. Leonard Roșu: Deci în momentul când avem suspiciunea de infecție urinară, să zicem că în urină găsim nitriți, găsim leucocite. Nitriții apar ca urmare a oxidării nitratului în nitriți de către enzimele bacteriene. Și dacă găsim acești nitriți, deja avem un semn clar de infecție urinară. Mai găsim și leucocite, atunci bănuim: „Domnule, aici este o infecție urinară”, mai ales dacă pacientul are și simptomatologii în acest sens și trimitem la laboratorul ca să identificăm pe de o parte germenul responsabil de infecția urinară, pe de altă parte antibioticul cu care trebuie să tratăm. La ce e sensibil germenul?
Dr. Mihail: Asta-i urocultura.
Dr. Leonard Roșu: Iar sumarul de urină se uită la compoziția urinei și vede ce ai în urină.
Dr. Mihail: Și ce poate să zică sumarul de urină?
Dr. Leonard Roșu: Păi, sumarul de urină poate să spună că ai proteine. Sumarul de urină poate să spună că ai hematii, că ai leucocite, că ai cristale care te duc cu gândul la litiază, că ai urobilinogen în cantitate mai mare, într-o afectare, să zicem, hepatică sau o hemoliză sau nu intrăm în discuție de tipul ăsta. Deci îți dă detalii despre ce se întâmplă cu rinichiul și eventual și ficatul.
Dr. Mihail: Și legat de funcția renală, există ceea ce se cheamă rata de filtrare glomerulară. Și mulți oameni văd această analiză și nu știu s-o interpreteze. E vreun… Poți să ne dai o explicație care să ne ajute la interpretarea acestei valori și ce este de fapt, ce măsoară asta?
Dr. Leonard Roșu: Dacă ne gândim la rinichi ca la o stație de filtrare, la o stație de epurare a apei, rinichiul e format din, nu știu, 1 milion de nefroni care sunt mici stații de filtrare, iar rata de filtrare glomerulară practic înseamnă sângele intră în niște capilare și în partea cealaltă apare urina primară care este o plasmă. Plasma fără elementele figurate, fără celule, fără hematii, fără leucocite și fără proteinele mari. Asta este urina primară care în termen de 24 de ore, ca să ne dăm seama ce muncă face acest organ minunat numit rinichi, înseamnă 180 l pe 24 de ore apare de plasmă filtrată, care este urina primară. Din ăștia 180 l, rinichiul o concentrează în contracurent de atâtea ori până scoatem 2 l de urină pe 24 de ore, ca să ne dăm seama ce muncă face clipă de clipă acest organ al nostru.
Dr. Mihail: Asta e incredibil. Și am mai văzut comparația asta undeva în niște cisterne care arătau volumul de urină primară pe care rinichiul o face într-o zi și te sperie. 180…
Dr. Leonard Roșu: 180 de litri, care înseamnă 120 ml/min. Deci ăsta este filtratul glomerular pe care noi îl estimăm într-un mod indirect prin acest clearance la creatinină. Deci este o metodă, un calcul matematic, dacă vreți. Avem mai multe formule. Îs vreo trei formule mari și late care le folosim de ani de zile, care pe baza creatininei serice, deci pacientul se duce la medic și i-a recomandat creatinină, în baza creatininei cu o formulă de calcul care ia în calcul greutatea, vârsta, sexul, se face un calcul și se dă o estimare a acestui filtrat glomerular. Repet, poți să ai creatinină normală, dar dacă nu te duci la medic și zici: „OK, creatinina e normală” și nu-ți faci acest calcul ajustat la vârstă, la greutate, la sex, s-ar putea să te trezești la o persoană de 70 de ani cu o creatinină normală de unu. Toată lumea care a trecut știe că o creatinină e normală de unu, să aibă un filtrat glomerular de 30 ml/min.
Dr. Mihail: La un sfert. Cu o creatinină normală.
Dr. Leonard Roșu: Deci ce scade în boala renală cronică este acest, această urină primară. Adică în loc de 180 de litri pe zi, tu ajungi să filtrezi mult mai puțin.
Dr. Mihail: Mult mai puțin.
Dr. Leonard Roșu: Pentru că apare procesul care-l numim noi de glomeruloscleroză. Practic, glomerulii aceștia se rup, se sclerozează, se fibrozează, fibroza se duce în interstițiu și atunci în loc să ai o masă elastică de țesut nobil, prin care sângele trece ușor, se filtrează, ai un burete fibros prin care nu mai trece nimic.
Dr. Mihail: Acum ai descris practic boala renală cronică, da? Cum așa arată ea plastic. Care, care-s cauzele principale ale acestei boli?
Dr. Leonard Roșu: Iarăși revin la anii ’90 când am început. Principala cauză era glomerulonefrita cronică, adică o inflamație dată, să zicem, o amigdalită, face o și apărea fibroza în glomerulii inflamatori din cauza disimunității. Mă rog, e o poveste, o diseminare a răspunsului imun care se duce pe rinichi.
Dr. Mihail: Un răspuns imun greșit care afectează rinichiul. Îl tratează din self în nonself, îl distruge și asta era pe…
Dr. Leonard Roșu: Asta era pe atunci cauza cea mai frecventă, era undeva la 40%. Astăzi 40% reprezintă diabetul.
Dr. Mihail: Diabetul.
Dr. Leonard Roșu: Diabetul reprezintă 40% din patologia din cauza insuficienței renale, care nu e o boală în sine, e un sindrom. Mai multe boli pot să ducă la această, la această finalitate care e o noțiune la urma urmei epidemiologică, dacă e s-o luăm așa. Deci pe primul loc e diabetul cu 40%, pe locul doi boala renală hipertensivă. Deci nefropatia hipertensivă este pe locul doi cu 30%. Deci pe primele două locuri, dacă le sumăm, 70%.
Dr. Mihail: Diabet și hipertensiune.
Dr. Leonard Roșu: Diabet și hipertensiune, boli ale civilizației.
Dr. Mihail: Ce știm cu toții că ne face rău, dar cu toate astea o facem. Uite la tensiunea arterială înțeleg pentru că ai spus foarte frumos că e un țesut nobil acolo cu niște capilare. Sunt sisteme de filtrare. În mod cert, dacă în stația de epurare tu dai drumul la presiune în țevi, țevile încep să pocnească, să se rupă. Asta e, e ușor de înțeles. Dar cum strică diabetul rinichii? Prin ce mecanism?
