Dr. Mihail: Omule, te salut! Doctor Mihail aici, la un nou podcast „Boabe de cunoaștere”. Vreau să te întreb dacă te dor genunchii sau dacă au început să-ți scârțâie genunchii, la propriu sau la figurat. Pentru că puține lucruri ne sperie mai mult decât durerea de genunchi sau șold atunci când înaintăm în vârstă. Mulți spun „e doar vârsta, e bătrânețea”, dar adevărul e că nu e normal. Iar medicina de astăzi a schimbat complet această poveste.
Ortopedia modernă are soluții incredibile, de la operații minim invazive, până la proteze care durează zeci de ani și chirurgie asistată robotic. Cu alte cuvinte, poți să-ți recapeți mobilitatea și să trăiești activ chiar și după ce articulațiile au fost distruse de boală.
Invitatul meu de astăzi este doctorul Robert Apostolescu, medic primar ortoped în cadrul rețelei Regina Maria, supraspecializat în protezarea șoldului și a genunchiului. A operat mii de pacienți și s-a format în centre de excelență în Statele Unite, Germania și Elveția. Anul acesta, spitalul Euroclinic a fost acreditat de Surgical Review Corporation ca centru de excelență în protezare articulară, iar doctorul Robert Apostolescu a primit titlurile de „Chirurg de excelență” și „Master Surgeon” – recunoașteri internaționale pentru standardele și rezultatele excepționale obținute în protezarea șoldului și a genunchiului. Astfel, vorbim astăzi despre cum putem preveni durerile, ce mituri ne țin pe loc, ce opțiuni moderne avem și cum arată viața după o proteză. Robert, bine ai venit la „Boabe de Cunoaștere”!
Dr. Robert Apostolescu: Bine te-am găsit, Mihail, și îți mulțumesc foarte mult pentru invitație.
Dr. Mihail: Apropo de afecțiuni, vreau să înțeleg ce e normal și ce nu e normal. Uite, mie de curând au început să-mi scârțâie genunchii la propriu. Adică dimineața, când mă trezesc și mă dau jos din pat, când atârnă genunchiul se aude un zgomot, și după aia, când se încălzește genunchiul, nu mai scârțâie. Sper că n-am nevoie de proteză?
Dr. Robert Apostolescu: Nu, nu, nu, nu, în niciun caz. Aceste zgomote fac parte din normal, adică pot face parte din normal. Atâta timp cât o articulație scârțâie – cel mai frecvent genunchiul se poate auzi – dar nu e însoțită de durere, nu e însoțită de umflătură, de rigiditate articulară, te poți mișca foarte bine, nu ai nicio durere atunci când calci pe membrul inferior respectiv, când îndoi genunchiul nu apare nicio durere, genunchiul nu e umflat, atunci intră în zona normalului.
Aceste zgomote pot apărea datorită faptului că, componentele articulației se mișcă una în relație cu cealaltă și scot niște zgomote. Noi, în fiecare articulație, avem lichid articular, lichid sinovial. Există o membrană sinovială, așa se numește, care secretă acest lichid articular și care unge cumva articulația, fiecare articulație din corpul nostru. Acest lichid articular se mișcă prin articulație și atunci, tu când îndoi genunchiul, e posibil să mai existe și anumite bule de aer la nivelul genunchiului care se mișcă de colo-colo și să scoată anumite sunete.
Dr. Mihail: Dar ce scârțâie? Adică ce se freacă? Că, de exemplu, la o ușă care scârțâie, soția sau partenerul de viață zice: „Dă și tu cu ulei acolo, hai s-o ungem aici”. Ce scârțâie? Ce se mișcă peste ce? E rotula care vine în contact cu femurul?
Dr. Robert Apostolescu: Aha. În mod natural, da. Pentru că nu e suficient lichid acolo încă, dimineața. Dacă rotula vine în contact cu femurul și există prea mult lichid – un pic mai mult lichid în articulație – acesta trece pe lângă rotulă și scoate anumite sunete. Și la fel, când în mod natural ea vine, datorită mișcării biomecanicii genunchiului, când rotula vine în contact cu femurul, în anumite situații poate să scoată niște sunete.
Dr. Mihail: Fii atent. Deci înțeleg că e normal să scârțâie?
Dr. Robert Apostolescu: Dacă nu avem durere și inflamație articulară, intră în zona normalului.
Dr. Mihail: Dar zi-mi dacă e normal să trosnească. Că, din nou, de exemplu dacă încep să fac sport, încep să fac așa încălzire, la prima genuflexiune ai impresia că se rup crengile astea micuțe, uscate, din pădure, știi? Se aude așa…
Dr. Robert Apostolescu: Da. Asta este normal. De aia e bine să faci o încălzire înainte să te apuci să faci mișcări extreme ale genunchiului și să te duci până jos cu genunchiul. E bine să faci un pic de stretch muscular, să întinzi bine musculatura înainte de a face mișcări ample ale articulației. Și de cele mai multe ori, la persoanele tinere cel puțin, care nu au afecțiuni articulare de genul artrozei, aceste scârțâituri se întâmplă datorită faptului că articulația nu e destul de bine încălzită și poate să scoată anumite sunete.
De exemplu, la nivelul genunchiului avem niște meniscuri, un menisc intern și unul extern, care sunt ca niște amortizoare între femur și tibie – între osul coapsei și osul gambei. Iar acestea, dacă au rupturi, dacă apare o ruptură de menisc, acesta se poate mișca în articulație în timpul flexiei și extensiei și poate să scoată anumite sunete.
Dr. Mihail: Aha. Meniscul, dacă e rupt…
Dr. Robert Apostolescu: Da. Meniscul, dacă se rupe, poate să scoată sunete.
Dr. Mihail: Poți să diferențiezi sunetul de menisc rupt de sunetul obișnuit, de trosnit de genunchi care nu e încălzit?
Dr. Robert Apostolescu: O persoană obișnuită nu cred că ar putea să facă o diferență. Ce e de specificat este că, atunci când se rupe meniscul, de obicei zgomotul se aude și în flexie și în extensie. Adică: când îndoi genunchiul el trosnește, când îl întinzi trosnește din nou. La început poate să fie fără durere această afecțiune, adică această ruptură a meniscului poate să nu dea durere. Dar pe parcurs pot apărea și durerile și e bine, atunci când sunt dureri, să mergem la un medic ortoped să vedem despre ce e vorba, eventual să facem o radiografie, un RMN, ce recomandă medicul ortoped.
Dr. Mihail: Apropo de medic ortoped – și ajungem imediat la menisc, că ai venit și cu niște modele pe care o să le arătăm și mi-ar plăcea să înțelegem și în acest podcast ce-i ăla menisc, că tot auzim de ruptură de menisc, operație de menisc, dar e foarte interesant să vezi ce e de fapt acel menisc. Dar ai zis de medic ortoped și Euroclinic, care face parte din rețeaua Regina Maria, a fost de curând acreditat ca centru de excelență în protezare articulară. Iar tu ai fost numit „Chirurg de excelență” și „Master Surgeon”. De ce contează asta pentru pacienți și care e diferența, să zic, între un ortoped care n-are aceste titluri și unul care le are? Ce înseamnă concret chirurg de excelență și master surgeon?
Dr. Robert Apostolescu: Această acreditare înseamnă că o comisie care vine din Statele Unite ale Americii vizitează spitalul nostru mai multe zile și verifică niște protocoale internaționale, dacă sunt implementate și la noi în spital. Ce înseamnă asta pentru pacient? Înseamnă că nivelul de profesionalism, nivelul de rigurozitate după care tratăm noi pacienții, protocoalele pe care le avem, corespund cu cele internaționale.
Dr. Mihail: Ce înseamnă aceste protocoale? Poți să-mi dai doar câteva lucruri, nu știu, greu de obținut sau la care un pacient nu s-ar gândi, care ar părea absurde, dar de fapt fac diferența între un spital acreditat și unul neacreditat?
Dr. Robert Apostolescu: Aceste protocoale înseamnă că pacientul, de când intră în spital, de la prima consultație și până iese din spital după intervenția chirurgicală, urmează o cale. Dacă intră în spital, vine la o consultație, i se pune diagnosticul de coxartroză, gonartroză și ajunge la concluzia că are nevoie de o proteză, intră în acest sistem de protocoale. Asta înseamnă că pacientul este pregătit după un anumit standard, face anumite investigații, anumite consulturi interdisciplinare. Ne asigurăm că reducem la minim riscurile unor complicații în timpul intervenției chirurgicale sau după intervenția chirurgicală.
Dr. Mihail: E un checklist pe care îl bifați.
Dr. Robert Apostolescu: E un checklist, exact. Și se bifează la propriu. Adică niciun pacient nu intră în sala de operație dacă acest checklist nu a fost făcut. Asta este unul din aspecte. După aia, toate dotările pe care le avem sunt verificate: secția dacă e totul în regulă, sala de operație, la ce nivel se lucrează în spitalul nostru, asistența medicală pe care o are bolnavul pe timpul spitalizării. Iar noi, chirurgii, suntem și noi verificați: ce fel de intervenții facem, cât durează o intervenție chirurgicală, câte complicații avem, care este rata noastră de complicații de-a lungul unui an.
