Dr. Mihail: Omule, te salut, doctor Mihail aici. Bine ai venit la un nou episod „Boabe de cunoaștere” și ai văzut că vorbim despre radioterapie. Acum trebuie să fim conștienți de un lucru: aproximativ una din două persoane, spun unele statistici de pe acest pământ, se vor confrunta cu un diagnostic oncologic pe parcursul vieții lor. Și acest diagnostic nu vine deloc ușor și de multe ori mai greu este chiar să accepți tratamentul, pentru că ne este frică de ce urmează să se întâmple în timpul tratamentului. Și trebuie să fim foarte atenți la o nuanță: de cele mai multe ori ne este frică de necunoscut, nu de adevărul care vine odată cu tratamentul. Așa că podcastul de astăzi aș vrea să fie o ancoră de siguranță pentru tine, pentru că vorbim uman despre radioterapie. Ce e radioterapia? Ce presupune? Cine beneficiază de ea? Cum arată o ședință de radioterapie? La ce efecte adverse se pot aștepta pacienții? Și, la finalul acestui episod, fie că ai tu nevoie de el, fie că o rudă de-a ta are nevoie de el, sper să ai mai multe răspunsuri decât întrebări. Podcastul „Boabe de cunoaștere” este sprijinit de UniCredit Bank și le mulțumesc foarte mult pentru asta și pentru faptul că sprijină această inițiativă educativă. Iar noi astăzi vorbim cu doamna doctor Ioana Făgețeanu. Este medic specialist radioterapie, un medic care lucrează cu pacienți oncologici și care ne va ajuta să înțelegem clar acest tratament și să separăm frica de informația corectă. Ioana, bine ai venit!
Dr. Ioana Făgețeanu: Bine v-am găsit!
Dr. Mihail: Ce faci, Ioana?
Dr. Ioana Făgețeanu: Foarte bine. Un pic emoționată.
Dr. Mihail: Emoționată? De ce?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu e firescul meu neapărat în fața camerelor. Sunt obișnuită în interiorul cabinetului cu pacienții.
Dr. Mihail: Da. Zi-mi, te rog, legat de radioterapie, și mulțumesc că ai acceptat invitația asta de a veni și de a vorbi despre radioterapie. Legat de radioterapie și de frică, ce îi sperie de regulă pe pacienți și cât de des pacientul este speriat când aude că are această recomandare de a face radioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: Cred că, de fapt, în spatele micilor frici pe care ei le discută cu mine în cabinet stă frica de necunoscut, pentru că radioterapia e așa, ceva invizibil. Nu înțeleg ce se întâmplă. Sunt puține informații la care pot ajunge ei și atunci cred că asta este cea mai mare frică a lor. Pe de altă parte, ei se tem foarte tare de durere, se tem foarte tare de arsuri, pentru că asta se vorbește, că radioterapia arde. Se tem foarte tare de a nu le provoca rău celor dragi din jurul lor, crezând că radioterapia înseamnă radioactivitate.
Dr. Mihail: Da.
Dr. Ioana Făgețeanu: Și se tem de ce urmează după, în principiu neștiind exact reacțiile la acest tip de tratament. Nu se vorbește foarte mult despre radioterapie în boala oncologică, deși este unul din cei trei piloni ai oncologiei în momentul acesta în lume, nu doar în România.
Dr. Mihail: Cei trei piloni fiind chirurgia, chimioterapia și radioterapia, sunt metode, să zic, încă eficiente, nu? Sperăm că nu pentru mult timp. Nu, nu, nu așa sperăm.
Dr. Ioana Făgețeanu: Eu sper să fie eficiente până se va descoperi ceva, să nu mai avem nevoie de ele.
Dr. Mihail: Reformulez. Sperăm să nu fie pentru mult timp cele mai eficiente metode, să avem metode și mai eficiente. Cu toate astea, devin și ele din ce în ce mai eficiente, nu? Luate laolaltă. Și uite, ori de câte ori vorbesc în social media despre cancer, sunt oameni care într-adevăr scriu în comentarii și critică și spun că de zeci de ani nu s-a inventat nimic, că toată tehnologia e ținută pentru oameni bogați și așa mai departe. Realitatea e cu totul altfel. Adică evoluția în cancer și oncologie este una rapidă, bună și avem rezultate în unele tipuri de cancer la care n-am fi putut spera cu zeci de ani în urmă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Corect. Oncologia progresează în fiecare zi. Lucruri mici, dar importante.
Dr. Mihail: Dacă ar fi să facem o comparație între radioterapia de acum 30-40 de ani, cea pe care o auzim în povești, cea despre care poate acestor pacienți li se povestește și de care se sperie, față de radioterapia de acum, care ar fi diferențele vizibile și tehnice?
Dr. Ioana Făgețeanu: Diferența este enormă. În urmă cu 20-30 de ani, radioterapia se făcea pe baza unor radiografii. Tot tratamentul avea ca repere oasele, astfel încât câmpul de iradiere era de obicei un pătrat sau un dreptunghi deasupra organului care urma să fie tratat. Iar doza de tratament era livrată pe forma geometrică respectivă. Nu exista niciun fel de control, nu exista niciun fel de posibilitate de a vedea în interior ce se întâmplă cu organele sau cu formațiunea tumorală. În momentul acesta, toată radioterapia este ghidată imagistic. Totul se face pe baza CT-ului sau a RMN-ului. În fiecare zi a tratamentului noi vedem ce se întâmplă în organismul pacientului pentru că imaginile pe care ni le furnizează acceleratorul linear (de altfel aparatul la care se face radioterapia) ne dau toate aceste informații.
Dr. Mihail: Ok, deci e mai precis, vezi mai bine în interior, nu? De exemplu, pacienții se tem de arsuri în urma radioterapiei. Mai sunt ele actuale? Adică mai există arsuri cum se întâmpla pe vremuri?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu mai sunt actuale. Pe acceleratoarele liniare moderne, aceste arsuri sunt extrem de rar întâlnite în momentul de față, iar asta de obicei ține de tehnica aleasă și, bineînțeles, și de sensibilitatea țesuturilor pacientului. Dar nu se mai întâmplă ce se întâmpla în urmă cu 30 de ani când efectiv se vedeau ca niște găuri prin pielea pacienților.
Dr. Mihail: Exact. Adică na, nu sună deloc bine să ai gaură în piele în momentul…
Dr. Ioana Făgețeanu: Dar asta se întâmpla.
Dr. Mihail: Asta se întâmpla. Hai să vedem, ca să dăm un context, dacă poți să explici, imaginându-ți că explici unei audiențe de clasa a cincea, ca să fie cât se poate de pe înțeles. Ce presupune radioterapia? Ce este radioterapia? Cum acționează și cine lucrează în această radioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: Radioterapia este un tratament care folosește radiații ionizante.
Dr. Mihail: Ce înseamnă radiație ionizantă?
Dr. Ioana Făgețeanu: Cred că toți am auzit de radiografii. Același tip de radiații sunt folosite și în radioterapie, doar că energiile folosite în radioterapie sunt mult mai mari, dozele mult mai mari și expunerea crescută.
Dr. Mihail: Ce face radiația asta? Ea ajunge… Scopul ei este să țintească celula oncologică, nu celula…
Dr. Ioana Făgețeanu: Scopul ei este de a distruge ADN-ul celular tumoral. Acesta nu e foarte inteligent ca ADN-ul unei celule sănătoase, motiv pentru care ea nu mai reușește să se dividă și moare într-un final.
Dr. Mihail: Ok, deci celulele noastre se divid pentru că ADN-ul e programat să se dividă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da.
Dr. Mihail: Și el practic se divide. Se formează doi nuclei, două celule noi dintr-o celulă unică se formează două celule și asta e diviziunea celulară. Și diviziunea celulară în cancer e una haotică. Ea se dezvoltă fără să țină cont de nimic. Și practic radioterapia vrea să distrugă acel ADN din celulă ca el să nu se mai dividă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Creează leziuni ale ADN-ului celular, mici rupturi în ADN-ul celulei tumorale, astfel încât ea devine, să-i zicem, confuză și nu mai reușește să se dividă suficient de repede.
Dr. Mihail: Da.
Dr. Ioana Făgețeanu: Astfel încât la un moment dat ajunge și moare. Cam asta este acțiunea radioterapiei în momentul de față.
Dr. Mihail: Ok. Și deci, tu practic e ca și cum e corect să zici că tu prăjești tumora sau nu asta faci?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da și nu. În termeni populari și în interiorul cabinetului folosesc acest termen ca să le fie ușor de înțeles pacienților. Da, într-o formă plastică prăjim. Prăjim nu doar tumora, cât și celulele, pentru că radioterapia are mai multe scopuri, nu doar de a distruge formațiunile tumorale, cât de a oferi și curățarea țesuturilor sănătoase din jur. Cele mici, resturi care nu se văd cu ochiul liber sau pe imagistică, care rămân de obicei postoperator în zona unde a fost formațiunea tumorală înainte. Deci nu țintim numai tumora, țintim celula tumorală.
Dr. Mihail: Bun. Și cum țintești tumora? Și din nou, mi-ar plăcea să știu cum era țintit înainte, eventual și cum e țintit acum, ca să înțelegem unde a ajuns tehnologia.
Dr. Ioana Făgețeanu: Ca să ne putem imagina, acceleratorul linear are în componența lui o masă ca de computer tomograf. Cred că toți știm cum arată.
Dr. Mihail: Da.
Dr. Ioana Făgețeanu: Și deasupra acelei mese este un braț. Putem să-i spunem robotic, deși noi nu folosim acest termen. Sau efectiv este un cerc în jurul acelei mese de tratament. Exact ca la CT. Există și acceleratoare în forma aceasta. Pacientul este așezat pe masa acceleratorului, iar în jurul lui acel braț începe să se învârtă. Prin el se livrează dozele de radiații pe care noi le stabilim în timpul planificării tratamentului. Înainte, acel braț livra din toate unghiurile aceeași doză în acea formă pe care o stabilea fizicianul medical. În momentul de față acea formă pătrată, dreptunghiulară, cum se folosea înainte, nu mai există. În momentul de față, formațiunile tumorale sunt conturate individual pe baza computerului tomograf, astfel încât putem iradia orice formă de tumoră, astfel încât radiația să ajungă acolo în interiorul tumorii, iar ce iese în jurul formațiunii tumorale să fie o doză mică, astfel încât organele din jur să fie păstrate sănătoase. În formele de iradiere veche nu exista control pe răspândirea aceasta a radiațiilor în corp, tocmai pentru că nu puteam delimita mase exacte în interior, erau doar niște forme geometrice.
Dr. Mihail: Bun, deci sunt niște raze care ajung în ADN, în celulă, și își fac treaba acolo și deturnează celula și o programează pentru moarte sau chiar o omoară. Razele astea înțeleg că sunt livrate de acest accelerator.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da.