Dr. Leonard Roșu: Mecanismul este același. E tot de hiperfiltrare. Deci și în nefropatia diabetică apare la început o hiperfiltrare. Hiperglicemia prin ea însăși face ca presiunea hidrostatică în capilarul renal să crească. Glucoza ține, ține apa în vas și atunci în sistemul, sistemul vascular din rinichi trebuie să crească presiunea, să muncească mai mult ca să scoată acea urină primară. Pe de o parte, pe de altă parte apar tot felul de produși proinflamatori dați de o glicozilare. Din cauză că glucoza e mare, apar produși inflamatori la nivelul rinichiului. Deci pe de o parte hiperfiltrarea asta care duce la glomeruloscleroză, acea glomeruloscleroză nodulară specifică diabetului, pe de altă parte produșii aceștia proinflamatori. La început rinichii diabeticului sunt mari.
Dr. Mihail: Deci vine pacientul diabetic, te la… Doamne, ce ecografic…
Dr. Leonard Roșu: Te păcălesc la început. Rinichi mari, frumoși, dar acolo…
Dr. Mihail: Sunt măriți de această…
Dr. Leonard Roșu: Sunt măriți de această hiperfiltrare dată de hiperglicemie.
Dr. Mihail: Când vorbim de hiperglicemie, vorbim de valori mari constant sau am putea să considerăm și că dacă mănânc o prăjitură și-mi crește glicemia o oră, rinichii mei sunt afectați în acea oră?
Dr. Leonard Roșu: Vorbim de glicemie mărită constant și aici avem hemoglobina glicozilată care e consacrată, faptul că dacă depășești o valoare de 7%…
Dr. Mihail: Nu cred că interesează.
Dr. Leonard Roșu: Cred că interesează pentru că vorbim des pe acest canal despre hemoglobina glicozilată. Deci o valoare de 7 dacă…
Dr. Mihail: Deci peste 7% crește fabulos riscul de boală renală, de progresia bolii renale. Și există și o asociere cu cât e mai mică glicozilata, cu atât progresia e mai mică, nu? Care e glicozilata optimă după opinia ta?
Dr. Leonard Roșu: S-o ținem undeva în jur de șase.
Dr. Mihail: În jur de șase.
Dr. Leonard Roșu: Șase, 6,5%. Aici trebuie ținută. Da.
Dr. Mihail: OK. Bun. Asta e o informație importantă. Ai zis 40% diabet, 30% hipertensiune arterială, ceilalți 30%…
Dr. Leonard Roșu: Ceilalți, ceilalți 30% sunt ceea ce numeam glomerul, ce spuneam înainte, glomerulonefrite cronice, pielonefrite, adică infecții care-s foarte severe cu litiază, malformații, boli genetice cum e polichistoza adultului.
Dr. Mihail: Care factorii de stil de viață în ce măsură pot impacta rinichii? Și aici mă gândesc ce-i mai rău. E mai rău sarea, e mai rău zahărul, e mai rău alcoolul?
Dr. Leonard Roșu: Toate trei. Toate trei. Mi-e greu să fac o ierarhie pentru că alcoolul… Alcoolul deshidratează. Alcoolul deshidratează, crește acidul uric, scade capacitatea de efort a inimii, scade răspunsul imun. Zahărul ne crește glicemia și mai devreme sau mai târziu o să căpătăm rezistența la insulină și o să mergem către diabet. Sarea ne duce către hipertensiune și așa mai departe. Deci e un stil conștient de viață, moderat, cu activitate fizică, să evităm greutatea excesivă sunt esențiale. Dacă ne luăm după statistică și vedem că primele două cauze duc la 70% din cauzele de boală renală cronică, vedem cât de important e stilul de viață.
Iată a doua parte a discuției, continuând de unde am rămas, adaptată în format de dialog.
A doua parte a discuției (aprox. 30-60 de minute)
Dr. Mihail: Și din timp ce povesteai de astea trei, mă gândeam că măcar una o să zici că e mai rea decât alta, dar în timp ce ziceai că sarea, zahărul și alcoolul sunt toate la fel de nocive, mă gândeam la băutura mea preferată, care știi care e de curând. Se cheamă Paloma. Știi cum e făcută Paloma? Paloma e așa: un shot de tequila cu un tonic, apă tonică. Deci shot de tequila – alcool, apă tonică – care e zahăr, și la margine se pune sare, multă sare, și când bei iei din sarea aia. Deci sunt toate trei laolaltă.
Dr. Leonard Roșu: Da. Ca să nu le mai discriminăm.
Dr. Mihail: Să nu mai discriminăm. Nu mai discriminăm. Bun. Mi-ai distrus și această…
Dr. Leonard Roșu: Exact.
Dr. Mihail: OK. Ai ajuns la medic, ți-ai făcut analize, primești acest diagnostic, treci peste negarea care este normală. E bine să treci imediat peste ea ca să poți să iei măsuri. Poți să oprești în evoluție boala cronică de rinichi și cum se face asta?
Dr. Leonard Roșu: Încetinirea evoluției bolii de rinichi este o preocupare constantă a noastră, dar nu o putem face decât împreună cu pacientul. Deci, practic, avem zona noastră de posibilitate de a influența, dar cea mai importantă zonă este a pacientului. Pentru că dacă îi spui pacientului: „Domnule, oprește fumatul.” Dau un exemplu, fumatul în sine și alcoolul… nu vorbim de un shot, vorbim de consumul a cinci, șase doze zilnic. Adică asta e…
Dr. Mihail: O alarmă de ce am discutat acum.
Dr. Leonard Roșu: Nu, nu vorbim despre alcool în cantitatea asta care nu e demonstrat că face rău. Vorbim de alcool în cantități mari și fumatul duc la aceeași glomeruloscleroză ca diabetul. Deci în momentul în care îi spui unui pacient: „Domnule, ai o problemă renală, ești în stadiul patru de boală renală, trebuie să oprești fumatul, trebuie să dai jos din greutate, hai să corectezi tensiunea.” Asta înseamnă complianță din partea bolnavului. Tu ca nefrolog atunci trebuie să-i schimbi medicația. Îl găsești cu proteinurie și îi schimbi medicația cu niște produse care scad proteinuria și prelungesc viața rinichiului și atunci el trebuie să înțeleagă, să-și schimbe medicația și s-o ia pe aia care trebuie și la timpul în care trebuie, să-și monitorizeze tensiunea dimineața și seara, să vadă dacă îi crește, nu-i crește în timpul nopții. Este important de știut cum variază tensiunea pe 24 de ore, să scadă ponderal, să mănânce rațional, să scadă doza de proteine, că dacă el mănâncă în fiecare zi carne cu carne și are un regim proteic, eu știu, undeva la 1,2 – 1,3 g/kg corp și tu îi spui „trebuie să te duci undeva către 0,7 – 0,8 g/kg corp și nu mai trebuie să mănânci atâta carne, renunță la sare, renunță la grăsimi animale.” Aici trebuie să fie o comunicare foarte bună cu pacientul și trebuie să fie o complianță foarte bună din partea lui.
