Dr. Mihail: Omule te salut, doctor Mihail Aici suntem la un nou episod boabe de cunoaștere. De data asta vorbim despre endocrinologie, dar o endocrinologie un pic mai rar întâlnită pentru că vorbim despre endocrinologie pediatrică și l avem cu noi în discuția astăzi pe Bogdan Pascu. Îl știți de la medicul Bogdan Pascu, este medic specialist în endocrinologie pediatrică. Bogdan Te salut!
Bogdan Pascu: Salut!
Dr. Mihail: De ce sunteți atât de rari voi, endocrinologii pediatri? Câți sunteți în țară?
Bogdan Pascu: Nu pot să îți dau o cifră exact exactă, dar probabil că suntem mai rari pentru că endocrinologia în zona pediatrică a început să aibă amploare destul de mult în ultimii 10 ani și atunci acum din ce în ce mai mulți colegi încep să și facă o supraspecializare pe partea pediatrică pentru că noi ne specializăm inițial în endocrinologie și apoi în funcție de spitalul în care ajungi…
Dr. Mihail: O supraspecializare, da, e o competență pe care o faci ca să înțeleagă oamenii de ce te ocupi tu. Dacă poți să numeri, nu știu, cele mai des întâlnite patologii și afecțiuni pe care copiii le au, de care tu te ocupi în clinică?
Bogdan Pascu: În primul rând, endocrinologia pediatrică se referă, din punctul meu de vedere, la monitorizarea creșterii și poți să ai tulburări de creștere cu plus sau cu minus, dar mergem foarte mult pe deviații standard, pe abaterea de la normal. Da? Și vorbim de creșteri în greutate, creșteri în înălțime, statură joasă și așa mai departe. Cele mai frecvente patologii, de ce au început să apară destul de multe, este pentru că a crescut foarte mult incidența obezității și obezitatea în rândul copiilor a determinat multe alte patologii endocrine, pentru că endocrinologii se ocupă cu partea de glande, da, glandele endocrine și atunci obezitatea mai departe a antrenat și tulburări de pubertate, adică pubertatea precoce, și tulburări ale glandelor suprarenale, și tulburări ale glandei tiroide și așa mai departe. Deci ne întâlnim foarte des cu hipotiroidismul, da? Și nu e doar hipotiroidismul acela congenital pe care îl diagnosticam încă, da, din anii anteriori, ci este un hipotiroidism care apare în contextul obezității.
Dr. Mihail: Deci e cumva indus. Ca să explicăm ce înseamnă hipotiroidism. Ce înseamnă? Că glanda ta tiroidă nu face suficienți hormoni, nu?
Bogdan Pascu: Exact, este un hipotiroidism indus de obezitate. Bineînțeles că există hipotiroidismul cu care se nasc copiii și care se numește hipotiroidism congenital, care apare fie în contextul în care glanda tiroidă nu se formează în timpul sarcinii și mai departe de la naștere ei sunt tratați cu substituție cu hormoni tiroidieni, sau hipotiroidism congenital în care avem glanda prezentă, glanda tiroidă, dar iar ea nu își face treaba, nu secretă suficient, are o problemă de transport și așa mai departe și atunci hormonii tiroidieni nu sunt suficienți în circulație, în circulația sangvină. După care avem foarte multe tulburări de creștere și până acum oamenii ignorau destul de mult partea de statură, de înălțime, însă în ultimul timp, probabil și dovada ceea ce fac eu toată ziua, adică promovez partea asta să ne monitorizăm copiii, din ce în ce mai mulți părinți se adresează endocrinologilor pentru statură joasă, da, pentru că copilul are o statură mai joasă decât semenii lui. Și îți spuneam la început de curbele astea de creștere și de fapt de deviații standard. Practic ne uităm la un copil și îl comparăm cu restul copiilor de vârsta și de sexul lui și calculăm niște deviații sau niște percentile, da, pe care lucrăm. Dacă noi vedem că acel copil are o statură care este sub, da, semenii lui, automat ne gândim la o cauză de statură joasă. Bineînțeles că nu trebuie…
Dr. Mihail: Asta o poate face și părintele în momentul în care se uită în clasa copilului și vede că copilul e cel mai scund din clasă, e primul motiv pentru care ar trebui să te adresezi. Ea poate să fie statura asta joasă, poate să fie pur și simplu că așa e copilul făcut să crească, chiar dacă are doi părinți înalți, sau e ceva ce trebuie totuși investigat și poate fi corectat?