Dr. Mihail: Și una din problemele pe care le aveam înainte era că razele se și împrăștiau.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da.
Dr. Mihail: Adică se împrăștiau dincolo de tumoră. Acum le puteți controla mai mult.
Dr. Ioana Făgețeanu: Se împrăștiau în mare parte necontrolat. Nu complet necontrolat, dar mult mai necontrolat decât în momentul acesta. Nu se puteau face calcule foarte precise înainte. Nu aveam sistemele din momentul acesta.
Dr. Mihail: Și ai spus că puteți ținti cam orice formă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da.
Dr. Mihail: Și asta mă duce cu gândul la următoarea întrebare logică. Ce țintiți de regulă? Adică care sunt, să zic, cancerele care se pretează cel mai mult sau cel mai bine la radioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: În principiu putem ținti orice formă de cancer. Tipurile de cancer care au indicații de radioterapie cel mai frecvent sunt cancerele care au sensibilitate la radiații, cum ar fi cancerul de col uterin, cancerul de sferă ORL (gură, gât), cancerul mamar, cancerele de tub digestiv inferior (rect, canal anal, de exemplu). Putem discuta inclusiv despre metastaze care pot fi tratate cu succes prin radioterapie. Putem trata și forme de cancer care au o sensibilitate scăzută la radiații, dar atunci discuțiile sunt mult mai ample și adaptarea planurilor de tratament este diferită. Dar în principiu putem trata cam orice. Important este să avem… scopul nostru este să distrugem formațiunile tumorale, celulele tumorale din corp, dar cu păstrarea sănătății organelor din vecinătatea zonei pe care noi o tratăm. Nu țintim doar să distrugem boala. Ne dorim foarte tare să rămână sănătos pacientul după tratamentul nostru. Adică minimizăm efectele adverse ale tratamentului.
Dr. Mihail: Acum, întrebarea logică e următoarea. Dacă puteți trata orice cancer sau puteți orice cancer, de ce se mai operează cancerele? Adică de ce nu sunt toate tratate prin radioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: Una dintre explicații este legată de această sensibilitate mai mare sau mai mică la radiații. Unele sunt radiosensibile înalt, altele sunt radiosensibile scăzut. Noi știm lucrurile acestea și studiile ne arată cel mai bine care este secvențierea corectă a tratamentelor, astfel încât pacientul să beneficieze de curativitate, că ăsta este scopul nostru. Există mai multe momente în care putem interveni prin radioterapie. Radioterapia neoadjuvantă sau preoperatorie vizează de obicei acele tumori care au radiosensibilitate înaltă la radiații. Radioterapia postoperatorie sau adjuvantă vizează de cele mai multe ori formațiunile tumorale care sunt mai rezistente la radiații și atunci avem nevoie de chirurg să îndepărteze masa tumorală solidă. Noi intervenim după această manevră medicală să curățăm posibilele celule tumorale rămase în zona respectivă.
Dr. Mihail: Ce înseamnă neoadjuvant? Ce înseamnă adjuvant?
Dr. Ioana Făgețeanu: Neoadjuvant înseamnă tratamentele care se fac înainte de operație. Adjuvante sunt tratamentele care se fac postoperator.
Dr. Mihail: Deci neoadjuvant este cumva înainte de a opera, adjuvant este că ajuți, adică ai făcut procedura principală și după aia ajuți, practic vii în ajutorul ei. Ok. Bun. Deci neoadjuvant și adjuvant și asta presupune că există o procedură principală, nu? Că dacă este neoadjuvant înseamnă că tu o faci înaintea procedurii, adjuvant o faci după procedură. Există cancere în care radioterapia poate fi curativă, adică să fie procedura principală care se face pentru a vindeca cancerul respectiv?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, există tratamente unde radioterapia este baza. Și aici vorbim despre tratamentul cancerului de col uterin, tratamentul cancerului de canal anal și o parte din cancerele de sferă ORL. Aici radioterapia reprezintă baza. Nu se intervine chirurgical decât în stadii foarte incipiente ale bolii respective. Întotdeauna este ajutată de chimioterapie ca un radiosensibilizant. Dar radioterapia este tratamentul principal al acestor diagnostice.
Dr. Mihail: Deci col uterin înseamnă că, să zicem, un col uterin poate fi tratat curativ doar cu radioterapie. Adică radioterapia distruge complet cancerul și pacientul se vindecă de cancer.
Dr. Ioana Făgețeanu: Noi împărțim cancerele de col uterin teoretic în două: cancer de col uterin incipient și cancerele de col uterin avansate local. Cele în stadiul incipient, adică acolo unde formațiunea tumorală este de dimensiuni mici și este limitată la colul uterin, chirurgia își are locul cu brio. În momentul în care avem în față o formațiune tumorală de mari dimensiuni sau care a depășit organul, radioterapia devine tratamentul principal. Chirurgia nu mai este indicată în acel moment și are în asociere chimioterapia. Același lucru se poate discuta și despre cancerele de canal anal. Tot în aceeași situație suntem și în cazul cancerelor de sferă ORL. Chirurgiile intră doar în stadiile foarte, foarte mici…
Dr. Mihail: Și poate avea intenție de vindecare aici sau…
Dr. Ioana Făgețeanu: Are intenție de curabilitate. Se numește radioterapie definitivă.
Dr. Mihail: Mă gândesc așa: un cancer, să zic, de col uterin, în stadiul incipient, merge spre chirurgie care are efectele sale adverse, adică are toate tarele chirurgiei. Da, e o intervenție chirurgicală. În schimb, un cancer avansat merge spre radioterapie, nu? Adică nu sună cumva mai bine radioterapia? Faptul că nu mai ajungi la cuțit, să zicem, și ești tratat într-un fel minim invaziv cu viză curativă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da și nu, pentru că și radioterapia are efectele adverse asociate și atunci uneori este de preferat histerectomia, adică intervenția chirurgicală, în detrimentul radioterapiei, deși sunt paciente care inclusiv în stadii incipiente cumva optează pentru varianta de tratament extern, adică radioterapie, pentru că le este teamă de chirurgie în sine.
Dr. Mihail: Au dreptate să gândească așa?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu neapărat. Histerectomiile cred că se fac de mult prea mulți ani ca să reprezinte neapărat o problemă. Există situații, cancere sau cancere în anumite stadii unde avem un debate în general și radioterapeuții mai degrabă ar trata cu radioterapie, iar școlile vechi de chirurgie preferă în continuare să opereze.
Dr. Mihail: Care sunt acele cancere sau care sunt acele situații?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da. Cancerul de prostată incipient. Este o veșnică luptă între radioterapeuți și urologi pentru că urologii dau indicație chirurgicală, iar radioterapeuții dau indicație de radioterapie stereotactică, adică o formă de ablație a formațiunii tumorale, fără a mai scoate organul de acolo.
Dr. Mihail: Păi și eu… eu cu cine votez, ca să zic așa?
Dr. Ioana Făgețeanu: Păi cred că votezi cu cel care îți explică de-a fir a păr toată povestea. Ce implică fiecare tratament, care sunt consecințele fiecărui tratament și cumva la final cred că fiecare pacient alege ce consideră că i se potrivește mai bine.
Dr. Mihail: Sau cumva putem să ne uităm și la știință și la marile studii și știu că studiile recente arată că în cancerul de prostată radioterapia pare să fie mai eficientă, nu, decât intervenția chirurgicală.
Dr. Ioana Făgețeanu: N-aș spune mai eficientă. Studiile arată că este pe picior de egalitate cu chirurgia, dar în cazurile…
Dr. Mihail: Da. În cazurile incipiente.
Dr. Ioana Făgețeanu: În cazurile avansate, chirurgia, la fel, nu-și mai are locul și rămâne varianta de radioterapie plus terapiile sistemice, cum ar fi hormonoterapia.
Dr. Mihail: Hm. Ok. Dar sunt situații în care, să zic, radioterapia este de preferat, dar totuși pacienții urmează alte trasee. Și cum am putea să evităm aceste situații?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, se întâmplă și lucrul acesta. Se întâmplă din două motive. Unu: există o așa-zisă eroare în diagnosticul cancerului de prostată legat de puncția biopsie sau legat de evaluarea RMN. Orice cancer de prostată se diagnostichează și stadializează în baza unei puncții biopsii care ne dă scorul de încadrare al prostatei și în baza unui RMN dedicat de prostată. RMN multiparametric de prostată se numește. Uneori există eroare în acest tip de diagnostic. Nu este vina nimănui, nu putem fi complet siguri de nimic până nu îl avem sub microscop, ca să zic așa. Pe de altă parte, se ajunge la bisturiu, deși radioterapia în unele momente ar fi totuși alegerea potrivită, din cauza lipsei de informare… chiar, nu știu, nu vreau să fiu răutăcioasă, uneori și orgolii sunt la mijloc. În toată povestea asta e un tratament care nu este complet înțeles și atunci cumva se merge pe premisa: ce cunoaștem e mai sănătos.
Dr. Mihail: O să completez ce ai vrut să zici, că nu e complet înțeles nici de medici. Asta probabil că ai vrut să zici. Și la modul la care dacă, cum să zic, dacă ai un cui și un ciocan în mână o să bați cu ciocanul sau nu? Cum era vorba aia, că dacă ai un ciocan în mână, toate îți par cuie. Nu, dar sunt colegi care dacă știu să opereze prostata, o să încerce să opereze orice pacient, fiind inclusiv biasați științific. Adică o să caute, o să aibă un bias în apărarea lor în momentul în care o să caute știința, o să zică: „Da, domnule, tot chirurgia e mai bine și tot mai bine operezi”.
Dr. Ioana Făgețeanu: Există inclusiv o discrepanță în ghidurile noastre, ghidurile oncologice versus ghidurile urologice. Sunt momente în care ele nu se suprapun foarte bine și de aici cred că vine și lupta asta s-o numim, deși nu este o luptă.
Dr. Mihail: Dar totuși aici există din nou o ancoră de siguranță pentru că probabil în cazul unui cancer nici radiologul și nici urologul nu sunt cei care ar trebui să decidă, ci oncologul sau un board oncologic. Corect. Sau și ele sunt biasate în funcție de unde e acel board?
Dr. Ioana Făgețeanu: Pot fi, dar în principiu nu. Orice pacient care ajunge să aibă un astfel de diagnostic este obligatoriu trecut printr-o comisie multidisciplinară. Comisie multidisciplinară care nu include doar radioterapeut, oncolog și urolog. Sunt medici de toate specialitățile, fiecare cu drept de a-și exprima o părere avizată, iar la finalul acelei comisii se ia, în principiu, cea mai bună decizie pentru pacient. Cu decizia respectivă, medicul curant al pacientului se întoarce în cabinet și discută cu pacientul. Acela este momentul în care pacientul ar trebui să ia decizia. Această decizie, în mod normal, trebuie să fie neinfluențată de către medic, trebuie explicată cât mai amplu cu putință, astfel încât pacientul să aibă toate informațiile și să poată alege ce i se potrivește cel mai bine.