Dr. Mihail: Și dincolo de comunicare, da, contează să poți să ții un astfel de regim și să menții aceste schimbări care sunt drastice într-un stil de viață până la urmă, pentru că ne e foarte greu să ne lăsăm de obiceiurile cu care ne-am obișnuit de ani de zile. Totuși, înțeleg din ce spui tu este că odată ce ai diagnosticul de boală renală cronică, ce trebuie să faci este să reduci la minim factorii care cauzează această boală.
Dr. Leonard Roșu: Trebuie să intri într-o viață normală pe care ar trebui s-o avem cu toții.
Dr. Mihail: Complet nouă.
Dr. Leonard Roșu: Complet nouă, dar normală. Adică nu cerem ceva deosebit. Încercăm să ca omul respectiv să facă mișcare, să dea jos din greutate, să dea burta jos, să-și regleze tensiunea, să nu mai bage sare, zahăr, alcool, să lase fumatul.
Dr. Mihail: Ce procent din pacienții pe care îi vezi reușesc într-adevăr să revină la o viață pe care tu o numești normală? Ea la manual e normală, dar cred că dacă ne uităm statistic la oameni e o raritate.
Dr. Leonard Roșu: Din nefericire, da.
Dr. Mihail: Ce procent de pacienți ajung să… Ai avut pacienți care s-au întors complet schimbați, alți oameni?
Dr. Leonard Roșu: Foarte puțini.
Dr. Mihail: Puțini, din păcate.
Dr. Leonard Roșu: Foarte puțini. Dar totuși, cei care au reușit să facă asta, și bănuiesc că frica bolii, frica progresiei bolii e un factor motivațional puternic… Cei care s-au întors complet schimbați au reușit să oprească din evoluție boala sau să o încetinească?
Dr. Leonard Roșu: Se încetinește. Deci, practic, la boala renală cronică, odată ce atingem un nivel de 50% din filtratul glomerular, undeva la 50-60 ml, mecanismele adaptative ale organismului… Deci, practic, ca să înțelegem, dintr-o stație de filtrare mare rămâi cu jumătate.
Dr. Mihail: Da.
Dr. Leonard Roșu: Ei, presiunea pe acea jumătate, ca să facă ce făcea întregul, face ca acea jumătate să se deterioreze inexorabil. Deci mecanismul adaptativ în sine duce la progresia bolii și văzusem undeva cândva o statistică: căderea în filtratul glomerular se accentuează exponențial. Adică, cu cât rămân mai puțini nefroni, cu atât se grăbește evoluția către faza terminală.
Dr. Mihail: Și oare există terapii care să oprească această evoluție? Mă gândesc pentru că o să vorbim în curând și despre dializă. Oare nu ai cum să faci, mă gândesc doar, n-ai cum să faci o dializă oarecum preventivă la ceva timp mai…?
Dr. Leonard Roșu: Nu, nu. Dializa o faci când filtratul glomerular îți scade foarte mult, sub 10 ml/min și aia o faci că e o terapie de substituție. Nu poți să ajuți, nu ajuți organismul, adică nu scazi munca nefronilor restanți. Munca nefronilor restanți rămâne mare și, rămânând mare sarcina pe nefronii restanți, ei se epuizează, se distrug. Cam asta e.
Dr. Mihail: Mai devreme ai vorbit de proteine și m-ar interesa această informație. Ai vorbit de proteine și de scăderea consumului de proteine la pacientul cu boală renală cronică, stadiul 4, să zicem. La pacientul sănătos, există date care să indice o limită de proteine pe care s-o consumăm și ne poate afecta cumva funcția renală consumul de proteine, să zicem, din pudrele proteice sau pur și simplu din alimentație?
Dr. Leonard Roșu: Da, aici este o discuție, mai ales că pe de o parte avem oameni care nu fac nimic ca și exercițiu fizic, care stau și… așa. Pe de altă parte, avem o categorie de tineri care sunt foarte conștiincioși, merg la sală și suplimentează pentru masă musculară cu pudră de proteină, creatină, taurină, eu știu ce, tot felul de suplimente de-astea. Acum, cât omul este sănătos, excesul proteic, mai ales dacă e sportiv de performanță sau mergem la sală, se poate duce până la 2 g/kg corp fără afectare renală, dar trebuie știut că necesarul zilnic la un om normal e undeva la 1 g, 1,2 g. Pe aici stăm. Orice exces proteic duce la hiperfiltrare. Presiunea oncotică… deci proteina ține apa în vas și ținând apa în vas, având proteine multe în organism, în sânge, atunci trebuie să crească rinichiul, trebuie să crească presiunea de filtrare și această muncă de creștere, de hiperfiltrare, duce încet-încet la uzura prematură a rinichiului. Pe de o parte. Pe de altă parte, efortul susținut poate să ducă la deshidratare pe perioade scurte, cu lipsa rinichiului de a avea cu ce să filtreze. Deci, trebuie mare atenție. Calea de mijloc întotdeauna este cea mai bună și prudență cu suplimentele proteice. Chiar dacă pacientul este tânăr, în plină forță, se duce la sală, vrea masă musculară, s-o abordeze gradual, s-o abordeze etapizat și nu deodată să ne facem ca Schwarzenegger cu toții.
Dr. Mihail: E și greu doar dintr-o pudră proteică să te faci ca Arnold și într-adevăr cred că, știi cum, ce explici tu are sens fiziopatologic, da, că mai multă proteină poate să ducă la uzură. Pe de altă parte, într-adevăr, cine consumă mai multă proteină? Sunt tineri, preocupați de sănătatea lor, care dorm, evită consumul de alcool, mănâncă corect, merg la sală, fac sport și toate aceste beneficii probabil că șterg riscul respectiv dacă sunt totuși…
Dr. Leonard Roșu: Da, pentru un tânăr sănătos riscurile sunt aproape zero, dar să nu exagereze.
Dr. Mihail: Super. Mă bucură foarte tare că aud asta de la tine pentru că știi ce? Comunitatea de culturiști este foarte supărată pentru că atunci când merg la medici, medicii nu prea cunosc tipologia lor de pacient. Medicii de regulă, și explicația este una care e ușor de înțeles, medicul are pacienți vârstnici, de regulă cu patologii asociate. Medicul nu știe să vadă un culturist sănătos care trage de fiare, vine cu două borcane, unul de…
Dr. Leonard Roșu: Îl păcălește. Îl păcălește, îl vede cu o creatinină de 1,3 – 1,4 și zice: „Aoleu, ai o boală renală!”. El n-are nimic.