Dr. Mihail: Deci după ce spitalul este acreditat centru de excelență și chirurgul este chirurg de excelență și master surgeon, urmează și alte verificări. Adică odată ce le-ai primit, ele continuă să fie verificate, nu?
Dr. Robert Apostolescu: Da. În fiecare an noi trebuie să raportăm. Adică e o verificare continuă pentru a menține această acreditare de centru de excelență. Noi trebuie în fiecare an să tratăm pacienții la același nivel. Ba, dacă există loc de îmbunătățire, s-o facem. Iar pentru a fi master surgeon, diferența între un chirurg care operează într-un centru de excelență și un master surgeon este numărul de intervenții chirurgicale. Adică un chirurg cu volum mare de intervenții. De exemplu, ca să fii acreditat master surgeon, mi se pare că trebuie să ai undeva peste 150 de protezări anual, sau 175, undeva pe acolo.
Dr. Mihail: Protezări de șold sau de genunchi?
Dr. Robert Apostolescu: De șold sau de genunchi, da.
Dr. Mihail: Ok. Pentru că există o curbă de învățare și asta e ușor de înțeles pentru oameni, în orice. Orice lucru te apuci să faci, indiferent că e o protezare sau că e un podcast pe care îl filmezi, există această curbă de învățare. Și este cunoscut că pe curba asta, primele proceduri au un risc mai mare de a eșua sau de a avea complicații. De abia după ce ai făcut 100-150 de protezări într-un an, sau ai făcut 50 de podcast-uri, deja poți să-ți dai seama unde arată bine, capeți niște automatisme care te ajută să performezi și să reduci la minimum riscurile post-operatorii. Deci asta înseamnă master surgeon, să ai printre altele și un volum de operații pe care le faci.
Dr. Robert Apostolescu: Da, este exact cum este în podcast. La fel e și în medicină. Ai spus foarte bine cu automatismele. Este un lucru foarte important vizavi de experiența pe care o acumulează un chirurg de-a lungul timpului. Există o curbă de învățare? Sigur că da, în orice te apuci să faci. De aia și rezidențiatul durează în ortopedie — eu l-am făcut cu șase ani, acuma e cu cinci ani. Sunt niște ani în care trebuie să înveți cum să faci intervenții chirurgicale, după aia te apuci tu să le faci.
La început faci mici greșeli, dar din care înveți, te duci, te „trainuiești” (antrenezi), faci, vezi cum fac alții și te perfecționezi de fiecare dată. Și tocmai de asta această instituție care ne acreditează ca master surgeon verifică ca în ultimii ani să fi avut un număr de peste 150-170 de intervenții chirurgicale de protezare, pentru că asta automat înseamnă că te dedici acestei patologii. Automat înseamnă că ai o anumită experiență și că faci asta la nivelul cel mai înalt.
Dr. Mihail: Și ăsta e un lucru interesant și, chiar dacă trebuie să trecem la subiect și să vorbim despre menisc, mi se pare interesant să punctăm asta. Pentru că ai zis așa: că capeți niște automatisme. Mi se pare foarte interesantă această combinație pentru că, pe de o parte, ai anumite automatisme care fac ca lucrurile să meargă într-un flow și să știi să faci lucrurile respective bine, merg de la sine. Pe de altă parte, ceea ce s-a constatat de-a lungul timpului este că de multe ori, aceste automatisme te fac să scapi anumite lucruri simple. Pur și simplu, în cadrul automatismului, a sunat telefonul – un perturbator pe care nu l-ai prevăzut – și te-a făcut să uiți de un lucru mic care poate să ducă la o complicație. Și aici intervine acreditarea, care face acel checklist și care practic dă un protocol pe care trebuie să-l urmezi.
Și atunci e o combinație foarte tare între experiența vastă a chirurgului și automatismul în a face aceeași intervenție, plus acel checklist. Am văzut asta în săli de operație din cadrul rețelei Regina Maria, nu am văzut la stat, și m-a uimit când am văzut că se face efectiv checklist în sala de operație. Asistenta zice: „Pacientul a fost informat? Da. Îl cheamă cutare? Da. Are atâția ani? Da. E piciorul drept? Da.” Pare absurd că pune niște întrebări care sunt de la sine înțeles că sunt „da”, dar de fapt te ajută să nu ratezi aia… unul din o mie de pacienți.
Dr. Robert Apostolescu: Uite, se întâmplă. Probabil că au fost în istorie situații în care problema era la piciorul drept și s-a pus proteză la piciorul stâng.
Dr. Mihail: Și gândește-te că acest checklist se face în sala de operații, dar până la sala de operații mai avem multe: de la analize, investigații, până la traseu.
Dr. Robert Apostolescu: Iar acest checklist într-adevăr a plecat din Statele Unite ale Americii datorită scandalului că erau mulți pacienți operați pe partea cealaltă. De aici a plecat toată treaba. Veneau pentru stângul și se trezeau că aveau operat dreptul. Chirurgul avea foarte mulți pacienți, de multe ori nu mai ajungea să vorbească cu pacientul sau uita. Și atunci s-a făcut acest checklist.
Dr. Mihail: Exact. Acuma vorbim de menisc. Ai adus și niște machete și mi-ar plăcea să văd ce e ăla menisc, ce probleme poate să aibă.
Dr. Robert Apostolescu: Deci aici, pe această machetă, avem genunchiul. Asta este rotula care poate să scârțâie în mișcările de flexie-extensie. Iar între femur și tibie, ce e cu albastru? Astea sunt meniscurile. Sunt cumva ca niște tampoane între femur și tibie.
Dr. Mihail: Ce scârțâie? Dacă ne întoarcem…
Dr. Robert Apostolescu: Dacă ai aici o ruptură de menisc, ea poate să fie ca un lambou care se mișcă în articulație. Vezi că femurul calcă foarte bine pe el și-l prinde, și cumva îl aruncă dintr-o parte în cealaltă.
Dr. Mihail: Deci meniscul e ca o garnitură, nu? Între două… efectiv garnitură.
Dr. Robert Apostolescu: Puteai să spui ca o garnitură, da. Ok. Care are loc de tampon și care protejează în același timp cartilajul articular.
Dr. Mihail: Și acuma înțeleg de ce se duce, că de multe ori fix ce se strică în mașini, în tot felul de mecanisme, sunt garniturile, pentru că sunt din cauciuc și se uzează. De aceea și meniscul nostru se uzează.
Dr. Robert Apostolescu: Da, meniscul nu e un os, asta e clar.
Dr. Mihail: E un țesut cartilaginos?
Dr. Robert Apostolescu: Fibrocartilaginos, exact. Și se poate rupe, se poate uza în timp.
Dr. Mihail: Cum se rupe un menisc? Care e situația? Că tot auzim: „Am fost la fotbal și mi-am rupt meniscul”.
Dr. Robert Apostolescu: Cel mai des printr-o mișcare de torsiune. Adică atunci când femurul se mișcă așa în raport cu tibia, când pivotezi pe el.
Dr. Mihail: De aia se rupe la fotbal… dai cu piciorul și pac, s-a dus prea mult.
Dr. Robert Apostolescu: Când pivotezi. Meniscul este aici… avem și o capsulă articulară. Astea sunt ligamentele colaterale. Meniscul este foarte bine atașat de capsula articulară, iar noi când pivotăm forțăm meniscul în interiorul articulației, capsula îl ține pe loc și se rupe la mijloc. Asta este cea mai frecventă mișcare prin care se poate rupe un menisc. E bine să le avem întregi, nerupte, pentru că ele protejează cartilajul articular. Iar în timp, lipsa unui menisc poate duce la apariția artrozei. Artroza înseamnă degradarea cartilajului articular.
Dr. Mihail: Dar noi nu vedem cartilajul acuma pe machetă.
Dr. Robert Apostolescu: Aici pe aceste mulaje nu.
Dr. Mihail: Deci cartilajul este… peste os?
Dr. Robert Apostolescu: Ăsta-i osul. Peste os vine o structură de circa 3 mm. De exemplu, la o pardoseală se toarnă beton – placa de beton. Iar peste beton vine șapa, care e foarte fină. Așa e și cartilajul articular. Betonul e osul. Cartilajul articular e șapa care e foarte fină. Poți s-o lași așa, nu trebuie să mai pui nimic peste ea, că arată foarte bine. La fel și cartilajul articular, e foarte fin și face să gliseze foarte ușor osul unul pe celălalt. La nivelul genunchiului, femur pe tibie.
Dr. Mihail: Și ca să continuăm în exemplul ăsta, meniscul e un fel de parchet sau covoraș.
Dr. Robert Apostolescu: Da, pentru ca să nu strici șapa. Pui un covor peste. Pentru că dacă scapi ceva din mână, știi, pe șapă direct se poate face o mică fisură. Pe covor, sau pe menisc, e protejat.