Dr. Mihail: Aici, știi cum pare? Și vreau să specific asta. Când spui „pacientul trebuie să aibă toate informațiile, el să decidă”, pare că suntem așa un pic politically correct sau pare că suntem poate defensivi lăsându-l pe pacient să aleagă, dar în realitate nu este așa. Pentru că până la urmă, chiar dacă procedurile despre care vorbim în studii sunt la oarecare egalitate, efectele lor adverse sau complicațiile pe care le pot avea acele proceduri sunt diferite și atunci fiecare pacient… pe lângă, să zic, decizia comisiei oncologice, care din nou este foarte importantă, noi suntem cu toții atât de diferiți și atunci chiar dacă ghidurile zic ceva, fiecare pacient este diferit și atunci ai nevoie de un board. Și e foarte mișto că se întâmplă așa. Ai nevoie de un board medical care se gândește la pacient: ce altă medicație are, care este nivelul lui educațional, dacă poate să fie aderent sau nu la o anumită terapie, că da, adică toate lucrurile astea se iau în calcul. Și după aia și pacientul trebuie să aleagă: „Ok, aleg operația care are aceste complicații sau aleg radioterapia care are și ea complicațiile ei.” Deci la întrebarea cine alege, răspunsul corect și așa ar trebui să fie este: pacientul, după ce a fost trecut prin ședința multidisciplinară oncologică și a fost și foarte bine informat.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, corect. Așa ar trebui să se întâmple. Există cel mai mare ghid oncologic care cuprinde o secțiune dedicată exclusiv pacienților, unde fiecare diagnostic în parte este dezbătut, inclusiv la nivel de reacții adverse, toxicități le numim noi, astfel încât el să înțeleagă foarte bine ce se întâmplă dacă, ce se întâmplă dacă… Deci cumva toată lumea asta se orientează după a da toate informațiile cât mai amplu, cât mai complet, iar la final pacientul să decidă pentru el. Care este forma de tratament care i se potrivește cel mai bine. E adevărat, sunt și situații în care nu avem cum să punem pe masă unui pacient două forme de tratament. Există o cale pe care o știm, o cunoaștem, e demonstrată în studii, este aplicabilă pe patologia respectivă și atunci asta îi oferim. Explicând, bineînțeles, tot ce ține de tratamentul respectiv, pacientul în momentul acela nu mai alege între o formă sau alta de tratament, alege între a accepta acel tratament sau a nu accepta nicio formă de tratament oncologic, pentru că există și situații de genul acesta. Când pacienții spun: „Ok, înțeleg, mulțumesc, dar nu cred că mi se potrivește. Eu cred că ar fi mai bine să încerc măcar o perioadă o formă de tratament alternativ.”
Dr. Mihail: Ce faci în situația asta?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu prea putem să facem nimic și nu cred că este corect să facem ceva. Este opțiunea pacientului. E dreptul lui să aleagă, e dreptul lui să se trateze așa cum crede că trebuie să facă.
Dr. Mihail: Dar ai un astfel de pacient în fața ta și știi că acum e momentul în care poți să intervii perfect sau poți să-l lași să plece în lume să caute terapie alternativă și în patru ani cancerul va fi fatal. Ce poți să faci acolo ca medic?
Dr. Ioana Făgețeanu: Păi, în primul rând, eu nu am dreptul să-l judec pe pacientul ăla și nici nu e în regulă să-l judecăm.
Dr. Mihail: Corect, dar vrei să-l salvezi?
Dr. Ioana Făgețeanu: Datoria mea este să insist în a-i explica beneficiile tratamentului… În același timp, sunt cumva datoare să-i explic și momentele în care lucrurile n-o să meargă chiar extraordinar. Dar cred că singurul mod în care putem câștiga de partea noastră un pacient este explicându-i beneficiile, arătându-i beneficiile și ulterior lăsându-l să aleagă, pentru că nu putem forța pe nimeni, nu avem dreptul să influențăm. Adică nu avem dreptul și nu este ok să influențăm, dar putem să explicăm în orice formă posibilă beneficiile tratamentelor oncologice pe termen scurt și lung, bineînțeles.
Dr. Mihail: Dar da, îi explici și ce se va întâmpla dacă nu va urma tratamentul.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, întotdeauna îi explic lucrul acesta. Sunt mulți pacienți care aleg, îmi spun: „Doamna doctor, pentru următoarele trei luni eu vreau să încerc un anumit tip de terapie. Vedem cum funcționează, dacă nu, mă întorc la dumneavoastră”. Ăla este un alt moment în care trebuie să explic că peste trei luni nu voi mai avea același cancer în fața mea. Voi avea o altă formă de cancer, mult mai agresivă, mult mai răspândită local sau în alte organe ale corpului și atunci tratamentul se va schimba și va trebui reluată toată discuția, pentru că de cele mai multe ori nu mai poți administra la trei luni distanță același tratament pe care l-ai propus inițial. Boala nu stă pe loc niciodată. De multe ori, pacienții își administrează tratamente care inițial le dau senzația că cancerul intră în remisie, că cumva se întâmplă minuni acolo, dar de fapt sunt niște procese antiinflamatoare în spate, nu știu cum să le numesc. Cumva, pe imagistică, după o lună, două de tratament cu diverse siropuri sau băi, nu știu, cu soluții, formațiunile apar mai mici, mai mici pe CT ca în următoarele luni să existe o explozie la nivelul corpului, nu doar al organului care fusese inițial afectat. Asta le-o explic de fiecare dată fără să le dau exemple anume despre anumite tipuri de terapii. Dar da, la final pacientul alege întotdeauna.
Dr. Mihail: Ce astfel de terapii? Sau nu vrei să ne dai exemple de terapii pe care pacienții spun că încearcă să le facă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Păi, pacienții încearcă să ia tot felul de siropuri, ceaiuri din plante, încearcă tratamente cu anumite tipuri de apă tratată cu săruri, cu ioni de nu știu care și așa mai departe. În România există clinici de fitooncoterapie cu terapeuți care n-au intrat în viața lor în facultatea de medicină, n-au călcat o zi într-o facultate de medicină și care vând tratamente cu ierburi pentru cancer. O să-ți spun o poveste întâmplată acum foarte mulți ani, când eram tânără specialistă. În cabinet mi-a intrat un pacient care avea nevoie de niște investigații imagistice. O parte dintre ele la momentul acela nu erau acoperite de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate și mi-a spus că nu-și permite financiar să facă acele investigații. Și în timpul discuției, încercând să găsim o soluție totuși să le facem, să le primească într-o formă gratuită, a început să-mi povestească despre ce tratamente ia. Cumva îmi explica faptul că mai poate să aștepte, că el oricum face o formă de tratament și mi-a spus: „Dacă vreți, vă arăt ce iau.” Avea efectiv o sacoșă plină de tot felul de pastile, ceaiuri din plante și așa mai departe. Și de curiozitate l-am întrebat dacă le primește gratuit. Mi-a spus: „Nu” și l-am întrebat: „Ok, dar cât vă costă acest tratament?” Și mi-a spus că-l costa la vremea respectivă undeva în jur de 1200 RON pe lună. Acea sumă de 1200 RON era o sumă mai mare decât ar fi costat una dintre investigațiile imagistice pe care eu i le propusesem. Ăla este un moment pentru mine ca medic în care îmi dau seama că oricât de tare m-aș lupta cu pacientul respectiv, nu o să reușesc până la capăt și trebuie cumva să mă strecor pe lângă modul în care el gândește și să-i ofer și partea mea de tratament care îi va aduce creșterea supraviețuirii sau vindecarea la un moment dat. Aceștia sunt vânzători care sunt foarte convingători, ca să spun așa, și ajung cumva pe sub pielea pacienților, făcându-i să înțeleagă că acele tratamente de fapt rezolvă boala oncologică și nu noi.
Dr. Mihail: Cumva pacienții aceștia ajung la tine și înțeleg din ce spui tu că ți-e foarte greu să-i convingi că nu e ok ceea ce fac, nu? Că ceea ce cumpără nu funcționează pentru că acei vânzători, între ghilimele, sunt foarte convingători.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da. Da. E foarte greu să-i fac să înțeleagă.
Dr. Mihail: E acest curent, din păcate, care ne face să pierdem oameni, oameni care n-au încredere în sistem. Au impresia că tot ce se întâmplă în sistem este Big Pharma, care ține tratamentele oncologice ascunse ca oamenii să cheltuie bani, să se trateze și nu vor decât să te bagi în sistem și să fii dependent de tratamentul lor, când de fapt există acești Robin Hood-zi, acești eroi care se duc în pădure, culeg niște ierburi și te-au tratat de cancer.
Dr. Ioana Făgețeanu: Exact.
Dr. Mihail: Dar de unde vine această… Adică mi-ar plăcea să știu… Te-ai gândit vreodată de unde vine această frică sau dacă există vreun fel de a aborda acești oameni pentru a le arăta că, totuși, ok, există interese comerciale. Oriunde există rost de bani, o să apară minți care o să vrea doar să facă bani. Dar dincolo de aceste minți, sunt atât de mulți doctori care pierd pacienți, care vor să nu mai piardă pacienți, care lucrează în ture de noapte, care cercetează și aceste cifre care se îmbunătățesc în studii… Dar îți trebuie un pic de curiozitate și deschidere pentru a vedea tot acest efort, astfel încât să zici: „Dude, aici trebuie să vin.” Adică ce dau eu bani pe ierburi? Aici se pare că funcționează lucrurile.
Dr. Ioana Făgețeanu: Ierburile sunt vândute cu o super poveste în spate. Vânzătorii de obicei povestesc multe. E așa, un basm. În situația respectivă, un medic care tratează pacienți oncologici nu poate oferi nici basm, nici poveste și nici siguranță de 100%. Oncologia nu înseamnă 100% în nimic. Întotdeauna există un „dacă” la final și atunci cred că pacientului îi este mai ușor să creadă basmul, că ne plac basmele din copilărie.
Dr. Mihail: Da, de acord. Dar asta e o explicație corectă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Așa… decât să privească către un medic care îi spune: „Eu te pot ajuta, dar nu pot să-ți ofer garanție.” Noi nu oferim garanții de 100%. Nu cred că există ceva în medicină care să ofere garanții. Și cred că ăsta e un motiv în tipul ăsta de alegeri. Ce cred eu că putem face este noi, ca medici, să nu ne opunem acelor plăntuțe, ca să le spun așa. Să ne adaptăm cumva la ideea că ele există, să ne facem timp să verificăm exact ce ia acel pacient pentru că unele ceaiuri, capsule, în fine, conțin lucruri care îi pot otrăvi și am și auzit, am și văzut povești de genul acesta. Ei neînțelegând exact ce reprezintă, ce sunt în spate acele ceaiuri, verificăm ce iau, ce au în sacoșă și mergem pe lângă ei, lăsându-i totuși să creadă în basm, dar asigurându-ne că nu le fac rău acele lucruri.