Dr. Mihail: Exact. Asta se întâmplă des, când de fapt el consumă creatină pentru a-și crește…
Dr. Leonard Roșu: Se întâmplă, se întâmplă și la mine au venit suficienți sportivi, tineri, masă musculară, cu o creatinină mai mare. Lucrurile se desfășoară foarte simplu. Îi recomanzi o săptămână fără sală, fără produse proteice, fără suplimente. După o săptămână repeți din nou, vezi creatinina ți-a intrat în normal, OK? Și recomanzi un pic mai multă hidratare, un pic mai puțin stres muscular și lucrurile… poate să revină la… Important e să te lămurești tu ca medic: „Domnule, ăsta nu are o problemă de sănătate. Este o consecință a activității musculare intense, a aportului proteic suplimentar.” Și atunci, explicându-i, e bine, dar ai grijă că în timp, peste 10-20 de ani, dacă o s-o ții tot așa, s-ar putea să apară un grad de uzură. Lucrurile sunt simple.
Dr. Mihail: Să știi că asta mi-ar plăcea să audă cât mai mulți medici și ăsta ar putea să fie un ghid pentru medici care abordează sau care au un pacient culturist care consumă suplimente pentru sală. Îți vine un pacient musculos, e tânăr, totuși vezi în sânge un nivel ridicat de creatinină, el consumă creatină. Tu vrei să excluzi totuși o boală renală care să fie mascată de acele suplimente și atunci recomandarea ta mi se pare foarte cinstită. O săptămână nu mai iei niciun supliment, refaci analizele, dacă creatinina ta este normală, te întorci la stilul de viață precedent.
Dr. Leonard Roșu: Da. Deja știi, adică te uiți și la uree, te uiți la funcția de concentrare a urinii, adică ureea nu-ți crește, îți crește creatinina și atunci vezi, deja ai un indiciu de la început. Probabil despre asta e vorba, dar ca să sufli și în iaurt, după o săptămână repeți și vezi că totul e în regulă.
Dr. Mihail: Perfect. Îmi place super mult că am punctat asta și avem un răspuns super ancorat în realitatea de astăzi. Bun, să zicem că am descoperit boală renală cronică. Facem sau nu facem, nu respectăm recomandările de a ne întoarce la o viață normală și boala progresează. Ce se întâmplă când rinichii nu mai funcționează aproape deloc?
Dr. Leonard Roșu: Când nu mai funcționează, atunci ne ducem în zona de boală renală terminală și ne gândim la o terapie de substituție renală care înseamnă dializă peritoneală, hemodializă sau transplant. Și aicea e o discuție care implică pacientul, familia lui și în funcție de vârstă, de comorbidități, de nivelul socioeconomic, de nivelul de educație, alegem varianta cea mai bună și le putem discuta pe toate.
Dr. Mihail: Eu am fost într-un centru Fresenius, am văzut pacienți internați acolo, am văzut lucruri pe care nu le știam pentru că fără să ajungi acolo și fără să vorbești cu acești pacienți nu-ți dai seama de faptul că de fapt ei se întorc acolo de trei ori pe săptămână, nu? Într-un centru…
Dr. Leonard Roșu: Sau patru ore în… Da.
Dr. Mihail: Și practic acolo se formează ca o a doua familie, aș putea spune. Se văd cu aceiași oameni, își fac prieteni. Adică n-am simțit că am intrat într-un salon de spital unde stau oameni necunoscuți. Erau ca între prieteni acolo cu toții. Poți să-mi descrii tu cum arată viața unui pacient cu dializă? Ce este greu în viața lor și cum se pot adapta la aceste greutăți?
Dr. Leonard Roșu: Prima lună e cea mai grea. Prima lună, pentru că trebuie să te înveți cu procedura, pentru că procedura de dializă nu este o procedură ușoară, având în vedere că în patru ore trebuie să faci ceea ce face rinichiul în 48 de ore. Deci este o schimbare brutală care survine în organism. Practic, scoți o cantitate de lichide, echilibrezi niște săruri, faci niște schimburi de ioni, de glucoză, de calciu, de magneziu, de ce vreți. Epurezi organismul de toxine și atunci apare un dezechilibru în organism. Și primele două, trei luni așa, până când organismul se învață cu trecerea asta, e ca și cum faci curat într-o casă și cu cât faci mai rar, cu atât sare praful mai sus. Ceva în genul ăsta. Se învață cu colectivul, se învață cu noi. Dar ce să vă spun, am o satisfacție uriașă când intru într-un salon de-al nostru și îi văd zâmbind, îi văd bucuroși, îi văd vorbind, uitându-se la film, uitându-se pe computer, citind ziarul, făcând orice și bucurându-se să ne vadă, bucurându-se de personal, de tot ce se întâmplă acolo. Deci viața merge înainte. Acest șoc de care v-am spus face… e legat de ignoranță. Practic, omul când aude de dializă se gândește la ceva cazne medievale. Nu-i nici pe departe așa. Tehnologia a evoluat fantastic. Dacă fac o comparație cu anii ’90 când am început munca în dializă, a evoluat fantastic. Tehnica de dializă acum oferă o speranță de viață extraordinar de bună, o viață absolut normală pentru pacienți.
Dr. Mihail: Care e speranța de viață a unui pacient care face dializă?
Dr. Leonard Roșu: Speranța de viață diferă, adică depinde de foarte mulți factori și n-aș vrea să, eu știu, să sperii sau… avem pacienți, și nu puțini, pe care i-am sărbătorit la 25 de ani de dializă și îi sărbătorim cu un tort și ne bucurăm cu toții de ei. Depinde de boală, de dacă are o polichistoză, asta merge foarte bine în dializă. Dacă are o nefropatie diabetică, asta e cu probleme. Deci contează. Începem cu punctul de plecare. Ce a determinat boala renală cronică determină și supraviețuirea în dializă, pe de o parte. Pe de altă parte, depinde de complianță, pentru că ei nemai având diureză, nu mai urinează în timp. Dacă vine încărcat cu 4 kg între două ședințe de dializă, vă dați seama ce se întâmplă cu inima aia, se dilată așa, după care îi scoți 4 kg în 4 ore. Atunci îs foarte mulți factori care intervin. Una peste alta, se spune că un tânăr de, să zicem, 30-40 de ani care intră în programul de dializă are aceeași speranță de viață ca un bătrân de 75 de ani.
Dr. Mihail: Hm.
Dr. Leonard Roșu: Fără boală, fără boală renală.