Dr. Mihail: Bun. Și el se rupe. Ce se întâmplă când se rupe? Care-s scenariile când ai rupt meniscul? Ce trebuie să faci?
Dr. Robert Apostolescu: Trebuie să faci un RMN, în afară de consultul ortopedic care automat e subînțeles. În principiu, leziunile de menisc, nefiind o structură osoasă, se văd foarte bine la RMN. Pe radiografie putem noi vedea foarte bine oasele. Meniscurile se investighează cel mai bine cu RMN-ul. Și pe RMN se poate vedea ce fel de ruptură avem: de gradul 1, de gradul 2, de gradul 3.
O ruptură de gradul 1 poate să rămână așa, se poate rezolva cu fizio-kinetoterapie și tratament.
Dr. Mihail: Și se prinde la loc sau ce se întâmplă cu ea? Ce înseamnă de gradul 1?
Dr. Robert Apostolescu: Se poate prinde la loc. Dar leziunile mai serioase, de gradul 2-3, pot să aibă nevoie de o intervenție chirurgicală și de obicei se rezolvă printr-o intervenție minim invazivă care se numește artroscopie. Adică se introduce o cameră video în interiorul genunchiului, se explorează genunchiul, se vede leziunea de menisc și fie se suturează, fie se excizează partea lezionară.
Dr. Mihail: Aha. Deci practic se desprinde o bucată și fie o coși, fie o scoți.
Dr. Robert Apostolescu: Da. Fie o scoți. Exact. În funcție de zona în care se află ruptura.
Dr. Mihail: Dar cum e artroscopia asta? Pe unde intri cu camera și ce vezi?
Dr. Robert Apostolescu: De o parte și de alta a rotulei.
Dr. Mihail: Cât de subțiri sunt trocarele?
Dr. Robert Apostolescu: 4 mm. 4-5 mm. Deci practic tu faci incizie la piele de câțiva milimetri și intri pur și simplu. Inciziile se fac de o parte și de alta a rotulei. Pe una din incizii se introduce această cameră. Avem un monitor pe care ne uităm și vedem toată articulația genunchiului, iar pe cealaltă incizie se introduc niște instrumente foarte mici, fine, cu care putem să explorăm meniscul, să vedem cât de rupt e, să tragem un pic de el. Se schimbă instrumentele pe aceeași gaură și se bagă alte instrumente cu care putem să rezolvăm: să suturăm meniscul (să-l coasem) sau să excizăm acea parte. E cumva, dacă vrei, cum e la chirurgie generală cu trocarele.
Dr. Mihail: Scria undeva „chirurgie prin gaura cheii”. Adică în loc să deschizi ușa, te uiți prin gaura cheii și îți faci pe acolo operația. Tare.
Dr. Robert Apostolescu: Așa, da. Colegii mei care se ocupă cu medicină sportivă fac astfel de intervenții chirurgicale artroscopice. Acuma, multe intervenții chirurgicale se fac artroscopic și foarte multe leziuni la nivelul genunchiului pot fi rezolvate cumva minim invaziv, fără să faci o incizie mare, să deschizi genunchiul.
Dr. Mihail: Dar uite, există mitul ăsta că dacă faci operație de menisc, e sigur că o să faci artroză mai devreme?
Dr. Robert Apostolescu: Nu e sigur, dar ai șanse mai mari. Ai un risc. De exemplu, ai o artroscopie făcută. Nu s-a putut sutura meniscul, a trebuit excizată o porțiune din el. E ca și cum ai tăia o porțiune din covor. Da, covorul nostru care protejează șapa. Tăiem și atunci sigur că da, șapa e expusă pe o suprafață mai mare a stresului mecanic, și riscul crește. Însă nerezolvarea leziunii e și mai rea. Adică dacă păstrăm un menisc care are o leziune, o ruptură, și acea ruptură se tot mișcă prin genunchi, mai rău distruge cartilajul articular. Cea mai bună variantă este de sutură a meniscului, însă sunt situații în care meniscul nu poate fi suturat pentru că ruptura se află într-o zonă nevascularizată și degeaba s-ar face sutura că nu s-ar putea repara.
Dr. Mihail: Da. Apropo de difuziunea asta prin lichid articular și vascularizare, aici e un debate în a înțelege cum funcționează și dacă funcționează suplimentele pentru articulații. Și există tot felul de suplimente de colagen, vitamina K2, vitamina D. Ajută cu adevărat la protecția articulației, a meniscului, sau e placebo?
Dr. Robert Apostolescu: Vitamina D ar putea să ajute, da, pentru că întărește oasele, protejează vizavi de apariția osteoporozei. Însă celelalte pot fi adjuvante numai în situația în care nu te afli într-o fază a bolii medie-avansată. Deja dacă au apărut durerile, există evidență de apariție a artrozei pe radiografia efectuată, nu prea își mai au sensul aceste medicamente. Din punctul meu de vedere sunt mai mult placebo. E bine ca pacienții să încerce tratamente dovedite științific, cum sunt fizio-kinetoterapia, medicamente antiinflamatorii cu care să-și aline durerile. Iar dacă toate acestea nu dau niciun rezultat, la un moment dat va fi nevoie de înlocuirea articulației.
Dr. Mihail: Dar concret, tu recomanzi colagen sau suplimente cu colagen pentru articulații?
Dr. Robert Apostolescu: Nu recomand. Dacă artroza s-a instalat, nu recomand.
Dr. Mihail: Dar să zicem că nu s-a instalat, dar am așa un pic de dureri. Recomanzi sau nu crezi că ar funcționa?
Dr. Robert Apostolescu: Dacă pacientul are niște dureri sporadice – adică face un efort mai intens, îl doare de trei-patru ori pe an, puțin timp, durerea ține o săptămână și trece – îi fac o radiografie și văd că începe să se instaleze ceva, dar ceva fin, o artroză incipientă… la început, profilactic, dau. Da, dar nu ca și tratament. Adică profilactic sunt bune ca și suplimente, pentru a hrăni, cum spui tu, cartilajul articular. Așa sunt ok, dar odată apărută durerea și boala în stadii avansate, nu-și mai au niciun sens.
Dr. Mihail: Ok, clar. Legat de prevenție, ce altceva ar putea să facă oamenii în general pentru a preveni apariția acestei artroze? Artroza însemnând că acea șapă începe să crape și începe să se strice.
Dr. Robert Apostolescu: În primul rând, trebuie să facă mișcare. Deci mișcarea nu e interzisă. Trebuie să aibă o viață sănătoasă, o viață activă.
Dr. Mihail: Ce poate să degradeze cartilajul articular vizavi de sport?
Dr. Robert Apostolescu: Sunt sporturile astea de impact, cumva duse la extrem, de performanță. Sportul de impact înseamnă alergat, sărituri, tot ce presupune un șoc între oasele articulației. Când sari, femurul se lovește în tibie, se pot crea microfisuri la nivelul cartilajului articular. Organismul vrea să repare aceste microfisuri și atunci când se depășește capacitatea de reparare cu nivelul de apariție, începe să apară artroza. Dar altfel, sportul e foarte bun, menține mobilitatea articulațiilor, stimulează secreția de lichid articular, stimulează circulația. Adică e foarte bună mișcarea.
Dr. Mihail: Nu trebuie s-o înțelegem că nu trebuie să facem sport ca să avem articulații sănătoase. Din contră. Și chiar și în durere, pentru că cred că unul dintre lucrurile pe care oamenii care încep să aibă dureri de genunchi nu le înțeleg, este că chiar dacă ai durere de genunchi și e bine să mergi la un ortoped să te vadă, e important să continui să faci mișcare sau activitate fizică. Genunchiul ăla e ținut și de musculatura de pe picior, nu? Adică musculatura diminuează impactul pe care-l ai pe articulație. Ori tu dacă nu mai faci mișcare pentru că te doare, mușchii aceia încep să se topească și o să pui și mai multă presiune pe articulație. E ușor de zis, dar e foarte greu să faci mișcare când ai durere. Adică eu ți-o spun din experiența pe care o am cu pacienții care vin să-i văd. Pacienții, dacă au durere, le e greu să mai facă mișcare. Care-i soluția atunci să dezvolți masa musculară pe o articulație care deja te doare, tocmai pentru ca pe viitor să nu te mai doară atât de tare?
Dr. Robert Apostolescu: Da. E bine să avem niște articulații stabile, o masă musculară bine dezvoltată ca să menținem stabilitatea articulației, să evităm o leziune de menisc care ar putea să apară. O leziune de menisc apare dintr-o mișcare greșită și practic dintr-o instabilitate articulară. Genunchiul se duce într-o poziție anormală și atunci apare leziunea de menisc. Însă dacă apare durerea, într-adevăr pacientul nu se mai poate mișca, apare atrofia musculară, musculatura începe să se topească și atunci intră într-un lanț vicios, din ce în ce mai rău. Lipsa de mișcare face să se rigidizeze genunchiul și lucrurile nu merg spre bine.