Dr. Mihail: Asta e o atitudine foarte bună și uite, acum când povesteai, eu cunosc o pacientă care s-a vindecat de cancer și care mi-a povestit că le-a făcut pe toate. Și mi-a plăcut abordarea în sensul în care mi-a spus: „Am început cu medicina alopată, adică am făcut tot ce însemna chirurgie, radioterapie, chimioterapie, dar dincolo de asta le-am făcut pe toate. Am făcut yoga, am făcut acupunctură, am făcut detox cu niște fresh-uri și așa mai departe.” Adică o astfel de abordare pot s-o înțeleg. Asta e o abordare care este cu adevărat holistică, care le include pe toate și cumva tratează și sufletul și speranța și se bazează pe ceea ce cunoaștem și pe ceea ce știm că funcționează.
Dr. Ioana Făgețeanu: Eu nu sunt împotriva acestor tipuri de terapii alternative de orice formă ar fi ele. Ce este important e ca pacientul să vină să-i spună medicului în cabinet ce tratamente ia, ce terapii face pe lângă, ca să putem să ajungem pe un drum comun, astfel încât să-mi dau seama dacă acele tratamente îi pot face rău, îi pot deteriora starea generală sau pot ascunde niște reacții la tratamentul administrat de mine, pentru că există și această variantă în care acele tipuri de detox, de exemplu, ascund, adică țin un pic deoparte acele efecte adverse pe care eu le caut la tratamentele mele. Mi le ascund, deși ele există.
Dr. Mihail: Da. Și tu vrei să le vezi.
Dr. Ioana Făgețeanu: Eu trebuie să le văd, trebuie să le știu, pentru că trebuie să le tratez. Trebuie să le rezolv în timpul tratamentului sau imediat după tratament. Pe de altă parte, există forme de detox, că tot vorbim despre el, care accentuează anumite reacții care sunt și de la tratamentul pe care îl face pacientul. De exemplu, o stare de oboseală mult accentuată față de cum știu eu că ar trebui să fie. Ăsta pentru mine ar fi un semnal de alarmă în care aș spune: „Ok, haideți să reluăm toată situația, să vedem unde și ce se întâmplă, de ce suntem așa”, când de fapt nu trebuie să faci asta pentru că acea stare de oboseală nu e provocată de tratament, ci de acel tratament alternativ.
Dr. Mihail: Asta înseamnă că probabil medicul oncolog sau medicul curant, indiferent din ce perspectivă tratează pacientul oncologic, ar trebui cred că să cunoască aceste metode alternative pentru a ști să le trieze între metode nocive, metode neutre sau metode care au un potențial benefic, nu? Și medicul curant să poată să zică: „Ok, aș vrea, pentru cât facem radioterapia, să nu bei niciun fel de sucuri și ceaiuri, dar poți să faci masaj, acupunctură, yoga și terapie cu îngeri.”
Dr. Ioana Făgețeanu: Exact. Din păcate, nu prea putem să ținem pasul cu toate noile terapii alternative care apar, dar cumva acolo unde nu știm despre ce e vorba, cel puțin trebuie să-i spunem pacientului: „Nu știu, nu sunt documentată, cred că ar fi mai bine să le lăsăm deoparte pentru următoarele, nu știu, patru săptămâni, să zic, și ne mai documentăm un pic, vedem ulterior despre ce e vorba.” Că recunosc, în timpul consultațiilor sunt întrebată de substanțe pe care nu le-am auzit până la acel moment.
Dr. Mihail: Aș vrea să bifăm aici partea asta de cost pentru că asta mi se pare foarte importantă. Cât plătește pacientul în România pentru radioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: Pacientul în România nu plătește nimic pentru radioterapie. Este suportată integral de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, atât în mediul de stat, cât și în mediul privat. Deci costurile nu există.
Dr. Mihail: Deci indiferent că e stat sau privat, statul plătește tot tratamentul. Există ceva totuși ce plătește? Adică plătește, nu știu, imagistica sau alte consultații? Există vreun cost colateral sau adițional?
Dr. Ioana Făgețeanu: Pot fi plătite anumite tipuri de consultații pentru că, de exemplu, există consultații second opinion sau există consultații în afara unei indicații de radioterapie. Pur și simplu pacientul a auzit că există această formă de tratament și vrea să știe dacă i se potrivește. Mai există situații în care necesităm o evaluare a analizelor de sânge mai frecventă. Și atunci sunt momente în care trebuie să le explici pacienților că cumva Casa Națională de Asigurări de Sănătate ne decontează un număr X și noi ne atingem sau depășim acel prag. Dar cam atât. În rest, tratamentele în sine de radioterapie sunt complet gratuite pentru pacienți.
Dr. Mihail: Și cam cât decontează statul? Adică sau cât costă în medie un tratament de radioterapie, ca să înțelegem cât de mult decontează statul pentru pacientul român?
Dr. Ioana Făgețeanu: Un tratament al unei paciente cu un cancer de sân cred că ar costa undeva în jur de 20.000 RON, dacă zic corect.
Dr. Mihail: Ok. Deci pe acolo, adică vorbim de câteva mii de euro, poate 4, poate 5, poate 6000 € tratamentul radioterapiei și este complet decontat de stat. Ăsta e un lucru șmecher, da, că pacientul nu plătește nimic și cred că e un program nu foarte vechi, nu? Adică cred că acum în urmă cu 10 ani trebuia să plătească pacientul, nu?
Dr. Ioana Făgețeanu: În mediile private da, pacientul plătea. Nu plătea în mediile de stat, evident. Decontarea de la CNAS cred că a apărut undeva în urmă cu 7-8 ani.
Dr. Mihail: Chiar asta n-ar putea să ghideze și alegerea tratamentului? Adică dacă un pacient cu un cancer de prostată… asta e o întrebare la care nu ar trebui să avem neapărat noi răspuns, dar e o întrebare, poate să rămână și o întrebare retorică care ar putea să ghideze și alte tipuri de compensări. Dar dacă un pacient are de ales între operația cancerului de prostată și radioterapia cancerului de prostată, el dacă operează cancerul de prostată la privat trebuie să plătească operația. Dacă îl tratează radioterapic la privat nu trebuie să plătească, nu?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, dar este incorect să punem pe masă pacientului situațiile astea. Adică nu se discută situații, nu avem discuții financiare în interior.
Dr. Mihail: Pacientul poate, auzind de această informație, ar putea să gândească așa, nu? Adică ar putea să…
Dr. Ioana Făgețeanu: Poate să gândească și așa. Da, poate să gândească. Există la nivel național un program de oncologie care include terapiile sistemice, adică chimioterapia, hormonoterapia, imunoterapia și partea de radioterapie. În programul acesta național nu se discută despre partea de chirurgie. La nivel de spitale de stat, ele sunt gratuite, bineînțeles; în zona privată se plătesc integral sau sunt parțial decontate, depinde de spitalul privat despre care vorbim.
Dr. Mihail: Cred că decontarea asta a radioterapiei a venit și în contextul în care, pentru că e important să ne uităm mereu la nuanțe, nu pur și simplu la aceste valori absolute. A venit în contextul în care cred că înainte erau, adică nu, și acum există puține centre de radioterapie la stat, nu? Adică majoritatea sunt la privat.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da. Decontările în radioterapie au venit exact în acest context. Spitalele de stat nu puteau asigura tratamentul pacienților pe cât de mulți erau ei. Existau, când eram rezidentă, pacienți care ajungeau și nu reprezentau o urgență oncologică, stăteau pe o listă de așteptare între trei și șase luni.
Dr. Mihail: Da. Exact. Exact.
Dr. Ioana Făgețeanu: Și atunci, din cauza acestei situații, a venit nevoia de a deconta și în sistemul privat. Pe de altă parte, mai ales cu 10-15 ani în urmă, o parte dintre tehnicile moderne de iradiere nici nu existau în spitalele de stat și atunci pacienții nu aveau sub nicio formă acces la ele, nici dacă se așezau pe o listă de așteptare.
Dr. Mihail: Ok. Da, deci ăsta ar trebui să fie contextul. Bun. Acum, întorcându-ne la radioterapie, hai să vorbim despre tipurile de radioterapie. Există mai multe tipuri de radioterapie: externă, internă, metabolică. Care e diferența între ele?
Dr. Ioana Făgețeanu: Există radioterapie externă, există radioterapie intracavitară sau internă și există radioterapie metabolică. Radioterapia metabolică este apanajul medicinei nucleare. Aici vorbim de iod radioactiv, vorbim de lutețiu. În cazul cancerului de prostată, acest tip de terapie tratează tot cancere, dar cu anumite particularități.
Dr. Mihail: Și ce presupune, ca să înțelegem foarte pe scurt și plecăm din domeniul ăsta, dar presupune că există substanță radioactivă care se cuplează cumva molecular de cancer sau cum funcționează?
Dr. Ioana Făgețeanu: Aceste substanțe intră în corpul pacientului, sunt direcționate prin diverse mecanisme către formațiunea tumorală a pacientului și cumva rămân în corpul pacientului, motiv pentru care pacientul rămâne radioactiv. Acei pacienți sunt radioactivi.
Dr. Mihail: Dar real radioactiv? Adică poate să fie radioactiv pentru altcineva?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da.
Dr. Mihail: Ok.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da. Da. Și atunci trebuie să rămână izolați. De exemplu, în cancerul de tiroidă, se injectează iod radioactiv și ei rămân radioactivi un anumit număr de ore, motiv pentru care ei sunt internați într-o cameră singuri, cameră specială, dacă nu mă înșel, cred că 48 de ore.
Dr. Mihail: Ok. Da, e foarte importantă această informație, pentru că de aici vine confuzia cu pacienții care fac radioterapie externă sau internă, cea de care te ocupi tu și despre care se crede că rămân radioactivi.
Dr. Ioana Făgețeanu: Exact. De aici vine confuzia de radioactivitate. Radioterapia în sine nu este, nu are niciun efect radioactiv.
Dr. Mihail: Deci aia metabolică este când ți se injectează ceva, o substanță care e direcționată la tumoră și substanța e radioactivă și ea arde pe interior tumora. Radioterapia clasică, în schimb, îți dă cu niște raze care, în momentul în care s-au oprit razele, s-a oprit sursa, tu nu mai ești… adică tu nu emiți mai departe, nu ești un emițător de raze.
Dr. Ioana Făgețeanu: Cam așa ceva. Da. Radioterapeutul nu poate face tratamente radioactive. Acela este medic de medicină nucleară. Ca să nu creăm confuzie, să fiu întrebată: „Dar îmi injectați ceva?”, eu făcând, nu știu, algocalmin, să zic așa. Nu, eu nu am drept legal. Nu sunt învățată în direcția aceasta să injectez substanțe radioactive.