Dr. Mihail: OK.
Dr. Leonard Roșu: Dar având în vedere tehnica care a evoluat fantastic, repet, avem suficienți de mulți bolnavi care sunt în dializă de mai bine de 20 de ani, dar asta depinde în primul rând de regimul de viață pe care-l duce, de boala din spate și nu în ultimul rând de condițiile socioeconomice. Dacă înțelege, dacă-i compliant, dacă lasă fumatul, dacă mănâncă ce trebuie.
Dr. Mihail: Da, ca să fie mai clar, un pacient de 30-40 de ani care intră în dializă poate trăi până la 70?
Dr. Leonard Roșu: Nu. El… Da, sigur că da. Poate să trăiască până la 70 de ani. Eu am spus că speranța de viață e comparabilă cu a unui pacient de 75 de ani fără niciun fel de boală.
Dr. Mihail: OK.
Dr. Leonard Roșu: Da. Adică să spui: „Domnule, are de aici în față un pacient de 75 de ani, fără niciun fel de boală, are 10-15 ani speranța de viață încolo.” Cam asta e speranța de viață. Dar diferă foarte mult de la caz la caz. Adică noi în companie avem vreo 14 indicatori pe care-i monitorizăm despre eficiența dializei, începând cu hemoglobina, cât de eficientă este dializa aceea, cum stă cu calciu, fosfor și așa mai departe. N indicatori pe care un algoritm de inteligență artificială ni-i ia, ni-i prelucrează și ne dă un risc de mortalitate. Ei, pe baza acestui risc de mortalitate, noi discutăm cu fiecare pacient în așa fel încât algoritmul ne și spune: „Uite, acolo este problema. Nu-și menține bine echilibrul fosfocalcic, nu-și ia chelatorii de fosfor.” Deci, practic, rinichiul nu mai poate să elimine fosforul din organism. Fosfor care-l găsim în alimente de tip carne, chiar și în vegetale, dar mă rog, se absoarbe mai puțin, e altă discuție. Și el trebuie să ia niște pastile care leagă fosforul în intestin, nu-i mai dă voie să se absoarbă și se elimină prin fecale. Creșterea fosforului în sânge dă osteodistrofie renală, adică afectează oasele, mă rog, inima și așa mai departe. Ei, dacă el nu-și ia pastilele alea de chelatori de fosfor, ne trezim că are un risc mare de mortalitate și-i spunem: „Ia-ți pastilele.” „O, m-am săturat, nu-mi place gustul.” Adică depinde foarte mult de la individ la individ, de nivelul de educație, de complianță și așa mai departe.
Dr. Mihail: Poți să-mi spui cum totuși se poate adapta corpul? Că mie asta nu mi-este clar. Tu în mod normal ai niște rinichi care filtrează constant reziduurile, da? Și le dau afară. Dializa o faci o dată la 48 de ore. Deci stai patru ore să-ți faci, să fii complet curățat.
Dr. Leonard Roșu: Corect.
Dr. Mihail: Dar ce se întâmplă ulterior în următoarele 48 de ore când tu practic n-ai funcție renală? Ele se acumulează și corpul le reține.
Dr. Leonard Roșu: Se acumulează, le reține și înseamnă că nu mai ai diureză. Nu mai… pacienții nu mai fac… mulți dintre ei, mulți dintre ei ajung să nu mai aibă diureză.
Dr. Mihail: Adică nu mai fac pipi. Și cum poți atunci… adică cum bei, cum te hidratezi, cum arată viața unui pacient pe dializă?
Dr. Leonard Roșu: Trebuie să aibă un anumit grad de restricție hidrică. Adică ținând cont că corpul pierde prin transpirație și perspirație zilnic undeva la 750 ml, el are voie să bea undeva 1,2 litri, 1 litru de lichide pe zi. Adică să zicem că se încarcă, vine încărcat la dializă cu 1 litru, maxim două între ședințe. El o să-ți vină încărcat cu acea cantitate care n-o mai elimină. Nu este o problemă dacă-ți vine cu 1,5 – 2 L încărcat. Problema e dacă-ți vine cu trei, cu patru, cu cinci, se întâmplă chestii de-astea. Atunci stresul cardiovascular este foarte mare când trebuie să scoatem în ședința de dializă o cantitate mare de lichid. Risc de instabilitate hemodinamică pe dializă, se prăbușește tensiunea, apar tulburări de ritm și așa mai departe. Deci pacienții care nu sunt complianți și vin foarte încărcați la dializă pentru că nu țin regimul, ei sunt expuși la moarte subită de cauză cardiacă.
Dr. Mihail: Bun. Asta este ce ai descris mai devreme. Este hemodializa. Pacientul vine în centru, are acea fistulă arteriovenoasă unde se face puncția…
Dr. Leonard Roșu: Care au vene. Da.
Dr. Mihail: Care au vene.
Dr. Leonard Roșu: Care nu au, punem catetere cu tunelizare, catetere, ceea ce nu e un…
Dr. Mihail: OK. Deci sunt, e o cale de acces. Aparatul se conectează la acea cale de acces, ia sânge din pacient, îl filtrează, îl bagă înapoi. Dar există și această tehnică care se cheamă dializă peritoneală și mi se pare extrem de curioasă. Ea presupune faptul că pacientul nu mai e conectat la un aparat, ci… Zi-mi tu mai exact ce presupune această dializă peritoneală.
Dr. Leonard Roșu: Dializa peritoneală mi-a plăcut în mod deosebit, această formă de epurare, de substituție, de terapie renală de substituție. În ultima vreme e din ce în ce mai puțin folosită pentru că, în primul rând, pacientul refuză să se autogestioneze, să-și asume asemenea chestie. I se pare o chestie SF și mai bine nu se bagă, mai bine să fie asistat. Mentalitatea asta de asistat ne face foarte rău. Dializa peritoneală ce înseamnă? Se introduce un tub de silicon în peritoneu printr-o incizie laparoscopică. Tub care are un burelet, stă la piele foarte frumos, îl introduce chirurgul. După două săptămâni, în momentul în care se cicatrizează tot, încep să facă niște schimburi. Deci se introduce un tubuleț, un furtun, nu știe de el, n-are nicio treabă, stă într-un buzunăraș aici la burtă, nu deranjează.
Dr. Mihail: Deci el trece prin piele și ajunge practic în peritoneu, în cavitatea peritoneală…
Dr. Leonard Roșu: În burtă.
Dr. Mihail: Care e practic în burtă, să zicem așa, în interiorul burții. OK.