De asta e bine să facă ceva. A apărut durerea, trebuie să ia un tratament, să facă fizioterapie, kinetoterapie, să vedem despre ce e vorba, ca să poată să miște în continuare genunchiul, șoldul și să poată să mențină masa musculară. Pentru că ce ai pierdut într-o săptămână-două, refaci în trei luni de nemișcare. E foarte important.
Dr. Mihail: Exact. Ăsta e un lucru atât de important de înțeles. E atât de bine să nu forțezi, pentru că dacă forțezi și te accidentezi, pierzi exact în două săptămâni ce după aia refaci în trei luni. Și atunci e bine să menținem acest echilibru ca să putem face constant acea mișcare.
Dr. Robert Apostolescu: Da, exact. Trebuie să facem constant. Din păcate, sunt situații în care se întâmplă… dacă faci sport, se întâmplă și accidente. Mai cazi, mai sucești genunchiul, mai sucești glezna, dar încercăm să evităm pe cât se poate cu o încălzire bună înainte de orice fel de activitate sportivă.
Dr. Mihail: Apropo de asta, care sunt cele mai des întâlnite situații? Care sunt cele mai frecvente sporturi care duc fie la leziuni de menisc, fie la alte accidente din acestea ortopedice?
Dr. Robert Apostolescu: Schiul.
Dr. Mihail: Schiul, ok. Pentru că acolo pleacă…
Dr. Robert Apostolescu: Acolo pleacă imediat. Se blochează schiul în zăpadă, tu te-ai întors și ori ți se rupe meniscul, ori se rupe gamba.
Dr. Mihail: Aha, ok. Deci cedează cine e mai slab.
Dr. Robert Apostolescu: Meniscul, de regulă. Și acolo ești supus unor forțe foarte mari; foarte frecvente sunt și fracturile la schi. După aia, fotbalul. La fel, trebuie să alergi mult, sunt contre, faulturi. Astea sunt, de obicei, cele mai frecvente. După aia urmează tenisul de câmp – deși mișcarea nu e atât de agresivă sau amplă – dar, în principiu, de cele mai multe ori la schi și la fotbal se întâmplă lucrurile.
Dr. Mihail: Schi și fotbal.
Dr. Robert Apostolescu: Și la baschet am mai văzut. Sunt sărituri, aterizezi…
Dr. Mihail: Când îți rupi meniscul te doare? El e inervat? Simți că l-ai rupt? Ce simți, de fapt, într-o ruptură de menisc?
Dr. Robert Apostolescu: Te doare. Da, te doare. Dacă ruptura nu e atât de serioasă, să spunem, te doare doar la anumite mișcări.
Dr. Mihail: Adică poți să funcționezi normal, de exemplu, la mers?
Dr. Robert Apostolescu: Da. Dar când te lași pe vine, te doare. De aia foarte mulți continuă să facă sport, să meargă, să nu viziteze medicul ortoped. Și atunci, de la o ruptură mică, ruptura avansează. Pentru că acel menisc se tot mișcă și se tot freacă între femur și tibie. E ca o foaie de hârtie: s-a rupt un pic, dacă tot o frecăm de colo-colo, ea își mărește ruptura. La fel și meniscul, și atunci nu e bine de neglijat.
Dr. Mihail: Dar nu este ca o fractură în care ți-ai fracturat un os și s-a umflat, nu mai e funcțional membrul. Acolo te duci la doctor în câteva ore pentru că îți dai seama că ceva e în neregulă. Aici poți să ai această ruptură de menisc, dar tu îți continui activitatea și de abia în timp îți dai seama că ceva e în neregulă.
Dr. Robert Apostolescu: Da, din păcate sunt rupturi de menisc care nu dau umflătură articulară. Adică articulația nu se umflă, nu sunt alte simptome decât niște dureri – nu de intensitate foarte mare – și numai la anumite mișcări. Acestea pot fi ignorate de către pacient și ele să avanseze, să ajungă la rupturi mai mari care pot să pună probleme.
Dr. Mihail: Asta e, să zic, o problemă des întâlnită în articulația genunchiului. Ce altceva se mai poate întâmpla în genunchi?
Dr. Robert Apostolescu: Se mai poate rupe ligamentul încrucișat anterior.
Dr. Mihail: Care e acela? Poți să mi-l arăți și ce rol are el?
Dr. Robert Apostolescu: Deci avem meniscurile, iar aici sunt ligamentele încrucișate. Anterior și posterior, ele leagă între ele tibia și femurul.
Dr. Mihail: Aha. Deci sunt legate.
Dr. Robert Apostolescu: Da. Ele practic blochează mișcarea asta de translație. Blochează femurul să se ducă în față sau în spate. Deci e ca un ligament care le ține împreună, alături de alte ligamente colaterale care blochează alte mișcări, pentru ca genunchiul să fie foarte stabil. Ei, dacă nouă ni se rupe acest ligament încrucișat anterior – pentru că cel mai des ligamentul încrucișat anterior se rupe, nu posterior – noi atunci avem liberă această mișcare în care tibia se duce în fața femurului.
Dr. Mihail: Fuge tibia în față.
Dr. Robert Apostolescu: Fuge, exact.
Dr. Mihail: Și de ce se rupe? Care-s mișcările care îl rup?
Dr. Robert Apostolescu: Un traumatism mai serios. La fel, sunt niște mișcări combinate în care tibia e forțată înainte și în care se rotează. De exemplu, dacă rotezi tibia la maniera asta în raport cu femurul, el se întinde foarte tare și poate să cedeze.
Dr. Mihail: Doare? Simți că s-a rupt sau e la fel ca la menisc, ceva ce poate să treacă?
Dr. Robert Apostolescu: Se aude un „poc”, de obicei. Adică scoate un sunet. Durerea poate să fie o durere pe moment, după care genunchiul, de obicei, se umflă.
Dr. Mihail: Aha. Se umflă.
Dr. Robert Apostolescu: Da, pentru că este vascularizat. Ligamentul încrucișat anterior este vascularizat. Odată cu ruptura, începe să sângereze și se creează un mic hematom în genunchi. Și dacă genunchiul se umflă, atunci și doare.
Dr. Mihail: Ok. Și bun, astea sunt lucruri care se pot întâmpla, care fie pot fi rezolvate chirurgical, menținute, sau care pot să meargă la o artroză care avansează și ajunge în punctul în care ai nevoie de acea proteză. Care-s indicațiile pentru protezarea de genunchi?
Dr. Robert Apostolescu: Protezarea genunchiului sau a șoldului se face în momentul în care avem trei piloni. În primul rând, articulația să fie dureroasă. În al doilea rând, să existe evidență radiologică de artroză. Adică facem o radiografie și vedem că există o lipsă a cartilajului articular. Iar în al treilea rând, să existe o dizabilitate a pacientului. Astea sunt cei trei piloni pe care ne bazăm când recomandăm o intervenție chirurgicală.
Dacă, de exemplu, există evidență de artroză pe radiografie, însă pacientul are o simptomatologie care nu-l deranjează – la fel, îl doare din când în când, manageriază foarte bine durerea, trece la un antiinflamator, o aspirină, un nurofen, îl mai doare peste trei-patru luni – adică nu are un impact serios asupra vieții lui (se duce în concediu și poate să-și facă toate activitățile pe care le dorește, nu-l încurcă genunchiul sau șoldul), atunci el mai poate să mai stea cu acea artroză. Poate să continue să facă fizioterapie, să meargă la băi termale, ceva adjuvant care să-l ajute să trăiască cu boala și poate să mai amâne intervenția chirurgicală.
Adică, ce vreau să înțelegi este că am văzut șolduri care aveau o artroză ușoară, însă un răsunet clinic foarte important. Adică pacientul avea o dizabilitate majoră. Și am văzut radiografii care arătau groaznic și pacientul se descurca foarte bine.
Dr. Mihail: Asta e interesant pentru că, în final, tratezi pacientul, nu boala. Adică nu pui indicația pe ce vezi, ci mai degrabă pui indicația pe ce simte pacientul și cum îl afectează.
Dr. Robert Apostolescu: Foarte important, da. Adică dacă pacientul încă are mobilitatea șoldului satisfăcătoare, poate să-și desfășoare activitățile, să se aplece, să se încalțe, să se lege la șireturi, să-și taie unghiile – e important, da? – poate să mai stea. În schimb, dacă boala are un impact major asupra vieții lui – nu mai poate să-și facă activitățile obișnuite, nu se mai poate încălța (folosește încălțătoare din astea lungi), nu se mai poate apleca, mobilitatea e foarte proastă, durerile sunt zilnice, pot să apară dureri și noaptea, să nu se odihnească – atunci e o boală debilitantă. Dizabilitatea poate să fie foarte serioasă. Nu sunt puțini pacienți care spun: „Domnule, vreau să mă operați ieri, nu mai suport”. E rău să stai numai în pat, să știi că dacă vrei să te duci undeva s-ar putea să nu poți să te mai întorci, să trebuiască să iei pauze la câte o jumătate de oră, să stai pe o bancă. Deci când se unesc toate și radiografia arată artroză, pacientul are o dizabilitate importantă și durere, atunci e nevoie de intervenția chirurgicală.