Bogdan Pascu: E foarte bine cum m-ai întrebat. În primul rând trebuie să vezi contextul familial. Dacă statura joasă este într-un context familial sau, cum ai zis tu, părinții sunt înalți și el e cu statură joasă, atunci e un trigger important, trebuie investigat mai mult. Decât dacă te gândești că am statură joasă la părinți și el este și el cu statură joasă. Dar nici asta nu e o explicație, că nu pot să mă bazez că dacă părinții nu au fost investigați și ei au avut o problemă și erau cu statură joasă sau sunt cu statură joasă, mai departe și copilul trebuie să moștenească statura asta mai joasă. Adică e dreptul lui să fie investigat, evaluat și eventual tratat dacă e necesar.
Dr. Mihail: Mi se pare… Știi ce mi se pare mișto? Că am intrat pe site-ul tău și am văzut… Cum se cheamă site-ul dacă poți să ne zici?
Bogdan Pascu: Endocrinologiepediatrica.ro, simplu.
Dr. Mihail: Endocrinologiepediatrica.ro, bun. Și o să lăsăm și în descrierea acestui podcast. Pe site, dacă dai scroll down una, două pagini, găsești și niște calculatoare. Sunt niște programele pe care le accesezi, deci practic ai link către fiecare progrămel și poți să calculezi o grămadă de chestii. De exemplu, ai calculatorul copilului tău.
Bogdan Pascu: Ăla este calculatorul copilului tău, este practic core-ul, da, inima. Acolo îți introduci înălțime, greutate și vârsta copilului și mai departe el îți zice cum se poziționează pe greutate, cum se poziționează pe înălțime, ar trebui să faci sau nu o vizită la un endocrinolog sau la un pediatru. Adică ăsta este…
Dr. Mihail: Baza, asta mi se pare tare, că poți să verifici de acasă de la tine dacă totul e în regulă sau dacă…
Bogdan Pascu: Da, după aia ai calculatorul înălțimii medii parentale.
Dr. Mihail: Parentale, exact ce vorbeam mai devreme.
Bogdan Pascu: Adică am părinții și atunci îmi fac o estimare pe baza înălțimilor părinților și totodată îmi și arată cam cum sunt părinții față de restul populației. Și atunci îmi fac o impresie asupra înălțimii lui, asupra înălțimii părinților lui și cât de depărtat este un copil față de părinți. Exact cum spuneai, dacă am niște părinți cu o statură înaltă și copilul este cu statură joasă, atunci e un trigger important, un semn important de exclamare și ar trebui investigat cât mai repede. Dacă părinții sunt cu o statură mai joasă, încă o dată, nu exclude, dar cumva suntem într-o zonă mai relaxată puțin.
Dr. Mihail: Da, dar asta nu înseamnă că dacă copilul este născut din părinți scunzi trebuie să fie și el scund.
Bogdan Pascu: Da, da. Ai mai după aia calculatorul raportului talie șold.
Dr. Mihail: Aici, asta este…
Bogdan Pascu: Bun, că poți să-ți dai seama de obezitatea unui copil.
Dr. Mihail: Exact. Și da, țintim cumva obezitatea nesănătoasă, obezitatea centrală și raportul talie șold te ajută foarte mult să îți dai seama ce tip de obezitate este.
Bogdan Pascu: Care e diferența între, să zicem, ai calcula direct greutatea și înălțimea versus ai calcula raportul talie șold?
Dr. Mihail: În primul rând, greutatea și înălțimea te orientează, sunt, da, indicele de masă corporală atât la copil, și mai ales la copil, cât și la adult, este o formă de triaj. Nu înseamnă că am diagnosticat obezitatea 100% și că am evaluat țesutul adipos. Pe când raportul ăsta talie șold îți arată mai mult distribuția țesutului adipos, te poate orienta unde este predominant țesutul adipos. Este mai mult în zona abdominală, care se traduce mai mult nu cu un țesut subcutanat, ci cu o obezitate, da, și o adipozitate în zona viscerelor, da, în zona organelor, care e mult mai importantă. Da? Și atunci cumva e bine să le folosești pe amândouă. E clar că primul, prima metodă de triaj a greutății este indicele de masă corporală, dar nu te ajută. În momentul de față, când studiem atât în profunzime obezitatea, nu mai este, da, singurul lucru pe care trebuie să-l facem. Mergem mai în profunzime, vedem ce, cât țesut adipos are copilul. Da? Avem acum bioimpedanță destul de profi. Nu trebuie să ne gândim deja la DEXA, da, la osteodensitometrie, care vede și țesutul adipos, care e gold standardul.