Dr. Leonard Roșu: Se duce în fosa iliacă. Bun. Și acolo, ce se întâmplă? De patru ori pe zi faci niște schimburi. Ai un sistem de pungi, ai un robinet ca la aragaz pe care-l învârți în patru poziții și o pungă. Lichidul iese, se duce într-o pungă, după care intră celălalt lichid, te deconectezi. Lucrurile-s foarte simple.
Dr. Mihail: Cât durează o ședință?
Dr. Leonard Roșu: Undeva la jumate de oră, trei sferturi de oră.
Dr. Mihail: Cât de des trebuie s-o faci?
Dr. Leonard Roșu: De patru ori pe zi. De patru ori pe zi. Dar ai libertate de mișcare în sensul: vrei să te duci în concediu, ți-ai pus pungile în mașină, te-ai dus. Nu-ți trebuie nimic deosebit, o cameră de pensiune, de hotel curată, să nu intre pisica, cățelul, găina și așa mai departe. Și asta e.
Dr. Mihail: Și care e mecanismul? Adică înseamnă că în interiorul burții, practic această piele, să zicem, între ghilimele, care acoperă interiorul burții, care e peritoneul…
Dr. Leonard Roșu: Membrana peritoneală este membrana de dializă. Deci ceea ce avem noi, filtrul de dializă în hemodializă, membrana asta semipermeabilă prin care se face dializa, schimburile de o parte și de alta, asta face și peritoneul.
Dr. Mihail: Incredibil. Deci e ca un al doilea sau al treilea rinichi, să zicem, peritoneul.
Dr. Leonard Roșu: Exact. Exact. Și tu practic bagi lichid acolo.
Dr. Mihail: Bag lichid. Și prin sânge…
Dr. Leonard Roșu: Se fac schimburile. Se fac schimburile. Să zicem, din sânge iese, să zicem, potasiul și intră bicarbonatul din lichidul de dializă și se echilibrează. Am dat așa un exemplu. Deci se fac schimburile astea. Apa este ținută pentru că are o concentrație de glucoză, de dextroză, lichidul de dializă sau alte substanțe, și ele-s de mai multe tipuri, cu icodextrină și așa mai departe. Nu intrăm în detalii. Și în funcție de permeabilitatea membranei peritoneale, îs mai multe concentrații de lichid de dializă pe care medicul le alege și, mă rog, e o tehnică destul de complexă din punct de vedere medical. Din punct de vedere al pacientului, lucrurile sunt extraordinar de simple și a făcut schimbul, se duce la muncă. Există și ceea ce numim un aparat PID, în sensul că pacientul se conectează seara la furtunelul lui, s-a pus la aparat, aparatul e lângă pat. Timp de 8 ore se fac schimburile, el doarme liniștit, dimineața s-a deconectat de la aparat și s-a dus la muncă.
Dr. Mihail: Și nu trebuie să mai facă cele patru ședințe în timpul zilei.
Dr. Leonard Roșu: Nu, nu.
Dr. Mihail: Incredibil. Asta e și mai comod.
Dr. Leonard Roșu: Absolut.
Dr. Mihail: Simți lichidul ăla cum se…? Nu, nu se simte.
Dr. Leonard Roșu: Nu. La început, da. La început, până te înveți, el trebuie, ai o măsuță pe care-l încălzești. E o anumită procedură. El trebuie să fie la temperatura corpului, că dacă-l bagi de la frigider, ai pus-o. Deci îs câteva precauții de igienă, de nu știu, dar nu mai ai treabă cu fistula arteriovenoasă, cu cateterul, cu riscul de infecții, cu puncționarea, cu hematoame, cu instabilitatea hemodinamică dată de dializă. Deci dializa peritoneală vine cu niște avantaje clare.
Dr. Mihail: Știi, eu am o întrebare, o curiozitate de fapt. Cum s-a descoperit o astfel de tehnică? Adică cum se descoperă faptul că peritoneul poate să funcționeze ca un rinichi? Adică care a fost prima dializă peritoneală astfel încât oamenii de știință să zică: „Mamă, ce tare!”?
Dr. Leonard Roșu: Nu știu, extravazatul peritoneal, faptul că prin peritoneu se extravazează, știm din punct de vedere medical, la cirotici, sindroame nefrotice și așa mai departe. Și având în vedere permeabilitatea într-un sens, sigur că ne-am gândit că există permeabilitate și în celălalt sens și s-a dovedit a fi funcțional.
Dr. Mihail: Bun, deci există și tehnica asta. Există… ai pacienți care fac dializă peritoneală?
Dr. Leonard Roșu: Da, mai avem vreo 10. Erau mai mulți înainte, dar acum mai avem vreo 10. Refuză, refuză și trebuie ca și medic nefrolog să stai foarte mult de vorbă, să explici, să aibă o condiție acasă. Sunt foarte mulți pacienți care au tulburări de vedere, se sperie, zic: „Domnule, n-o să mă descurc, trebuie igienă.” Adică sunt niște condiții bazale care nu sunt greu de îndeplinit, dar în primul rând este voința pacientului de a se autotrata, de a se autoadministra și aici sunt rezerve.
Dr. Mihail: Aici sunt… Deci am vorbit despre două tehnici de dializă. Hemodializa, cea prin sânge la aparat de trei ori pe săptămână în centrul de dializă. Dializa peritoneală care se face acasă de către pacient, fie de patru ori pe zi, fie peste noapte cu un aparat special. Și a treia soluție pentru boală renală cronică este transplantul renal.
Dr. Leonard Roșu: Da, am lăsat-o pe ultima, care e și cea mai bună.
Dr. Mihail: E și cea mai bună.
Dr. Leonard Roșu: Cea mai bună.
Dr. Mihail: Doar dacă e… cum alegi sau de ce nu o alegi atunci pe aceasta dacă este cea mai bună?
Dr. Leonard Roșu: Păi trebuie să ai donator. Trebuie să ai donator care să-ți dea rinichiul și dacă ai un donator în familie sau am avut pacienți tineri care părinții au spus: „OK, mergem, vedem compatibilitatea și dăm rinichiul” și asta se poate întâmpla înainte, să nu mai treacă prin dializă.
Dr. Mihail: Da.
Dr. Leonard Roșu: Care e soluția cea mai bună. În condițiile în care nu există un donator viu, o rudă sau soț, soție sau cineva atașat sentimental, adică cu o relație profundă, ca să conform legii să poată să doneze, atunci intră pe o listă de așteptare, începe programul de substituție renală pentru că nu mai poți să aștepți. Pacientul, de regulă, v-am spus, 40% sunt în stare critică când ajung în spital și atunci începe programul de substituție renală, intră pe o listă de așteptare. La noi 100% din bolnavi sunt pe listă de așteptare, în sensul că sunt tipizați, sunt analizați și în condițiile în care apare…
Dr. Mihail: Toți bolnavii sunt pe listă de așteptare?