Dr. Mihail: Ai cum să vindeci artroza? Există vreun medicament care să… sau o situație în care ai artroză și după aia o vindeci?
Dr. Robert Apostolescu: Din păcate nu. Singura variantă, așa ca să spui pentru vindecarea artrozei, este intervenția chirurgicală. Din păcate, până la ora actuală, nu există un tratament minune care să refacă cartilajul articular. Și gândește-te că e destul de greu de găsit un astfel de tratament, pentru că vorbim de niște articulații care sunt supuse la încărcarea greutății corpului la fiecare pas. Adică să găsești ceva care să reconstruiască acea șapă între covor și beton…
Dr. Mihail: E ca și cum ți-ai repara șapa tu locuind în casă, cu covorul pus.
Dr. Robert Apostolescu: Da. Și eventual făcând și permanent mâncare, treci și faci treabă în casă. Deci e foarte greu de găsit un astfel de tratament. Iar dacă o să treci pe la noi pe la spital vreodată și intri în sala de operații să vezi cum arată un genunchi cu artroză, o să-ți dai seama că sunt niște modificări foarte greu reversibile. Apar niște osteofite, ciocuri osoase la nivelul articulațiilor, adică cumva niște oase în plus cu care noi nu ne-am născut. E greu să dispară acele oase de acolo fără să intervii, să deschizi articulația, să le excizezi, să scoți ceea ce nu mai e bun.
Dr. Mihail: E ca un asfalt care e plin de găuri. Tot timpul trec mașini. Cum poate să repare cineva acel asfalt? Trebuie să-l iei, nu?
Dr. Robert Apostolescu: Da. Plus că sunt niște modificări inclusiv la nivelul osului de sub cartilaj. Osul se îngroașă foarte mult, se sclerozează, spunem noi. Adică își schimbă foarte mult structura. El se întărește cumva ca să facă față presiunilor la care este supus. Pentru că, din păcate, în artroză se intră într-un cerc vicios.
Îți dau exemplul genunchiului, pentru că e mult mai ușor de înțeles. Să spunem că se degradează cartilajul articular din partea internă. Ei, tu dacă ai lipsă 2-3 mm de cartilaj articular pe tibie, 2-3 mm pe femur, iar aici (pe exterior) nu ai nicio lipsă (ai ăia 6-7 mm), genunchiul va cădea și se va deforma. Îi spunem noi „în varus”, adică faci picior în paranteză.
Dr. Mihail: Da. Că de aia foarte mulți pacienți care au artroză au picioarele în paranteză.
Dr. Robert Apostolescu: Și atunci, tu nemai-având axul corect la fiecare pas, greutatea nu se mai distribuie prin centrul genunchiului. Ai făcut piciorul în paranteză, cea mai mare greutate se distribuie tot aici (pe interior) și intri într-un cerc vicios: degradează mai rău și mai rău. Și atunci osul reacționează și își modifică structura, se întărește ca să poată să facă față forțelor la care este supus. Aici se rarefiază pentru că nu mai e încărcat, și dincolo se întărește.
Dr. Mihail: Ce soluție au oamenii care au picioarele în paranteză? Adică o să tot meargă, o să tot accentueze problema. Dar pot să facă ceva să rezolve cumva asta, să prevină acea artroză? Te referi la oameni care au picioarele în paranteză înainte de apariția artrozei sau după ce s-a instalat? Să zicem că… nu ai un picior perfect drept, ai un picior în paranteză, gen picioarele de fotbalist.
Dr. Robert Apostolescu: De obicei, această impresie este dată de tibie, care nu e perfect dreaptă, e un pic curbată, și atunci ai impresia că piciorul este în paranteză. În realitate, nu toți oamenii au picioarele perfect drepte. Adică dacă tragi o linie din centrul șoldului până în centrul gleznei, pică fix pe centrul genunchiului, dar devierile sunt foarte mici, de 2-3 grade, care nu pun o problemă vizavi de distribuția forțelor la nivelul genunchiului. Adică, indiferent dacă ți se pare că ai un picior drept sau strâmb, nu e o problemă. Creatorul a făcut omul în așa fel încât structura membrelor inferioare a fiecărui om nu duce automat la apariția artrozei.
Dr. Mihail: Important e să nimerești mingea. Dacă ai nimerit mingea, ce mai contează.
Dr. Robert Apostolescu: Exact. Bun. Ăsta e un lucru bun de precizat.
Dr. Mihail: Acuma am vorbit despre genunchi. M-ar interesa să știu ce se întâmplă la șold. De ce? Pentru că o să începem să vorbim în curând și despre protezarea genunchiului, și despre protezarea șoldului. Am înțeles care sunt situațiile care duc la artroză: nu mai ai articulație, poate nu mai ai menisc, cresc tot felul de ciocuri, n-ai cum să repari șapa aia cu casa încă locuită. Deci trebuie să schimbi „casa” cumva. Mă rog, schimbi șapa. Ce se întâmplă la șold? Adică care sunt situațiile în care șoldul începe să scârțâie și face artroză de șold?
Dr. Robert Apostolescu: Ce se întâmplă acolo… Șoldurile preiau toată greutatea corpului și aici un factor de risc important în apariția artrozei este obezitatea. Adică o greutate prea mare pe care trebuie să o suporte șoldurile. Cartilajul articular permanent se reînnoiește și dacă tu ai o greutate prea mare, el nu mai face față să facă un cartilaj de bună calitate. Există un dezechilibru aici între greutatea pe care o suportă și capacitatea lui de refacere, și atunci începe ușor-ușor să apară artroza.
Dar la șold, ce e cumva diferit, sunt niște afecțiuni cu care te naști, congenitale. E o afecțiune care se numește displazie de șold sau luxația congenitală de șold. Sunt copiii care se nasc cu șoldurile luxate.
Dr. Mihail: Poți să explici mai exact ce înseamnă luxat?
Dr. Robert Apostolescu: Adică dacă ăsta ar fi șoldul normal… ăsta e bazinul, și ăsta e piciorul care intră în bazin (femurul). Șoldul luxat înseamnă că el nu mai stă în această cavitate. Capul femural se luxează undeva aici sus.
Dr. Mihail: Asta-i displazia de șold. Și cum o rezolvi în copilărie?
Dr. Robert Apostolescu: Se pun tot felul de gipsuri, se fac tot felul de intervenții chirurgicale ca să-l readuci înapoi în acea cavitate. Dar există totuși repercusiuni pe termen lung. Chiar și cu intervenții chirurgicale și tratamente corect aplicate, cumva șoldul nu se dezvoltă normal. Adică acest cap femural nu este foarte bine acoperit la nivelul bazinului în această cavitate. Cavitatea cumva este, să zicem așa, mai mică, nu este acoperit sus foarte bine. Și atunci el, sub influența greutății, tot tinde să se luxeze. Și atunci artroza apare mult mai repede.
Vorbim despre pacienți de 30-40 de ani la care apare artroza. Adică cumva este o artroză secundară acestei afecțiuni. Asta este specific șoldului. Sunt mulți pacienți tineri pe care îi operăm și care suferă de această afecțiune, unii care n-au mers bine niciodată. Sunt pacienți care întotdeauna au avut un picior mai scurt. Această luxație – femurul cu șoldul se duce sus pe bazin – face ca membrul inferior să se scurteze. E logic.
Dr. Mihail: Da.
Dr. Robert Apostolescu: Și atunci sunt pacienți care n-au avut niciodată picioarele egale și vin la 35 de ani să se opereze, iar cu ajutorul protezei e prima oară în viața lor când li se egalizează picioarele și încep să meargă normal. Sunt pacienți care au șchiopătat toată viața. Iar un lucru de care mă lovesc vizavi de recuperarea lor postoperatorie este să-și scoată din reflex acea mișcare balansată și șchiopătată. Ei vin la controlul de 45 de zile, de trei luni, n-au nicio durere, n-au nicio acuză, totul e perfect normal, sunt foarte mulțumiți, dar totuși nu pot să reușească să meargă normal.
Dr. Mihail: E lesne de înțeles asta. Și după un ghips pe care l-am ținut două sau patru săptămâni, după ce l-am dat jos, nu mai aveam durere, mi-am refăcut tonusul muscular, dar tot rămâi cu acel șchiopătat. Nu se întâmplă ca oamenii să rămână toată viața cu șchiopătatul pentru că nu își repară acel reflex?
Dr. Robert Apostolescu: Da. Eu îi încurajez întotdeauna. De obicei durează. Le spun să-și ia timp, să fie conștienți de problema pe care o au, să încerce să o corecteze, dar de obicei durează până la un an. Adică foarte mult, să-ți revii cumva psihic, să te obișnuiești că ești un om normal, după atâția ani de șchiopătat.
Aici ar merita să notăm o altă afecțiune care secundar duce la artroză: necroza aseptică de cap femural. Asta înseamnă că, din diverse motive, capul femural nu se mai vascularizează foarte bine. Capul femural, neprimind un aport suficient de oxigen prin intermediul sângelui, se necrozează. Apar niște modificări și, dacă osul de sub cartilajul articular se necrozează, apare artroza.