Dr. Mihail: Da. Tu folosești doar raza din exterior.
Dr. Ioana Făgețeanu: Doar radiații. Da.
Dr. Mihail: Bun. Și care-i diferența atunci între cea externă și cea internă sau intracavitară?
Dr. Ioana Făgețeanu: Diferența este legată de poziționarea sursei de radiații. La radioterapia externă, așa cum povesteam și mai devreme, sursa de radiație este în exteriorul pacientului, cumva deasupra pacientului și se livrează tratament prin acea sursă externă. La radioterapia internă sau brahiterapie, sursa de radiații este în interiorul organului sau al cavității, al formațiunii tumorale, îmi cer scuze. Din exterior se montează niște aplicatori în formațiunea tumorală sau în proximitatea ei, iar acei aplicatori sunt conectați în exterior la o sursă de radiații. Deci radiația ajunge direct în corpul pacientului prin intermediul acelor aplicatori.
Dr. Mihail: Aici vorbim de col uterin, bănuiesc.
Dr. Ioana Făgețeanu: Sunt multe care se pot trata prin brahiterapie, dar indicațiile cele mai multe le are cancerul de col uterin, cancerul endometrial, cancerul vaginal, dar putem vorbi și despre cancere de sferă ORL sau…
Dr. Mihail: Până la urmă, că sunt la suprafață, le vezi și ajunge exact.
Dr. Ioana Făgețeanu: Cancere cutanate și așa mai departe.
Dr. Mihail: Bun. Acum, dacă vorbim de tratament, mi-ar plăcea să facem așa, un fel de mini ghid pentru pacient, ca pacientul să știe la ce să se aștepte. Și în acest sens hai să vorbim despre ce se întâmplă înainte de radioterapie. E ceva special ce trebuie să facă pacientul? E un regim special pe care trebuie să-l urmeze?
Dr. Ioana Făgețeanu: În primul și în primul rând, pacientul se prezintă la o consultație de radioterapie. După ce se analizează întreaga documentație și se stabilesc parametrii acelei boli, se ia decizia ce tip de radioterapie se folosește pentru situația respectivă. La finalul consultației, după ce sunt explicate toate efectele adverse și tot ceea ce ține de perioada acută și tardivă ca efecte, pacientului i se explică că trebuie să facă un simulator de plan de tratament.
Dr. Mihail: Ce înseamnă asta?
Dr. Ioana Făgețeanu: Sau CT de plan îi mai spunem noi. Asta înseamnă așa, grosso modo, că simulăm o zi de tratament din viața pacientului.
Dr. Mihail: Și asta se face cu pacientul.
Dr. Ioana Făgețeanu: Se face cu pacientul, bineînțeles. Pacientul este dus la un computer tomograf, este așezat într-o anumită poziție specifică organului pe care urmează să-l tratăm. Se folosesc anumite sisteme de contenție, adică sunt niște cale sau niște măști termoplastice care fixează pacientul în poziția pe care noi ne-o dorim, astfel încât în timpul tratamentului el să nu se poată mișca deloc sau aproape deloc.
Dr. Mihail: Deci aveți niște instrumente cu care îl imobilizați complet cumva.
Dr. Ioana Făgețeanu: Imobilizat e destul de dur spus, dar cumva îi limităm mișcările. Da. De exemplu, într-un cancer de abdomen sau pelvis, pacientul este așezat cu fața în sus. Sub genunchi și la călcâie sunt puși niște suporți de plastic în care el să-și fixeze genunchii și călcâiele, bineînțeles, astfel încât în fiecare zi când se urcă pe masa de tratament, el să-și găsească poziția din simpla fixare în acei suporți. E un exemplu, da? Revenind la simulatorul de plan, se așează pe masa de CT pacientul, se folosesc sistemele de contenție potrivite pentru organul pe care dorim să-l tratăm și se trage o scanare de CT, efectiv computer tomograf cu injectare sau fără injectare de substanță de contrast în funcție de organul vizat. Bineînțeles, pacientul este programat pentru prima ședință de tratament, care de obicei înseamnă o distanță de minim două-trei zile de la momentul simulatorului de plan, și de atunci intervine echipa medicală completă, că nu doar medicul există în povestea asta. Acele imagini de CT ale pacientului nostru ajung în niște calculatoare speciale unde începe partea de conturing și planning, conturare și planificare a tratamentului. Adică medicul…
Dr. Mihail: Organ cu organ, tumoră cu tumoră, zonă cu zonă, conturează manual totul. Tu faci asta?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, medicul face asta.
Dr. Mihail: Ok. Deci tu practic te uiți la tomografie, vezi unde crește tumora și tu conturezi pe fiecare secvență, nu?
Dr. Ioana Făgețeanu: Conturez pe fiecare secvență formațiunea tumorală, organele sănătoase din jur și ariile de drenaj limfatic. În unele cazuri…
Dr. Mihail: E ceva de muncă acolo, nu?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da.
Dr. Mihail: Vă ajută AI-ul acum la… adică conturează el grosier și după aia…
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, există aceste opțiuni în clinici în general. AI-ul ne ajută mai mult pentru partea de conturare organe sănătoase, organe la risc le numim noi. Partea de tumoră sau de volum tumoral e momentan apanajul nostru. Nu știu dacă se va ajunge vreodată să facă lucrul acesta. În momentul în care am definitivat planul de tratament, stabilesc doza, numărul de ședințe care se potrivește acestui caz, iar planul este trimis în departamentul de fizică medicală.
Dr. Mihail: Ce-i asta?
Dr. Ioana Făgețeanu: Fizicienii medicali sunt fizicieni care lucrează cu radiații. Mai exact, în partea de planificare a tratamentului, ei stabilesc tot ce ține de câmpurile de radiații, unghiuri, astfel încât ceea ce eu conturez să fie acoperit complet și uniform de doza pe care eu o prescriu. E un pic complicat să simplific toată povestea asta, dar cumva fizicianul medical vine și-mi stabilește unghiurile din care să vină radiația astfel încât volumul pe care eu l-am delimitat să fie acoperit integral de doza pe care eu îmi doresc să ajungă acolo.
Dr. Mihail: De ce nu face medicul asta? E prea greu să înveți partea asta de fizică ca radioterapeut?
Dr. Ioana Făgețeanu: Ar mai trebui să fac o facultate.
Dr. Mihail: Deci e foarte complicat.
Dr. Ioana Făgețeanu: Este. Da, este.
Dr. Mihail: Ok. Deci tu stabilești, tu faci, conturezi tumora, fizicianul vine și calculează cumva volumul de radiații, unghiurile și face planificarea, cum arată cel mai bine. Adică el acordează aparatul, cum ar veni, el setează aparatul cum să facă radioterapia.
Dr. Ioana Făgețeanu: El îl învață pe aparat cum să facă radioterapia, dacă putem să-i spunem așa.
Dr. Mihail: Ok. Ok. Bun. Și asta se întâmplă în urma tomografiei. Deci pacientul are o dată acea vizită de planificare, nu? Sau cum ai spus, de simulare, nu?
Dr. Ioana Făgețeanu: Simulator de plan. Da.
Dr. Mihail: Simulator de plan. Tu faci conturul, fizicianul învață aparatul ce să facă și după aceea pacientul vine la prima ședință de…
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu.
Dr. Mihail: Ce se întâmplă până atunci?
Dr. Ioana Făgețeanu: După ce și-a terminat bucata lui și fizicianul medical, medicul vine și verifică, se asigură că totul este în regulă, își dă acordul pe acel plan de tratament, iar acel plan de tratament ajunge la acceleratorul linear, unde se face verificarea. Simulăm efectiv pe o fantomă, un corp, da, simulăm tratamentul pacientului. Iar acceleratorul ne spune: „Da, este în regulă, putem trata acest pacient” sau „Nu, nu este în regulă și avem erorile acestea”. În momentul în care apar erori, planul se reîntoarce în departamentul de fizică sau în mâna medicului, depinde de unde vin erorile. Deci nu e doar mână umană, e și un double check.
Dr. Mihail: Double check de fiecare dată.
Dr. Ioana Făgețeanu: Abia când acceleratorul ne spune: „Suntem ok”, pacientul vine și face prima ședință de tratament.
Dr. Mihail: Ce tare! Și se întâmplă des să se întoarcă un plan de la accelerator, să zică „Ups!”?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu, nu se întâmplă des lucrul ăsta, dar sunt anumite planuri de tratament destul de complicate și atunci încercăm noi mai multe forme de planificare și vedem care are rezultatele cele mai bune la accelerator, adică timp de expunere mai mic, acoperire mai bună a volumului tumoral.
Dr. Mihail: Cât de tare pentru medicină! Mi se pare un nivel de precizie impresionant, pentru că în timp ce povesteai mă gândeam în ce alte specializări există plan de tratament, validare și extravalidare până să faci concret acel pas. Multe specializări nu-ți permit asta. Chirurgia nu-ți permite asta. Adică intri în abdomenul bolnavului și doar atunci constați ce trebuie să faci și atunci deja tu trebuie să știi ce faci. Ți-e greu să planifici ceva ce nu știi. Dar e foarte tare că radioterapia îți permite acest lucru, să-l conturezi și să-l și validezi pe o fantomă, să faci simularea pe o fantomă și să confirmi că totul e în regulă și după aia să-l faci concret pe pacient.
Dr. Ioana Făgețeanu: Și mai mult decât atât, verificările continuă până la finalul tratamentului pacientului. Doar că sunt verificările zilnice cu pacientul pe masa de tratament.
Dr. Mihail: Pacientul în timp ce face radioterapie, el este și scanat în același timp, nu?
Dr. Ioana Făgețeanu: Înainte să se înceapă ședințele de radioterapie, în fiecare zi de tratament, se ia o imagine tot de computer tomograf, dar cu rezoluție mică, ca să nu creștem expunerea la radiații a pacientului. Acea imagine din ziua de tratament este suprapusă cu imaginea simulatorului de plan de tratament, iar matching-ul trebuie să fie perfect. Matching-ul nu este perfect, adică suprapunerea nu este perfectă, vedem de ce nu este perfectă: pacientul a slăbit, pacientul are o vezică mai goală decât a avut-o înainte, pacientul este 1 mm mai la stânga sau mai la dreapta pe masa de tratament și așa mai departe și corectăm în timp real acele erori. Sau, în situația în care avem un pacient care ne-a slăbit 10 kg în primele două săptămâni de tratament, o luăm de la capăt.
Dr. Mihail: Refaceți planul. Ok. Bun. Ce… cum arată o ședință de radioterapie concret pentru pacient? La ce trebuie să se aștepte? Ce simte în timpul procedurii? Ce simte după procedură?