Dr. Leonard Roșu: Da. Noi îi dăm pe lista de așteptare. Da. Și în momentul când apare într-un centru universitar un donator, un donator cadavru, atunci pacientul este sunat, că e noapte, că e zi, nu contează, se duce frumos în centrul universitar, sunt chemați mai mulți, sunt analizați și acolo unde este varianta cea mai bună, centrul universitar alege și face transplantul. Practic, și avem mulți bolnavi în situația asta. Primești un organ, primești un aparat de dializă natural pe care-l implantezi. Am spus, tehnica a evoluat mult, dar încă față de ingineria naturii suntem, suntem în urmă, suntem copilași.
Iată și ultima parte a discuției, continuând de unde am rămas.
A treia parte a discuției (final)
Dr. Mihail: Crezi că pe viitor se preconizează să avansăm și tehnologic? Adică poate să apară aparate mai simple, mai ușor de folosit, de folosit la pacient acasă?
Dr. Leonard Roșu: Da, cu siguranță. Și nu numai acasă. Cu siguranță. Am văzut acum recent un studiu făcut undeva în California, cred că la Universitatea din San Francisco, nu știu exact, de un rinichi bioartificial care mi s-a părut așa SF și mi-a dat speranțe pentru pacienți, dar deocamdată în fază de cercetare. Practic, au asociat o membrană, o membrană mică, ceva de silicon, ceva cu nanotehnologie, cu un bioreactor cu celule tubulare renale. Deci, practic, e o îmbinare între membrana de dializă și celule tubulare renale, luate din celule stem, făcute celule tubulare, în așa fel încât într-o cutiuță mică, care să încapă în burta pacientului, să fie pusă în locul rinichilor, legată la vase, la ureter și să funcționeze la presiunea arterială, fără pompe, fără nimic. Un rinichi bioartificial în miniatură.
Dr. Mihail: Miniatură.
Dr. Leonard Roșu: Deci se lucrează și se pare că sunt speranțe, undeva prin 2030 să intre în teste clinice. Nu știu așa…
Dr. Mihail: Asta-i super interesant. Practic tu îl construiești. Probabil că există și alte linii de cercetare, cel puțin la transplantul de ficat. Știu că există o linie de cercetare în care încearcă să modifice genetic un porc, de exemplu, și să ia…
Dr. Leonard Roșu: Se încearcă și probabil că e încă greu pentru că corpul îl respinge.
Dr. Mihail: Și ce e interesant este că o astfel de abordare ar rezolva două probleme dintr-o lovitură. Pe de o parte ai avea organe suficiente, pentru că asta este problema în listele de așteptare. N-ai suficienți donatori cadavrici, n-ai suficienți donatori vii. Donatorul viu este un pacient practic sănătos și e foarte complicat cu donatorul viu pentru că el trebuie să meargă perfect. Sunt centre de transplant care s-au închis, cel puțin la ficat, la decesul unui donator viu. E ceva ce n-ai cum să eviți complet, dar e ceva tragic să-ți vină un pacient sănătos care îți donează și să decedeze. Pot apărea complicații. Și, pe de altă parte, o astfel de tehnologie ar rezolva problema imunosupresiei, pentru că pacientul care primește rinichi totuși trebuie să ia medicamente imunosupresoare toată viața.
Dr. Leonard Roșu: Da, am avut și am doi pacienți care n-au mai luat, care au luat de la soră, soră-frate, fiind compatibilitatea foarte bună, undeva la vreo 10-15 ani de la transplant, terapia imunosupresoare s-a redus gradat și acum nu mai au deloc. Se întâmplă și situații de-astea când se adaptează. Când se adaptează, fiind compatibilitatea foarte bună, ajung la un moment dat cu doze foarte mici de imunosupresoare sau chiar oprite.
Dr. Mihail: Asta e super interesant. E și un termen pe care nu-l rețin, care descrie acest fenomen de diplomație între corp și organ, în care corpul și organul fac schimb de mesageri, de celule și la un moment dat se obișnuiesc unul cu altul și devin „self”.
Dr. Leonard Roșu: Exact.
Dr. Mihail: Foarte tare. Zi-mi te rog, la Nefrokare ce soluții moderne aveți și cum s-au îmbunătățit lucrurile și cum impactează asta viața pacienților cu dializă care vin la voi?
Dr. Leonard Roșu: Deci mașinile pe care le avem acum, am mai spus-o, comparativ cu ce era în urmă cu 30 de ani, sunt departe de tot. Și ceea ce a apărut acum, a apărut hemodiafiltrarea.
Dr. Mihail: Hemodiafiltrarea.
Dr. Leonard Roșu: Noi am participat într-un studiu multicentric european. Chiar centrul nostru din Bacău, am participat la un studiu cu vreo 1400 de bolnavi în toată Europa, care a demonstrat scăderea mortalității la pacienți cu undeva la 25%. Ceea ce e o cifră foarte mare. Deci este o procedură nouă. Nu știu dacă e cazul să intru în detalii tehnice vizavi de ce se întâmplă pe hemodiafiltrare față de hemodializă. Ea, din punct de vedere al pacientului, arată fix la fel. Mașina e aceeași. Filtrele sunt cam tot la fel, dar un pic modificate. Faptul că mașina produce un lichid de substituție… să vă dați seama cum a evoluat tehnologia, din apa de la robinet să produci un lichid de substituție perfect pur, steril, fără endotoxine și să schimbi 23 de litri de lichid de substituție într-o ședință de patru ore din bolnav. Practic, scoți 23 de litri de apă din bolnav și bagi 23 de litri. Faci o asemenea spălare, un asemenea turnover în organism…
Dr. Mihail: Deci un flux mai rapid de…
Dr. Leonard Roșu: 23 de litri de apă scoți și bagi în organism, ceea ce în hemodializă nu se întâmplă. Scoți ăia 3 litri pe care-i ai, cu care el e încărcat, și asta-i tot. Ei, făcând această spălare cu filtre cu o asemenea porozitate de mare, poți să scoți foarte mult din ceea ce numim noi molecule cu greutate mijlocie, care sunt produse de inflamație, de tipul beta-2 microglobulină, care duce la amiloidoză și așa mai departe. Practic, produșii de toxemie uremică sunt produși de greutate moleculară medie pe care cu dializă îi scoți mai greu. Cu hemodiafiltrare îi scoți mai mult. Îi scoți mai mult și atunci scazi statusul inflamator și îi crești speranța de viață. Deci hemodiafiltrarea reprezintă un pas major înainte care s-a făcut în dializă în ultimii ani. Apoi, ce mai avem? Mai avem acești algoritmi de inteligență artificială care reușesc foarte bine să vină în sprijinul medicului analizând enorm de multe date. Enorm de multe date de laborator le analizează la un pacient și vine și-ți ridică niște semne de întrebare vizavi de acel pacient. Cum poți să-l ajuți mai bine?