Dr. Mihail: Care-s cauzele? De ce poate să apară această necroză de cap femural?
Dr. Robert Apostolescu: Această necroză poate să apară la pacienții care au luat tratamente îndelungate cu antiinflamatoare steroidiene, cu cortizon. Covid-ul iar a fost o cauză a apariției necrozei aseptice de cap femural. Știi că în tratamentul pentru Covid erau și anticoagulantele. Se făceau anticoagulante tocmai pentru faptul că acest COVID creează un status procoagulant, adică se formează mici trombi la nivelul vaselor mici care obstruază această vascularizație. Iar dacă trombul – cheagul de sânge – se formează la nivelul șoldului, este obstruată vascularizația șoldului și apare necroza.
Dr. Mihail: Ok. Deci astea-s toate cauzele care te pot duce la o defectare a articulației care îți strică calitatea vieții.
Dr. Robert Apostolescu: În afară de îmbătrânirea cartilajului articular, greutatea în exces, dar astea sunt niște lucruri care pot să precipite apariția artrozei.
Dr. Mihail: Bun. Și există soluții, și despre asta vorbim. Astăzi explică-mi te rog cum se face această protezare. Cum se face la genunchi, cum se face la șold, ce înseamnă protezare minim invazivă, ce înseamnă când e asistată robotic și care e așa marea diferență între cum se făcea pe vremuri, acum 20 de ani, și cum se face acum.
Dr. Robert Apostolescu: E o diferență semnificativă față de acum 20 de ani. Acum 20 de ani intervenția asta chirurgicală era una foarte complicată, grevată de foarte multe complicații intra sau post-operatorii, iar recuperarea era foarte greoaie. Ceea ce nu se mai întâmplă în timpurile noastre. Adică totul este foarte bine standardizat, operația este sigură și recuperarea este rapidă.
Trebuie să înțelegem că, înainte să fie această proteză, aici aveam un cap femural rotund care venea într-o cavitate. Ambele erau acoperite cu cartilaj articular și se mișcau așa cum trebuie.
Dr. Mihail: Adică arătau cam cum arată acum, doar că erau de os.
Dr. Robert Apostolescu: Erau de os, exact. Ce facem noi în timpul intervenției chirurgicale? Scoatem acel cap femural care nu mai are un cartilaj de calitate sau nu mai are deloc cartilaj. Tăiem practic femurul și scoatem capul femural. Iar la nivelul bazinului, unde este cavitatea, avem un instrumentar specific cu care pregătim… facem o cavitate hemisferică perfectă.
Dr. Mihail: Ceva care răzuiește…
Dr. Robert Apostolescu: Da, răzuiește această cavitate și o face perfect hemisferică. De exemplu, la un diametru de 50-52 de mm – depinde de anatomia fiecărui pacient. Aici se răzuiește. După aia venim cu o cupă metalică, care este dintr-un aliaj de titan, pe mărimea respectivă cu care noi am răzuit. Cupa e un pic mai mare decât mărimea. De exemplu, dacă am răzuit cu 50, cupa circumferențială are 52 (mărimea), 2 mm mai mult, ca un pic să destindă. Și când noi o batem, să se fixeze foarte stabil.
Dr. Mihail: O bateți? Cu ce o bateți?
Dr. Robert Apostolescu: Cu ciocanul. Avem un ciocan special de ortopedie.
Dr. Mihail: Da, ortopedia este mereu surprinzătoare și nu e pentru toată lumea. E… da, mă rog. Da, cu ciocanul. Pentru că gândește-te că ea e un pic mai mare și trebuie să aibă un contact foarte bun cu osul. Pacientul doarme sau e anestezie?
Dr. Robert Apostolescu: E anestezia completă. Poate să doarmă sau poate să fie rahianestezie, de la brâu în jos. Dar de obicei, dacă facem rahianestezie, pentru a nu fi traumatizant pentru pacient, medicul anestezist îi tranchilizează cumva să nu știe ce se întâmplă în sala de operații. Mai ales la șold trebuie să stea pe o parte, e greu de menținut poziția și să auzi ciocane, tot ce se întâmplă… te gândești ce-o fi acolo, e totul ok?
Bun. Deci această cupă, cum am zis, are o circumferință un pic mai mare. Ea intră cumva în press-fit, îi spunem noi. Adică lărgește un pic și se prinde foarte bine. Gândește-te că se creează o stabilitate atât de bună încât pacientul are voie să calce imediat post-operator cu toată greutatea pe picior.
Dr. Mihail: Și plus că tu nu prinzi cupa aia cu alte șuruburi sau ceva. Ea stă prin propria presiune.
Dr. Robert Apostolescu: Dacă e nevoie, se poate prinde și pune șurub, dar stă. După aia, aceasta fiind o cupă metalică, venim cu un insert – se numește acest plastic – care practic recreează cartilajul articular. E o suprafață foarte lină pe care poate să alunece foarte ușor acest cap femural.
La nivelul femurului, la fel, femurul pe mijloc are o gaură. Noi o pregătim corespunzător, după forma protezei.
Dr. Mihail: Dar în femur ai măduvă, nu? O scoți?
Dr. Robert Apostolescu: Da, pe o zonă. Noi o pregătim tot așa, cu un instrumentar specific care se potrivește pentru fiecare proteză.
Dr. Mihail: Cum o prinzi în femur să nu iasă? Sau n-are cum să iasă femurul de acolo?
Dr. Robert Apostolescu: Nu. Femurul are o structură ca un fagure de miere, are niște trabecule osoase. Proteza finală e ușor mai mare și vine tot în press-fit. Tot cu ciocanul se fixează. Știi cum ai putea să zici aici? Ca o pană.
Dr. Mihail: Aha. Vine ca o pană și nu mai iese.
Dr. Robert Apostolescu: Are o suprafață rugoasă în care crește osul în interior. E ca o coadă serioasă, poate să fie groasă în funcție de canalul femural al fiecărui pacient. Trebuie să ne mulăm pe anatomia fiecărui pacient.
Dr. Mihail: Ai anumite proteze din care alegi sau se construiesc special protezele pentru pacient? Adică poți să personalizezi?
Dr. Robert Apostolescu: Ambele variante. Există și proteze personalizate, există și proteze din care alegi. De obicei noi lucrăm cu mai multe tipuri de proteze, mai multe tipuri de cozi, tocmai pentru a reuși să restabilim anatomia exactă a pacientului. Este foarte important ca anatomia șoldului să fie foarte bine refăcută pentru a funcționa musculatura corect și pentru a nu șchiopăta.
Dr. Mihail: Bun. Deci în mare așa se pune proteza. Noi ca să punem proteza trebuie să facem un abord, adică trebuie să tăiem, să ajungem la șold. Ce înseamnă minim invaziv?
Dr. Robert Apostolescu: Asta e foarte bine de lămurit și oamenii trebuie să înțeleagă foarte bine ce înseamnă. În afară de faptul că e vorba despre o incizie mai mică la piele față de un abord clasic – cum se făcea acum 20 de ani – cel mai important lucru este că în timpul intervenției chirurgicale traumatismul asupra organismului este foarte mic. Adică ligamentele, mușchii de pe lângă acea articulație nu sunt lezați, nu sunt secționați.
Gândește-te așa: fiecare operație este o lovitură pentru organism. Organismul ia un șoc și el trebuie să compenseze cumva acel șoc. Dacă șocul tău, agresiunea pe care o faci organismului e cu cât e mai mică, cu atât mecanismele de compensare cu care trebuie să intervină organismul sunt mai reduse. Ceea ce e un avantaj esențial pentru persoanele în vârstă. Gândește-te că dacă pierzi mult sânge, inima unui vârstnic nu mai e ca la 20 de ani. E greu să înceapă să compenseze, ea trebuie să bată mai repede, să pompeze mai mult sânge. Dacă trauma ta asupra organismului e mică, nu intră cu atâtea mecanisme și atunci și riscul de a claca inima sau altceva e mult mai mic.
Dr. Mihail: Bun, asta se întâmplă prin faptul că nu sunt secționați mușchii, cum ai spus, da?
Dr. Robert Apostolescu: Musculatura practic se depărtează. Se secționează pielea, țesutul subcutanat, o fascie și după aia totul este depărtat cu un instrumentar specific. Noi punem proteza, reușim să punem proteza de șold și după aia scoatem aceste depărtătoare, musculatura vine la loc și se închide doar acea fascie și piele. Nu mai trebuie cusută musculatura la loc. Deci e și prin lucrul ăsta e mult mai rapidă operația.
Dr. Mihail: Și recuperarea… pacientul merge, înțeleg, imediat a doua zi, nu?
Dr. Robert Apostolescu: Păi da, pentru că musculatura funcționează perfect normal. Pacientul poate să miște mult mai bine membrul inferior, poate să calce de obicei cu toată greutatea pe picior. Bine, cu toată greutatea poate să calce și dacă face o intervenție clasică, dar vizavi de avantaje: faptul că pierde foarte puțin sânge, faptul că musculatura e intactă, șocul asupra organismului a fost foarte mic. De cele mai multe ori nu au nevoie de transfuzii de sânge, nu au nevoie de tratamente speciale pentru durere. E o durere normală, postoperatorie, ca după o tăietură, care se calmează foarte bine cu antialgice uzuale, paracetamol, nu e nevoie de morfină.