Dr. Ioana Făgețeanu: Pacientul ajunge în departamentul de radioterapie, își face înregistrarea, în cazul nostru, la recepție, după care este preluat de asistentul tehnician. Este dus în vestiarul propriu, se dezbracă de hainele de stradă, i se pune un halat de unică folosință și este însoțit de către asistentul tehnician în sala acceleratorului. Este poziționat conform simulatorului de plan. Rămâne singur în sala de tratament. După ce tehnicianul s-a asigurat că toate lucrurile sunt în regulă, tehnicianul iese, închide ușa buncărului, ca să nu ne iradiem cu toții la fiecare ședință a pacienților noștri, și se face această verificare printr-un CT cu rezoluție mică din exteriorul sălii. Bineînțeles, noi pacientul îl auzim prin cadrul microfoanelor și îl vedem prin cadrul camerelor, pentru că buncărul este plin de camere astfel încât putem vedea și dacă mișcă un deget de la picior și dacă a respirat mai mult decât de obicei.
Dr. Mihail: Dar nu e niciun om cu el acolo.
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu este niciun om. El ne aude, ne poate vorbi și noi îl vedem. El nu ne vede, în schimb.
Dr. Mihail: Ce înseamnă bunker? Ai zis bunker. Adică mă simt ca într-un bunker acolo sau e doar un…
Dr. Ioana Făgețeanu: Este un bunker. Efectiv un bunker. Este o sală mare complet izolată pentru radiații. Sunt niște date tehnice care trebuiesc respectate.
Dr. Mihail: Deci îi ziceți bunker pentru că are pereți foarte groși ca să nu iasă radiațiile de acolo.
Dr. Ioana Făgețeanu: Absolut. Da, da, da.
Dr. Mihail: Dar eu când intru în acea sală e ca o sală medicală obișnuită. Nu mă simt ca într-un bunker militar.
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu, nu te simți ca într-un bunker militar. Doar că în sala respectivă trebuie să păstrăm o temperatură mai scăzută pentru că altfel se poate încinge acceleratorul linear. Și este un pic mai întunecoasă decât o cameră normală pentru a vedea laserii pe care îi folosim la poziționarea pacientului. Da, dar în rest este o cameră normală, nu e… Avem chiar și dulapuri de-a lungul pereților, că e izolată ca să nu iasă radiația. Este perfect. Da, da, da. Adică noi nu suntem expuși la riscuri importante.
Dr. Mihail: Cât durează o ședință?
Dr. Ioana Făgețeanu: O ședință poate să dureze între 10 și 20 de minute. Depinde de complexitatea planului de tratament, depinde de suprafața pe care vrem să o tratăm și depinde foarte mult și de cum cooperează pacientul cu noi.
Dr. Mihail: Aha. Păi, cum trebuie să coopereze? Ce trebuie să facă?
Dr. Ioana Făgețeanu: Păi, putem folosi tehnici speciale de respirație. Asta înseamnă că pacientul primește comenzi din afara sălii de a-și ține respirația, de a inspira profund, de a expira și așa mai departe.
Dr. Mihail: Cazul cancerelor care se mișcă odată cu respirația, nu? Ca să…
Dr. Ioana Făgețeanu: Sunt multe. Nu neapărat. De exemplu, folosim tehnică de respirație în cazul cancerului mamar pentru a oferi protecție cordului.
Dr. Mihail: A, ok.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, sunt diverse situații în care folosim aceste tehnici speciale de respirație. Pacientul ne aude, vede ce se întâmplă pe tabletele din jurul lui. El își poate vedea curba de respirație. Dar uneori ori este prea obosit, ori, în fine, din diverse motive, respectă un pic mai greu acele curbe pe care le-am stabilit la simulatorul de plan de tratament.
Dr. Mihail: E ghidat cumva ca la RMN sau la CT. Când, de exemplu, faci o tomografie pentru ficat sau un RMN pentru ficat, trebuie, din nou, să respiri la anumite comenzi, nu? Ca să poți să faci scanarea corectă. Asistentul tehnician îi spune: „Trageți aer adânc în piept și-l țineți.”
Dr. Ioana Făgețeanu: Exact. El, pacientul, ține. Doar că noi începem să observăm când curba începe să se miște și tehnicianul insistă: „Încercați să țineți mai mult, mai mult”, astfel încât să reușim să facem tratamentul în acel moment.
Dr. Mihail: Poți opri tratamentul dacă pacientul simte nevoia să se oprească?
Dr. Ioana Făgețeanu: Absolut. Într-o fracțiune de secundă se oprește tratamentul.
Dr. Mihail: Simți radioterapia? Adică ce simte concret în corp pacientul? Nu se încălzește nimic?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu simte nimic. Nu, în timpul ședinței de radioterapie nu se simte absolut nimic. După ședințele de radioterapie, în funcție de localizare, pot apărea diverse reacții, le-aș spune, unele care sunt la nivel cutanat, iar altele care sunt de organ, de interior, ca să zic așa. De exemplu, la nivel cutanat, pacientul sau pacienta (mai mult mă refer în cazul cancerului de sân) poate observa o înroșire a pielii cu o senzație de căldură, dar asta se întâmplă de obicei după câteva ședințe repetate, adică nu apare imediat după prima ședință de tratament. Pacienții sunt învățați încă de la momentul consultației ce urmează să se întâmple cu ei și ce trebuie să facă în situația respectivă. Și mai există situații în care, de exemplu, tratăm abdomen sau pelvis. Cea mai frecventă toxicitate este diareea.
Dr. Mihail: Ok.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da. Și atunci pacientul știe că s-ar putea să trezească episoade diareice. Știe ce are de făcut.
Dr. Mihail: Asta pentru că ai practic o agresiune la nivelul mucoasei tractului digestiv într-un fel. E invalidantă sau poate să fie invalidantă radioterapia sau în general după procedură pacientul se simte absolut normal?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu, nu trebuie să fie invalidantă. Sunt și cazuri unde e un pic mai dificil. De exemplu, în cazul tumorilor cerebrale, pacientul trebuie însoțit, pacientul nu are voie să conducă, deși poate înainte a condus, nu are voie să zboare cu avionul. Are dureri de cap un pic mai puternice, nu insuportabile, dar le putem numi invalidante, că nu mai poate să stea să citească o carte pentru că-l doare capul, din cauza radioterapiei pentru tumori cerebrale. În rest, în schimb, pacientul poate să conducă, poate să meargă la serviciu…
Dr. Mihail: Deci înțeleg că poate să conducă, poate să meargă la serviciu.
Dr. Ioana Făgețeanu: Absolut. Depinde foarte mult și ce serviciu are. Că dacă avem un pacient cu un cancer de prostată care lucrează în construcții, iar jobul lui este de a ridica greutăți, atunci nu, nu are voie. Dar dacă este contabil, să zic, absolut, poate să-și desfășoare activitatea atâta timp cât își dorește. Sunt pacienți care vor concediu medical și au dreptul la acest concediu și sunt pacienți care, din contră, nu vor și fac tot posibilul să rămână în activitate pentru că asta îi ține… ei îmi spun: „Mă ține în viață, doamna doctor, că am activitate” și cumva își demonstrează că pot să aibă același stil de viață ca și până la diagnostic, cu tratament și noi sfătuim pacienții să facă mișcare.
Dr. Mihail: Poți să faci sport? Adică poți să faci radioterapie și să te duci să faci, nu știu, o tură de parc, să alergi, să înoți?
Dr. Ioana Făgețeanu: Alergat ușor sau mers rapid aș recomanda în anumite situații. De exemplu, mersul pe bicicletă nu este chiar o idee foarte bună. Dacă iradiem tumori de sferă pelvină, ar fi bine să evităm. Dar dacă iradiem, nu știu, o tumoră de sân, e super în regulă. Putem să mergem chiar și la bazin în anumite situații. Adică totul este personalizat pe diagnostic.
Dr. Mihail: Apropo de sân, am o curiozitate aici, cumva o paranteză de la discuție. La cancerul de prostată am înțeles că există de multe ori alternative și literatura spune că sunt cam la fel de eficiente, fie că-l scoți chirurgical, fie că-l iradiezi. La sân, în ce context se folosește radioterapia? Este neoadjuvant înainte de operație sau se poate folosi în locul operației? Cum? Când și cum se folosește la sân?
Dr. Ioana Făgețeanu: Cel mai frecvent, radioterapia este folosită postoperator. Ea are ca scop curățarea zonei respective. Există și cazuri, dar foarte puține și alea trebuiesc intens discutate, când radioterapia se poate folosi preoperator. Mai de demult se folosea preoperator. A ieșit teoretic din indicații. Și uneori se poate folosi și în locul chirurgiei, dar doar dacă acea chirurgie nu se poate face din diverse „n” motive, din motive de patologie asociată a pacientei respective. În fine, nu se face de rutină așa ceva și nu este recomandat.
Dr. Mihail: Cum se stabilesc numărul de ședințe și cât poate să dureze de regulă un tratament de radioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: Există ghiduri clare care ne spun că pentru diagnosticul X avem un interval AB de doză și fracționările standard le știm oricum cu toții. Cumva, numărul de ședințe trebuie luat din aceste ghiduri și adaptat pacientului din fața noastră. Când spun adaptat, mă refer la celelalte probleme de sănătate pe care le are, mă refer la statusul general al pacientului, mă refer la scopul tratamentului, pentru că radioterapia poate să aibă scopuri diferite. Și, bineînțeles, poate fi adaptată și în funcție de celelalte terapii oncologice asociate, și mă refer la chimio-imunoterapie. Cam astea sunt criteriile de la care pornim când alegem tratamentul pacienților noștri.
Dr. Mihail: Ok, adică adaptăm durata tratamentului, dar cât durează, să zicem, în medie? Cât poate să dureze un tratament eficient și scurt? Cât poate să dureze un tratament lung? La ce să se aștepte pacienții?
Dr. Ioana Făgețeanu: Hai să împărțim un pic radioterapia. Avem tratamente foarte scurte, adică radioterapie stereotactică, care este o radioterapie de super înaltă precizie, ca să-i zic așa, s-o deosebesc puțin de cealaltă. Folosește doze foarte mari de radiații în ședințe foarte puține. Are ca scop ablația.
Dr. Mihail: A, ca și cum ai prăji în interior tumora respectivă.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da. Se folosește în cancerul de prostată incipient și înlocuiește bisturiul. Sau în cazul cancerului de pancreas inoperabil. Da.
Dr. Mihail: Ok. Deci stereotactica e efectiv… Asta e foarte interesant. E un fel de bisturiu, un fel de laser. Aici chiar am putea să-l denumim așa popular „laser” pentru că efectiv e ca un laser care străpunge. De aia nu înțeleg, cum poți… sunt mai multe lasere care se întrepătrund, nu? Că asta e cumva o întrebare logică, nu? Că dacă ai un corp și vrei să arzi ceva, să faci ablație în interior, păi cum faci ablație cu un fascicul sau de radiații în interior fără să arzi tot traiectul?