Dr. Mihail: Cât de tare! Da, e foarte interesant cum evoluează lucrurile și e foarte tare că folosiți inteligență artificială în medicină și cred că inteligența artificială corect folosită în medicină o să fie, este de fapt o unealtă foarte importantă, e viitorul și văd că e prezentă deja la voi.
Dr. Leonard Roșu: Da.
Dr. Mihail: Păi Leonard, vreau să-ți mulțumesc pentru tot ce am discutat, un podcast la obiect și foarte pe înțeles. Mi-a plăcut foarte mult să știi episodul ăsta. E o oră plină de informații concrete despre cum ne păstrăm rinichii sănătoși, care sunt semnele care te trimit la doctor, ce poți să faci pentru a preveni boala renală cronică. Totuși, dacă n-ai prevenit-o, iată ce soluții există: hemodializă, dializă peritoneală, transplant de rinichi, momentan de la donator viu sau de la donator cadaveric. Sperăm cât mai curând, poate de la… transplant de rinichi bioartificial, cum am discutat.
Dr. Leonard Roșu: Da, tehnica evoluează, știința evoluează și dacă e să am așa un ultim mesaj pentru pacienți: să aibă încredere în medic, să aibă încredere în știință, să nu se ducă în zone de-astea empirice speculate de tot felul de promisiuni, de tratamente cu plante, cu tot felul de… pase magnetice, lucruri… Adică, revin la ideea de cercetare. V-am spus, studiul ăsta pe care l-am făcut vizavi de hemodiafiltrare, ca pacienții să înțeleagă, a durat trei ani de zile pe 1400 de pacienți. Ca să tragem o concluzie, eu nu cred că cei care propun… pentru că am avut deseori pacienți care au refuzat ședința de hemodializă pentru că s-au dus să li se facă pase magnetice la nu știu ce vindecător și au ajuns în comă. Deci oamenii să se gândească bine când li se propune o soluție minune, indiferent că e vibrațională, că e plantă, că e nu știu…
Dr. Mihail: Apropo de asta, ceaiuri din acestea din farmacii care sunt trecute „ceaiuri pentru rinichi” ajută la ceva?
Dr. Leonard Roșu: Iarăși, despre asta putem vorbi, că n-ajută la nimic și nu există studii. Deci cine consideră că are o boală serioasă… că dacă n-ai nimic, eu știu, vrei să bei un ceai și-ți place gustul și pui într-o doză mică și în loc de ceai de mentă bei un ceai de-ăla, e OK. Dar dacă ai o boală renală cronică și-ți imaginezi că cu acel ceai te faci bine și refuzi să te duci la medic, să te urmărești, lucrurile vor merge prost. Și atunci asta le transmit pacienților: să se gândească, „Măi, ce studii sunt în spatele celui care-mi spune să beau ceaiul ăsta, nu știu, urzică, coada calului, pelin, orice?” Ce studii are omul ăsta în spate? Pe câți pacienți s-a studiat cu boala mea că dacă beau ceai de pelin mă fac bine? Și punându-și întrebarea asta, atunci probabil vor fi mai sceptici. Sigur că toată lumea vrea un remediu natural care să nu-i facă rău și să facă bine. Din nefericire, minunile astea nu prea sunt.
Dr. Mihail: Da, dacă ar fi acum, spre final, să transmiți un mesaj unui pacient care a fost recent diagnosticat cu o boală cronică de rinichi, ce mesaj i-ai transmite?
Dr. Leonard Roșu: Că viața merge înainte. Că viața va fi mult mai bună pe o terapie de substituție renală decât este acum. E povestea aia cu broasca care stă în cazanul de apă și pe măsură ce-l încălzești, dacă nu-și dă seama, moare acolo când ajunge la clocotit. Așa și cu boala renală cronică, în sensul că nu-și dă seama cât de rău îi este. În momentul când va scăpa de toxemia asta uremică, viața se va schimba în bine, după ce trece de șoc, de teamă. La noi există și rușine. „Cum să fac dializă? E o rușine.” Foarte mulți factori de-ăștia psihologici și sociali care intervin, dar odată ce trece de etapa asta va realiza ce bine este în programul de dializă și cât de rău i-a fost înainte și ce greșeală a făcut că a amânat să intre în program până n-a ajuns în comă.
Dr. Mihail: Bun, Leonard, îți mulțumesc foarte mult pentru tot ce ne-ai povestit. Mulțumesc pentru vizită.
Dr. Leonard Roșu: Și eu mulțumesc că mi-ați dat posibilitatea să transmit pacienților cu boală renală cronică un mesaj, să-i încurajez. Viața merge înainte. Aveți curaj. Tehnologia a avansat fulminant și viața va fi mult mai bună.
Dr. Mihail: Super, mulțumesc. Da, acesta e scopul nostru de aici, să căutăm oameni care sunt experți în domeniul lor și care pot transmite un mesaj corect, științific, oamenilor care au nevoie de el. Așa că, da, îți mulțumesc foarte mult și ție îți mulțumesc că ai rămas până acum aici cu noi. Dacă mai ai întrebări, lasă-le jos în comentarii, după cum ai văzut. De multe ori reluăm teme care sunt importante. Așa că anul viitor, când o să avem un nou podcast probabil despre rinichi, o să ne întoarcem la întrebările pe care le pui tu în comentarii. Sau dacă ai ceva de povestit, du-te în comentarii și povestește-ne. Dacă ești un pacient care face dializă, mi-ar plăcea să-ți aud povestea. Du-te în comentarii și spune-ne cum a fost asta pentru tine, cum a fost primirea diagnosticului pentru tine și care au fost instrumentele cu care ai depășit acest diagnostic. Ce aud eu foarte des în ultima vreme este această sintagmă și această frazare în care pacienții spun că „boala asta mi-a dat în final mai mult decât mi-a luat.” Dacă ești într-un astfel de caz, sunt foarte curios să aud asta de la tine. Așa că îți mulțumesc că ai rămas până acum. Mulțumesc, Fresenius Nefrocare, pentru faptul că sprijină acest podcast și, ca rezumat, sper că ai reținut borcanul. Da, borcanul și știi ce ai de făcut în rest. Mulțumesc mult. Ciao. Pe curând.