Și atunci asta îi permite pacientului să fie mult mai încrezător, să se miște mult mai ușor și să recupereze mult mai rapid. Deci asta trebuie reținut, că operația minim invazivă nu numai că nu tai mușchi, nici nu pierzi mult sânge și se efectuează și mai repede. Cu cât o operație se face mai repede, cu atât riscul de complicații, în special de infecție, e mult mai mic. Gândește-te că plaga operatorie e mult mai puțin expusă mediului înconjurător.
Bine, abordul minim invaziv vine cu alte complicații, mai ales dacă vorbim despre curba de învățare, pentru că e mult mai greu de efectuat.
Dr. Mihail: Da, e nevoie de experiență.
Dr. Robert Apostolescu: Da. E nevoie de multă experiență, de automatismele despre care am vorbit la început, pentru că acolo, într-un spațiu mic, fiecare milimetru contează. Un milimetru mai sus, mai jos, poate să creeze anumite probleme.
Iată ultima parte a transcriptului, editată și formatată. Aceasta acoperă discuția despre durata de viață a protezelor, activitățile permise post-operator, chirurgia robotică și sfaturile finale pentru sănătatea articulațiilor.
Partea a III-a: Durata de viață a protezei, Chirurgia Robotică și Sfaturi Finale
Dr. Mihail: Întrebare: cât durează sau care e speranța de viață realistă a unei proteze? Fie că vorbim de șold, fie că vorbim de genunchi?
Dr. Robert Apostolescu: O proteză care e bine pusă – adică o operație corect efectuată, cu un material de o calitate foarte bună – are o speranță de supraviețuire în timp de peste 20-25 de ani.
Dr. Mihail: Ce înseamnă? Adică în 25 de ani ce faci? Trebuie s-o schimbi?
Dr. Robert Apostolescu: E posibil să fie nevoie de o intervenție de revizie. Așa se numește: revizie a protezei de șold. Ceea ce înseamnă schimbarea protezei.
Dr. Mihail: Îți apare un martor în bord? Ai putea spune și așa, nu? Îți apare durerea dacă se întâmplă ceva.
Dr. Robert Apostolescu: Da, durerea e martorul. Încurajez toți pacienții care au o proteză totală de șold sau de genunchi să nu neglijeze controalele regulate postoperatorii. E foarte important să vină la controale într-un ritm frecvent, la 2-3 ani, permanent, indiferent că au dureri sau nu. Pentru că doar facem o radiografie la control, vedem dacă e totul în regulă, dacă s-a produs vreo modificare vizavi de contactul între os și proteză. Ne dăm mâna și pacientul pleacă acasă. Nu pierde timp, dar în schimb are beneficii enorme.
În ce sens beneficii? Atunci când apar durerile, de obicei lucrurile evoluează de patru-cinci ani. Adică, atunci când apar durerile, deja s-au produs niște distrucții osoase.
Dr. Mihail: Dar ce te doare? Pentru că ea, proteza în sine, nu poate să doară.
Dr. Robert Apostolescu: Nu doare. Dar încep aceste componente să nu mai aibă contact intim cu osul. Și încep să se miște. Și dacă încep să se miște, osul din jurul lor se freacă permanent și se distruge. La fel, acest plastic se degradează – că asta este partea slabă a protezei, acest plastic. Se degradează, aceste particule la fel atacă osul și începe să se degradeze toată zona, să se piardă din substanța osoasă de care noi avem nevoie la revizie.
De asta e important să vină, pentru că noi, dacă vedem orice fel de modificare – dacă vedem că acest plastic s-a uzat – intrăm, schimbăm plasticul și mai ține 20 de ani. Dacă pacientul vine când durerile apar și s-au instalat problemele osoase, e mult mai greu de făcut intervenția. Ar trebui schimbate toate componentele, și partea din bazin și partea din femur. Operația e mult mai agresivă cu organismul. Eu personal chem pacienții o dată la doi ani, toată viața.
Dr. Mihail: Și ce verifici? Verifici cum calcă, cum se simte?
Dr. Robert Apostolescu: Verific cum se simt și le fac o radiografie. Radiografia este de ajuns. Adică nu sunt nu știu ce investigații, nu trebuie să facă nu știu ce CT-uri, RMN-uri. E un drum pe care îl fac la medic, facem o radiografie, vedem că e totul în regulă, mai povestim cinci minute și pleacă. Dar ne poate salva de foarte multe complicații.
Dr. Mihail: Ok, corect. După protezare, în cât timp revine pacientul la locul de muncă și este activ? Și în cât timp se poate apuca de sport și ce sport poate să facă, ce sport ar fi bine să evite?
Dr. Robert Apostolescu: Dacă beneficiază de o protezare minim invazivă a șoldului, depinde foarte mult și de locul de muncă. Dar, în principiu, munca de birou poate s-o reia la trei-patru săptămâni. Iar o muncă mai grea, undeva la o lună și jumătate, două luni. Eu știu, o muncă pe șantier sau ceva în care trebuie să ridice. Apropo de ridicat greutăți, există o restricție de undeva până la trei luni de ridicat greutăți mari. După trei luni se poate merge până la 25-30 de kg. Dar ar fi bine să nu fie foarte frecvent, tocmai pentru a proteja și a rezista cât mai mult în timp proteza.
Dr. Mihail: Poți să alergi după protezare?
Dr. Robert Apostolescu: După protezare nu e interzis cu desăvârșire nimic. Poți să alergi, numai că trebuie să-ți asumi că te ține mai puțin.
Dr. Mihail: Aha.
Dr. Robert Apostolescu: Da. Adică în loc să te țină 30 de ani… Apropo de supraviețuire, scuză-mă că deviez un pic de la subiect, dar mi-am adus aminte că am avut două paciente chiar la un interval scurt, una după cealaltă, care aveau niște proteze puse una în urmă cu 36 de ani și una cu 32 de ani. Și gândește-te că erau protezele din anii ’90. Nu erau protezele de calitate de astăzi. Și ambele proteze funcționează perfect la ora actuală și probabil că o să mai reziste încă 10 ani implantate la pacient. Deci supraviețuirea protezei nu trebuie să fie o frică pentru intervenția chirurgicală.
Revenind la sport. Dacă vrei să mergi la maraton? Ca să mergi la maraton trebuie să te și antrenezi. Adică dacă faci un maraton o dată pe an, nu scade supraviețuirea protezei. Dar ca să faci un maraton, trebuie să alergi zilnic. Asta e activitatea ta de zi cu zi. Atunci trebuie să-ți asumi că există un șoc între componentele protezei. Se degradează o articulație normală dacă alergi la nivel profesional, darămite o articulație artificială. Și atunci, în loc să sară de 25 de ani supraviețuirea, probabil că te va ține 17-18 ani.
Dr. Mihail: Bicicleta?
Dr. Robert Apostolescu: E super ok. Bicicleta poți să mergi cât vrei cu ea. Nu afectează supraviețuirea. Înotul, bicicleta, hiking-ul, drumețiile sunt super ok.
Dr. Mihail: La sală poți să mergi să ridici greutăți sau e bine să eviți?
Dr. Robert Apostolescu: Poți să mergi la sală să ridici greutăți atâta timp cât nu există un șoc, o săritură permanentă. E super ok.
Dr. Mihail: Poți să faci și schi?
Dr. Robert Apostolescu: Poți să faci și schi. Singura atenție pe care trebuie s-o ai e să nu cazi. Adică atenția obișnuită pe care trebuie s-o ai și dacă nu ești purtătorul unei proteze. Să nu cazi, pentru că s-ar putea să faci o fractură. Și dacă ai, și dacă n-ai proteză. Numai că în cazul unei proteze, o fractură periprotetică e mai greu de tratat. Deci o atenție sporită la căderi, dar nu este interzis nici schiul. Adică poți să ai o viață super normală cu o proteză totală de șold.
Ca să atingem și subiectul restricțiilor… ce ar mai fi cumva interzis după o proteză totală de șold, și mai ales în primul an post-operator (6 luni post-operator), sunt mișcările extreme ale șoldului. Adică ar fi bine să nu faci contorsionism cu șoldul tău, să nu duci în extrem vizavi de amplitudinea mișcării, pentru că pui proteza la risc de a se luxa – să iasă din articulație. Și atunci trebuie repusă la loc, apar dureri, e o situație complet neplăcută. Dar altfel, după protezarea șoldului și a genunchiului, viața poate decurge perfect normal, ba din contră, pacienții își pot face activitățile obișnuite și plăcerile fără dureri.
Dr. Mihail: Voi faceți și chirurgie asistată robotic. Cum te ajută robotul sau ce faci cu robotul în aceste intervenții?
Dr. Robert Apostolescu: Robotul are un mare beneficiu la genunchi. Ce înseamnă chirurgia robotică? În primul rând, trebuie să înțeleagă toată lumea că nu te operează robotul. Încă.