Dr. Ioana Făgețeanu: Venim din mai multe unghiuri și tocmai intersecția lor e cea care prăjește, între ghilimele, face ablație. Teoretic, suprapunerea acestor lasere oferă posibilitatea ca toată formațiunea tumorală să fie acoperită de doza prescrisă de către medic. Adică nu ardem în punct fix, noi ardem volumul pe care l-am definit. Dar acest tip de radioterapie este caracteristic volumelor mici. Acolo putem. După care avem radioterapia clasică, care este împărțită în două: hipofracționată și normofracționată.
Dr. Mihail: Ce înseamnă hipofracționată?
Dr. Ioana Făgețeanu: Înseamnă că folosim doze mai mari de radiații per ședință, mai mari decât la radioterapia normofracționată, dar mai mici decât la stereotaxie.
Dr. Mihail: Aha. Deci e medie cumva ca intensitate.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da. De exemplu, în radioterapia normofracționată avem o doză de 1,8-2 Gray. Gray este unitatea de măsură pe fracție. În radioterapia stereotactică putem avea și 21 de Gray pe ședință.
Dr. Mihail: Stereotactică, unde dau cu laserul, am 20. La aialaltă medie am 1,8.
Dr. Ioana Făgețeanu: Iar la cea hipofracționată avem undeva 2 ceva, 3, 3 virgulă ceva Gray per fracție.
Dr. Mihail: A, deci asta e cea medie și cea…
Dr. Ioana Făgețeanu: Asta este hipofracționata. E middle-way-ul între normofracționată și stereotactică, laserul. Un tratament hipofracționat înseamnă 20 și un pic de ședințe de tratament.
Dr. Mihail: La câte zile se face o ședință?
Dr. Ioana Făgețeanu: Zilnic. Zile lucrătoare. Pacientul are pauză sâmbătă, duminică; obligatoriu trebuie să lăsăm țesuturile sănătoase să se refacă.
Dr. Mihail: Ok. Deci cât ar fi? O lună? Trei săptămâni?
Dr. Ioana Făgețeanu: Trei săptămâni. Patru săptămâni.
Dr. Mihail: Ok. Trei-patru săptămâni de tratament. Bun. Ai spus că efectele adverse nu prea există. Totuși, pe parcurs ele pot să apară. Ce urmărim? Pentru că ai zis că poate să obosească sau ce se poate întâmpla, ce poate să resimtă pacientul?
Dr. Ioana Făgețeanu: Păi, pot să apară efectele adverse specifice organului pe care îl tratăm. Eu cred că singurul efect advers valabil (general) este această oboseală. Altfel, efectele adverse sunt raportate la organul pe care îl tratăm.
Dr. Mihail: Oboseala e ca la o răceală, ca la o gripă? Cum este?
Dr. Ioana Făgețeanu: Este o senzație de, hai s-o numim, energie mai scăzută. Adică am prefera să stăm mai mult jos, să dormim o oră în plus față de cât dormim în mod normal. Nu mai avem aceeași tonicitate, ca să zic așa, dar nu este diferită de oboseala de la chimioterapie, adică e cam același lucru. Altfel, toate celelalte efecte adverse sunt specifice organului pe care îl tratăm. Tratăm sân, n-avem cum să avem diaree din cauza asta; dar dacă tratăm rect, vom face diaree sau avem șanse mari să facem diaree.
Dr. Mihail: Totuși, dacă ar fi să le comparăm așa, să le punem într-o găleată mare pe fiecare, efectele adverse de la radioterapie sunt mai mici decât cele de la chimioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: În mare parte, da. Trec după terminarea tratamentului. Nu imediat: „Gata, am făcut ultima ședință”, dar în decursul a una, două, trei săptămâni maximum au dispărut și ele, iar la cele care sunt mai persistente trebuie intervenit asupra lor, clar medicamentos sau depinde de situație.
Dr. Mihail: Acum, în funcție de organul țintă sau poate la modul general, când faci radioterapie îți este afectată potența, viața sexuală, fertilitatea și în ce măsură?
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, da. Și fertilitatea, cât și funcția erectilă pot fi afectate de radioterapie. Depinde foarte mult și de cum este pacientul înainte de inițierea tratamentului, pentru că, de exemplu, la funcția erectilă, noi aici discutăm despre cancerul de prostată în principiu sau cancerul testicular. Dacă în fața noastră este un bărbat de 50 și ceva de ani care trebuie să treacă printr-o radioterapie în zona respectivă, funcția erectilă are șanse foarte mari să o piardă definitiv.
Dr. Mihail: Pentru că te iradiezi în zona organului genital masculin.
Dr. Ioana Făgețeanu: Absolut. Dar ne raportăm și la vârsta pacienților. Un bărbat de 50 și ceva de ani are o funcție erectilă oricum mai diminuată decât un tânăr de 30 de ani. Adică avem șanse importante ca tânărul de 30 de ani să nu-și piardă de tot funcția erectilă, să o piardă parțial, și în timp, cu exerciții, cu medicație specifică, să ajungă din nou la o funcție erectilă cât de cât normală. Dar aici vorbim doar de cancerul de prostată sau testicular pentru că e în zona genitală.
Dr. Mihail: Adică dacă faci tratament pentru un cancer de sferă ORL, e afectată prin radioterapie?
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu. De asta spun că efectele adverse ale radioterapiei sunt specifice organului pe care îl tratăm. Ne tratăm în zona capului, ne va durea capul, dar nu vom avea diaree. Ne tratăm în sferă ginecologică, vom avea disurie (usturime la urinare), dar în niciun caz n-o să ne cadă părul.
Dr. Mihail: Ok. Da. Bun. E ceva ce pacientul poate să facă pentru a tolera mai bine radioterapia?
Dr. Ioana Făgețeanu: Întotdeauna. În primul rând, lucrul pe care eu îl cer întotdeauna pacienților este hidratarea. Trebuie să avem un aport de peste 2 litri de apă pe zi și specific apă, pentru că de multe ori se întâmplă să considere că supa e suficientă. Trebuie să-și îngrijească pielea. Sunt anumite tipuri de creme care se folosesc în timpul radioterapiei. Trebuie să nu se expună la soare cu zona iradiată. Trebuie să nu folosească altfel de produse în afară de acele creme pe care noi le recomandăm. Trebuie să urmeze regim alimentar conform organului pe care urmează să-l tratăm. Deci, da, poate să facă multe lucruri și aceste lucruri sunt explicate de medic la consultație și ulterior de asistenta de toxicitate care îl preia și-l verifică săptămânal.
Dr. Mihail: Ok. Și e ceva ce ar trebui să evite? Adică e musai să nu bea alcool sau poate să bea un pahar de vin?
Dr. Ioana Făgețeanu: Depinde ce tratăm. În principiu, un pahar de vin o dată la câteva săptămâni nu va omorî pe nimeni. În schimb, fumatul, da, este de evitat pentru că fumatul provoacă hipoxie, iar tumorile hipoxice sunt înalt rezistente la radiații. Și atunci, indiferent de zona pe care o tratăm, ideal ar fi să nu fumăm. Dacă în fața noastră, bineînțeles, este un pacient fumător înrăit, nu prea putem să-i interzicem fumatul complet, pentru că vom ajunge în cealaltă parte, în zona de sevraj, și atunci va fi foarte greu să colaborăm cu pacientul respectiv în timpul tratamentului. Trebuie să fie extrem de dispuși să facă lucrurile care trebuiesc făcute și atunci nu insistăm, nu-i presăm, dar îi sfătuim să scadă important numărul de țigări pe zi. Iar, la fel, este important să avem un regim alimentar cât mai sănătos cu putință. Adică nu mâncăm carne ultraprocesată, evităm zahărul, evităm băuturile acidulate.
Dr. Mihail: Cum interferă asta cu tratamentul sau ce poate să facă?
Dr. Ioana Făgețeanu: Păi, de exemplu, dacă tratăm sfera de tub digestiv, stomac, rect, nu contează… salamurile, mezelurile în general sau băuturile acidulate sau cruditățile, de exemplu, îmi pot provoca gaze, balonare, diaree. Și ele îmi vor afecta mie atât tratamentul, cât și răspunsul la tratament. Bineînțeles, pentru că un pacient extrem de balonat… acea balonare intră mai mult în câmpul de radiații pe care eu l-am stabilit inițial pentru pacient și cumva nu mai atingem rezultatul scontat din cauza asta. Deci da, pot face foarte multe lucruri, dar sunt specifice organului, repet.
Dr. Mihail: E vreo întrebare pe care ți-ai dori ca pacienții să aibă mai des curaj să ți-o pună?
Dr. Ioana Făgețeanu: Sunt multe întrebări pe care mi-aș dori să mi le pună. La unele dintre ele răspund fără să fiu întrebată. Unele dintre ele sunt legate de viața sexuală, despre care am discutat mai devreme. Nu întreabă pacienții acest lucru. Altele sunt legate de rezultatele pe care le dorim de la tratament. Ei nu întreabă, probabil că de teamă nu întreabă, și aș vrea ca ei să întrebe mai des cu ce se pot ajuta singuri, chiar și în afara tratamentului de radioterapie, pentru că ei consideră că în momentul în care s-a terminat radioterapia suntem ok, ne întoarcem iar la chimioterapie. Doar că există perioade de pauză în tratamentele oncologice unde ei își pot aduce singuri beneficii.
Dr. Mihail: Acum, legat de continuitatea tratamentului, bineînțeles, fiecare pacient își dorește un tratament curativ, vrea să scape definitiv de cancer. Există însă multe situații în care acest lucru nu este posibil și atunci celălalt tratament… el se cheamă doar paliativ sau există ceva între paliativ și curativ? Cum le-ai putea împărți aceste tratamente sau cum am putea defini aceste traiectorii de tratament? Radioterapia este cu viză curativă sau cu viză paliativă?
Dr. Ioana Făgețeanu: Despre cea curativă am tot vorbit astăzi. Cea paliativă nu înseamnă neapărat că „this is the end”. Deci nu facem radioterapie paliativă doar pacientului care nu mai are nicio șansă.
Dr. Mihail: Totuși paliativ este deseori cumva asemănat cu tratamentul pacientului terminal. Ori asta nu e adevărat. Adică și aia este paliație, dar nu doar asta este paliație.