Dr. Mihail: Încă.
Dr. Robert Apostolescu: Chirurgul este mereu în control. Adică tăieturile care trebuie făcute la genunchi pentru a pune proteza le face chirurgul, cu ajutorul robotului. Robotul are un braț robotic care execută ceea ce noi îi stabilim că trebuie să facem la genunchi și mai are o parte unde are niște camere ca să vadă în timp real unde se află genunchiul, șoldul și glezna pacientului. Pentru că să nu uităm – și trebuie foarte bine înțeles – că genunchiul îl reglăm după șold și gleznă.
Aceste camere văd ce se întâmplă cu genunchiul în timpul intervenției chirurgicale. Transmit brațului robotic ce trebuie să facă și unde trebuie să vină ca să facem noi tăieturile.
Dr. Mihail: A, ce tare.
Dr. Robert Apostolescu: Ca aceste camere să vadă unde se află genunchiul, șoldul și glezna, noi trebuie să montăm niște senzori pe pacient. Adică montăm la nivelul coapsei un senzor și la nivelul gambei un alt senzor.
Dr. Mihail: Pe suprafață, adică pe piele, nu?
Dr. Robert Apostolescu: Nu pe piele. Introducem la nivelul osului, trebuie să fie stabil. Se numesc Navi trackeri. „Tracker” pentru că urmăresc. Acești senzori, camera îi vede. Noi „mapăm” genunchiul. Facem o hartă a genunchiului, îi spunem robotului: „Aici se află partea internă a genunchiului, aici se află partea externă”. Dăm niște puncte cheie ale genunchiului.
Cel mai mare avantaj ăsta e: poți să planifici personalizat procedura pacientului cum îți dorești, în așa fel încât să recreezi anatomia cât mai aproape de naturală a genunchiului și știi exact, după ce vei tăia cu ajutorul robotului, ce o să obții la final. Ceea ce, cu simțurile noastre, cu ochii, cu experiența, e foarte greu de obținut.
Dr. Mihail: Da, sigur că și tu ca chirurg ai o experiență. Dacă faci fără robot cam știi ce o să fie, dar niciodată precis.
Dr. Robert Apostolescu: E ca un asistent. Robotul e un asistent în plus în sala de operații. Vine cu un ghid. Există o fantă pe care noi introducem o lamă – că avem motoare, ciocane la ortopedie – cu care tăiem exact ceea ce am planificat. Dacă am planificat să tăiem 10 mm dintr-o parte, 8 mm din cealaltă parte, pot să iau cu cea mai mare precizie cu ajutorul robotului.
Dr. Mihail: Ce tare! Combinație foarte șmecheră între puterea ciocanului și precizia ultrafină a tehnologiei în ziua de azi.
Dr. Robert Apostolescu: Da. Și atunci noi știm ce avem la final. Nu mai e nevoie să facem proceduri de release, să lungim ligamente – adică niște lucruri în plus care agresează și mai mult pacientul și face ca recuperarea să fie mai grea. Și în afară de asta, cu instrumentarul convențional – ca să-ți dau un exemplu – noi, ca să putem să avem o idee ce tăiem aici și să ne punem ghidurile convențional, trebuie să dăm o gaură în femur.
Dr. Mihail: Da.
Dr. Robert Apostolescu: Noi dacă dăm o gaură în femur, interferăm cu măduva osoasă, sângerare mai mare și atunci la final și pacientul, genunchiul va fi mai tumefiat, va fi mai mult sânge în genunchi, gamba se va umfla mai mult. Se dă gaură și pe femur și pe tibie. Uneori, noi astea nu e nevoie să le dăm, pentru că e totul mult mai precis și nu trebuie să punem ghiduri intramedulare ca să ne ghidăm.
Dr. Mihail: Asta e foarte interesant pentru că minim invaziv, la finalul zilei, înseamnă minim invaziv pentru pacient. Minim agresiv.
Dr. Robert Apostolescu: Da. Toate procedurile asta se caută să fie.
Dr. Mihail: Zi-mi, te rog, care-s cele mai des întâlnite frici pe care le întâlnești la pacienți când le spui că au nevoie de o proteză?
Dr. Robert Apostolescu: Sunt două lucruri. Una e frica că operația este ceva așa foarte greu, că urmează să li se întâmple ceva foarte complicat, supus unor riscuri foarte mari. Și cumva a doua frică pe care o au este că nu vor mai fi niciodată cum au fost sau vor avea o dizabilitate în continuare, poate că mai mică, dar oricum vor șchiopăta toată viața.
Am observat că asta e frica lor cea mai mare până să înțeleagă despre ce e vorba. Au frică că operația e grea, cu riscuri mari, că stai mult la pat, că te recuperezi foarte greu. Am foarte mulți pacienți care vin și spun: „A, păi când mă întorc la serviciu? Trei-patru luni, șase luni?”. Cam asta e impresia.
Și aș vrea să le transmit că viața fără o proteză, cu dureri, e mult mai proastă decât cu o proteză pusă după o tehnică modernă, care poate să reziste foarte mult în timp. Lor trebuie să le fie frică de dizabilitatea pe care o produce boala și faptul că o să fie țintuiți la pat într-un final, că boala aici duce: la imobilitate completă. Pe când o proteză poate să-ți confere o viață perfect normală, fără niciun fel de durere, cu o mobilitate foarte bună.
Știți că mi-a venit așa acuma o idee, că noi în ortopedie avem un scor după care evaluăm pacienții. Și avem un scor care se numește Forgotten Joint Score. Adică pacienții trebuie să uite că au o intervenție chirurgicală de protezare și că sunt purtători ai unei proteze.
Dr. Mihail: A, ce tare! Adică e un scor pozitiv pentru intervenție.
Dr. Robert Apostolescu: Da. Adică noi punem niște întrebări pacientului și ajungem la o concluzie dacă această articulație… a uitat de ea. Pacienții trebuie să uite că sunt operați, se simt atât de bine, șoldul funcționează atât de normal încât pacientul trebuie să uite.
Dr. Mihail: Tare. Ăsta e mișto. Îmi place scorul ăsta al articulației uitate. Am o ultimă întrebare pentru tine. Care-s top sfaturi sau top trei lucruri pe care oamenii care ne urmăresc acuma trebuie să le facă pentru a avea genunchi și șold sănătoase și pentru a nu avea nevoie niciodată de tratamentul medical pe care tu îl prestezi?
Dr. Robert Apostolescu: În primul rând, să-și mențină o greutate normală. Un indice de masă corporală normal. Cel mai bine ar fi, ideal ar fi, să fie sub 30 indicele de masă corporală. Greutatea este un factor de risc foarte mare în apariția artrozei. Articulațiile noastre trebuie să suporte greutăți mari și atunci e depășită capacitatea lor de rezistență și se degradează. Asta este una la mână.
În al doilea rând, să aibă o viață activă, să facă sport. Articulația, ca să lucreze, e ca mașina. Dacă n-o pornești, la un moment dat n-o să mai pornească. Și dacă rămâne în parcare… Adică articulația trebuie să funcționeze tot timpul, să ne mișcăm, să facem sport. Mai ales după o anumită vârstă, trebuie mers la sală, fiecare după cum poate. Să alerge, nu-i niciun fel de problemă. Sporturi de iarnă, de vară, adică să stea afară cât mai mult.
Și în al treilea rând, să nu neglijeze simptomatologia. Să nu neglijeze semnele pe care le transmite organismul și să se prezinte la medic, să vadă dacă e vorba despre o situație serioasă sau nu. Mai bine să vină la un consult să se lămurească că nu e nimic important, nu s-a rupt vreun menisc care ulterior poate să degradeze cartilajul articular, nu s-a rupt ligamentul încrucișat anterior.
Dr. Mihail: Iar pe tine te pot găsi pacienții la spitalul Euroclinic, în cadrul rețelei Regina Maria. Super. Mulțumesc foarte mult pentru toate aceste informații. Un ghid complet, aș putea spune, despre ce înseamnă protezarea de șold, protezarea de genunchi și sănătatea articulațiilor. Și e atât de important să înțelegi ce poate să meargă prost la articulație ca să eviți acele lucruri sau, cum ai zis tu acum spre final, să te prezinți la medic imediat când te doare. Robert, mulțumesc mult de tot pentru acest podcast.
Dr. Robert Apostolescu: Mulțumesc și eu. Mulțumesc din suflet pentru ocazia pe care mi-ai dat-o să informăm pacienții și să-i updatăm cumva la tehnicile și tehnologiile care există astăzi.
Dr. Mihail: Da. Mulțumesc și mulțumesc și ție că ai rămas până acum. Dacă ai întrebări, lasă-le jos în comentarii. Dacă ai o experiență cu o proteză, lasă-mi experiența ta jos în comentarii. Citim toate comentariile și suntem curioși să vedem ce zici tu despre acest subiect. Mulțumesc și Regina Maria pentru faptul că sprijină acest episod. Mulțumesc. Ciao! Pe curând!