Dr. Ioana Făgețeanu: Corect. Noi facem radioterapie paliativă, nu facem îngrijiri paliative. Paliația înseamnă îmbunătățirea calității vieții pacientului în principiu. Adică avem în fața noastră un pacient cu metastaze osoase. Una sau mai multe metastaze osoase devin dureroase la un moment dat și este un sindrom algic care nu cedează la medicația antiinflamatorie, antialgică și așa mai departe. Ăla este locul radioterapiei paliative. Radioterapia paliativă în situația respectivă are scop antialgic. Sau poate fi folosită în cazul unor sângerări care, la fel, nu pot fi oprite prin metode clasice. Aia este o radioterapie paliativă în scop hemostatic. Noi tratăm în ședințe foarte puține fix acea problemă pe care o are pacientul ca el să-și poată continua tratamentele oncologice și să aibă o calitate a vieții bună.
Dr. Mihail: Poți să ai radioterapie paliativă care să aibă ca scop încetinirea progresiei bolii și practic să prelungești foarte mult viața pacientului, chiar dacă nu ai tratament curativ.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, da, bineînțeles. Există și această formă de tratament. Este administrat pacienților care, deși sunt într-o formă avansată de boală oncologică, au un răspuns destul de bun sau foarte bun chiar la terapiile sistemice și cumva suplimentarea tratamentului prin radioterapie le crește speranța de viață destul de mult.
Dr. Mihail: Bun. Am câteva mituri pe care vreau să le abordăm și să avem niște răspunsuri așa mai, să zic, mai clare și mai directe pentru ele. Unul deja l-am abordat, dar vreau să-l avem bifat din nou ca pastilă de sine stătătoare. „Devin radioactiv și îi iradiez pe ceilalți după ce mă întorc de la tratament de radioterapie.”
Dr. Ioana Făgețeanu: E clar. Nu, nu folosim substanțe radioactive.
Dr. Mihail: Deci, adică, nu ești tu radioactiv după radioterapie. Ok. Un alt mit zice așa: „Radioterapia mă arde pe dinăuntru.”
Dr. Ioana Făgețeanu: Este incorect. Nu, nu ardem. Noi distrugem ADN-ul celulelor tumorale. Pe ele le distrugem… putem să-i spunem ardere, dar noi nu ardem. Nu provocăm arderi.
Dr. Mihail: Ok. O altă zicală zice așa: „Razele împrăștie cancerul.”
Dr. Ioana Făgețeanu: Fals. Radioterapia nu împrăștie cancerul. Cum nici biopsia nu împrăștie cancerul și cum nici chimioterapia nu împrăștie cancerul, radioterapia distruge formațiunile tumorale sau celulele tumorale.
Dr. Mihail: Dar oamenii o să zică așa: „Păi, am o cunoștință care a fost la radioterapie și a murit.”
Dr. Ioana Făgețeanu: Pe acea persoană trebuie să o întrebăm care a fost cauza decesului în primul rând, ce alte probleme de sănătate avea acel pacient, în ce stadiu al bolii era. Adică e un cumul de factori; faptul că un pacient a decedat la o săptămână sau două după radioterapie nu înseamnă că radioterapia i-a provocat acel deces. E o situație care trebuie discutată. Nu putem să dăm vina pe radioterapie doar pentru că a fost ultimul tratament administrat.
Dr. Mihail: Hm. Deci nu a făcut radioterapie și a murit, ci a murit pentru că a avut un cancer și, în pofida radioterapiei, din păcate a murit. Adică aceasta ar fi explicația.
Dr. Ioana Făgețeanu: Da, dar nu trebuie să uităm că pe lumea asta nu există decât cancer. Există și alte boli. De exemplu, boli cardiovasculare care pot produce deces de la o zi la alta. Adică nu vorbim doar de mortalitate prin cancer. Avem o grămadă de alte boli asociate care pot duce către acest final.
Dr. Mihail: Bun. După aia, alți oameni zic așa: „Efecte adverse înseamnă că tratamentul nu prea funcționează.”
Dr. Ioana Făgețeanu: Este fals. Sunt foarte mulți pacienți care fac radioterapie și nu simt absolut nimic.
Dr. Mihail: „Și bicarbonatul, sfecla sau detoxul pot înlocui cu brio radioterapia?”
Dr. Ioana Făgețeanu: Nu, nu se poate înlocui radioterapia cu bicarbonat sau nu mai știu cu ce.
Dr. Mihail: Poate sfeclă radioactivă… Și ce înseamnă… spre final despre asta aș vrea să vorbim, ce înseamnă succes în radioterapie? La ce ne așteptăm concret? Ce așteptări să avem în urma tratamentului?
Dr. Ioana Făgețeanu: Păi, în primul rând, trebuie să știm care este scopul tratamentului pe care îl facem, pentru că succes în radioterapie poate să însemne reducerea simptomelor. Succes în radioterapie poate să însemne dispariția formațiunii tumorale. La fel de bine, succes în radioterapie poate să însemne creșterea supraviețuirii, controlul bolii. Depinde care este scopul de început al tratamentului nostru. Putem trata cu viză curativă o formațiune tumorală și să vedem pe evaluările periodice că acea formațiune tumorală n-a dispărut, dar nu toate dispar. În schimb, ele nu mai au activitate metabolică în interior. Asta înseamnă că ele sunt moarte și le vom vedea pe imagistică tot timpul, dar ele nu ne mai pot face rău. Sunt inactive. Așa le numim. Deci scopurile sunt multe. Succesul radioterapiei depinde foarte mult de scopul inițial al tratamentului.
Dr. Mihail: Știi, mă bucur că am avut discuția asta pentru că avem așa un… i-am putea spune un mini ghid de inițiere pentru orice pacient sau aparținător care urmează să facă un tratament de radioterapie. Sunt multe lucruri pe care eu mi le-am clarificat, pe care nu le știam și cred că e un ghid bun. Pe de o parte, mă gândesc că nu am intrat în tumori specifice, dar cred că sunt foarte multe tumori și protocoale care ar trebui acoperite specific pentru fiecare pacient și atunci cred că plecând de aici pacientul poate să meargă la medicul său să aibă deja un basic de întrebări la care sper că am răspuns aici și să știe ce să întrebe, cum să întrebe medicul său. Vreau să-ți mulțumesc pentru toate lucrurile pe care ni le-ai povestit acum și să te întreb ce ai vrea să le transmiți pacienților care poate se uită la noi acum sau aparținătorilor care se uită la noi.
Dr. Ioana Făgețeanu: Vreau să înțeleagă că radioterapia, chiar dacă este invizibilă, are efecte importante, are efecte bune, importante în lupta împotriva cancerului. Trebuie să știe că este una dintre armele… dintre cele trei arme importante ale tratamentelor oncologice și vreau să înțeleagă că nu există un plat în tratamentul oncologic, inclusiv în radioterapie. Există momente mai puțin bune și momente bune. Dar că și în momentele alea mai puțin bune noi vizăm un anumit scop al tratamentului nostru și putem îmbunătăți momentele rele. Să vină cu încredere, că e un tratament verificat, e un tratament studiat și e un tratament sigur și un tratament care aduce rezultate foarte bune.
Dr. Mihail: Cum crezi că va arăta tratamentul oncologic în viitor? Ce crezi că se va schimba?
Dr. Ioana Făgețeanu: Se va schimba foarte mult. Cel puțin în momentul acesta oncologia s-a schimbat foarte mult datorită apariției conceptului de genomică tumorală. Asta înseamnă că vom putea (și în momentul acesta putem, dar vom putea din ce în ce mai mult) să personalizăm tratamentele oncologice în funcție de biologia fiecărei tumori în parte. Faptul că avem doi pacienți cu același diagnostic și același stadiu de boală nu înseamnă că ei vor răspunde identic la același tratament. De ce? Pentru că biologia lor este diferită. Fiecare formațiune tumorală are mutațiile ei specifice. Genomica urmărește aceste mutații, ni le pune în față și noi vom putea lucra pe baza lor, nu pe baza diagnosticului clasic: tumoră malignă, pancreas. Da, inclusiv radioterapia se va adapta acestui trend de genomică pentru că există testări specifice care ne spun nouă, radioterapeuților, când este bine să accelerăm în tratamentul nostru și când e bine să stăm un pic mai retrași, în funcție de sensibilitățile fiecărei biologii tumorale în parte. Sunt deja tool-uri discutate, aplicate chiar, doar că nu sunt la scară largă. Se folosesc în centrele mari din lume, dar cu siguranță nu mai durează mult până o să le putem folosi și noi în practica de zi cu zi. Oncologia folosește deja aceste tool-uri.
Dr. Mihail: Corect. Și apropo de asta vreau să menționez de acest proiect Rogen, unde sunt și eu implicat, unde Institutul Fundeni este unul din cei 20 de parteneri, este un proiect antamat de Carol Davila cu 20 de alte universități și centre partenere, unde asta facem, facem harta genomică a României. Există și o componentă de oncogenomică și asta cumva aș vrea să vină în întâmpinarea a ce ai spus tu, că aceste tool-uri se folosesc în clinicile mari, într-adevăr, dar suntem, cum să zic, în plină cercetare a acestor tool-uri, inclusiv la noi. Și știi cum, spre final aș vrea să închid într-o notă optimistă și nu este un optimism forțat, este un optimism pe care eu îl am în mod sincer văzând ce se întâmplă în clinică, ce se întâmplă în tratament, ce se întâmplă în lumea întreagă, în toată cercetarea care se face și despre care se scrie. Când văd direcția în care ne îndreptăm, pentru că direcția este una foarte efervescentă… Sunt atât de multe cercetări în atât de multe terapii diferite încât eu cred cu adevărat că o să ajungem să tratăm majoritatea cancerelor așa cum tratăm astăzi o gripă sau cum tratăm o viroză, în care te duci la medic, ți se dă un antiviral și continui să iei un tratament pentru o perioadă de timp și zici: „Nu știu, o să amân vacanța. N-o să vin în vacanță vara asta că am răcit.” Probabil că așa se va întâmpla. Sunt convins de fapt că așa se va întâmpla. Și nu foarte târziu, poate în 10 ani de acum, pentru că lucrurile toate merg în această direcție. Dar cu toate astea, inclusiv acum, tratamentele de acum sunt din ce în ce mai eficiente, din ce în ce mai precise și oamenii sunt din ce în ce mai bine pregătiți. Unul dintre acești oameni ești tu. Și vreau să-ți mulțumesc că ai venit la podcast să ne povestești toate aceste lucruri.
Dr. Ioana Făgețeanu: Mulțumesc frumos pentru invitație.
Dr. Mihail: Mersi mult de tot. Îți mulțumesc și ție că ai rămas până acum cu noi. Dacă ai întrebări, lasă-le jos în comentarii. Dacă ai întrebări pentru următorii specialiști care o să vină la podcast, lasă-le jos în comentarii. O să fie un subiect pe care o să-l abordăm aici pe canal și anume oncologia. Da, pentru că atunci când vorbim despre cancer, de fapt cancerul este o umbrelă pentru foarte multe boli și asta înseamnă că ne așteaptă multe alte discuții din această sferă în viitor. Ioana, mulțumesc mult!
Dr. Ioana Făgețeanu: Mulțumesc și eu.