Bogdan Pascu: DEXA e acel, acea scanare, nu în…
Dr. Mihail: Exact, Tomografie…
Bogdan Pascu: Nu, care e o… da, e… se numește osteodensitometrie. Practic folosește radiații și cumva, da, cu un volum mic de iradiere, bineînțeles, foarte, foarte mic, vede practic, te scanează corpul și vede cât țesut muscular ai, cât țesut adipos, cât țesut osos, că el pentru asta era de fapt conceput. Dar există în momentul de față și nu trebuie să supui copilul neapărat la astfel de investigații. Avem analizoare corporale foarte bune și foarte performante care în dinamică… Și monitorizăm, pentru că cuvântul meu de bază în tot ce înseamnă endocrinologie și în parenting, din punctul meu de vedere, este monitorizarea. Monitorizarea înseamnă că îmi monitorizez copilul din punct de vedere al înălțimii și al greutății constant și văd orice variație. De aia e bine să monitorizez. La fel, monitorizez, să zicem, analiza corporală a unui copil și văd, nu neapărat cât, prin perfecțiune. Deci nu gândim perfecțiune, gândim doar că am un procentaj de țesut adipos de 30% și peste 6 luni văd că procentajul s-a făcut 34%. Sau, deci văd, nu mă uit doar la cât am, ci văd și evoluția.
Dr. Mihail: Evoluția și evoluția este mai importantă. Trendul te ajută mult mai mult să îți dai seama că ceea ce faci în tratamentul acelui copil, de exemplu cu obezitate sau cu subpondere, pentru că avem și copii subponderali, da, dă rezultate. Tratez și am rezultate. Am rezultate că îmi scade țesutul adipos, că îmi crește masa musculară, că îmi crește țesutul osos.
Bogdan Pascu: Aceste, ai spus, aceste device-uri de analiză corporală…
Dr. Mihail: Analiză corporală.
Bogdan Pascu: Sunt și pentru acasă? Ai ceva să ne recomanzi? E ceva ce se poate folosi?
Dr. Mihail: Până la urmă, există în momentul de față, nu poți să zici încă o dată că sunt profesionale, dar te ajută cel mai probabil într-o monitorizare. Poți să faci o primă monitorizare într-un centru care are un aparat profesional, să compari cu ce ai acasă până la urmă, da? Că există…
Bogdan Pascu: Cele din centre sunt câteva, da, zeci de mii probabil de euro, pe când cele de acasă ajung la 100$, 100€.
Dr. Mihail: Cântarele, exact. Și voi la spital aveți ceva, bănuiesc, profesionale?
Bogdan Pascu: Ceva clinic. Da, la spital și la clinică avem profesionale, da, de la, mă rog, branduri care se ocupă cu partea asta, care sunt și studii…
Dr. Mihail: Clinice medicale, sunt exact.
Bogdan Pascu: Da, device medical profesional.
Dr. Mihail: Și bănuiesc că la astea pe care le găsim în sălile de forță sunt și ele într-un fel profesionale, nu?
Bogdan Pascu: Exact, sunt în… da, pot exista și profesionale sau, mă rog, de tip casnic, dar până la urmă este o chestie care te orientează. Da? E o formă orientativă. Pe mine acasă dacă, adică da, fac o măsurătoare, chiar dacă procentul de grăsime nu este exact, exact…
Dr. Mihail: Accurate.
Bogdan Pascu: Accurate, tu poți vedea variația.
Dr. Mihail: Adică pot să văd dacă e bine ce fac sau nu e bine ce fac, dacă pun grăsime pe mine sau dacă o dau jos, indiferent care e valoarea exactă.
Bogdan Pascu: Exact, exact, exact. OK. Bun. Deci asta, asta ai spus că tu de la asta ai pornit. Ai spus că cea mai importantă este monitorizarea, pentru că într-adevăr, dacă ai 30% țesut adipos nu e bine, dar dacă te uiți în șase luni și ai 26, înseamnă că ești…
Dr. Mihail: Exact, este și pe drumul cel bun. La fel este și cu statura. Dacă eu văd un copil, da, pentru prima dată la doi ani jumate și are o statură joasă, dar văd că după șase luni începe să mai recupereze pe curbele de creștere, ăsta e un semnal pozitiv. Dacă văd că în următoarele șase luni decelerează și mai mult, scade și mai mult pe curbele de creștere și are o viteză slabă de creștere, da, și o să îți explic ce înseamnă viteza de creștere imediat, automat e un semnal și mai important de alarmă. Da? Noi cumva, endocrinologii pediatri, avem o viziune despre ceea ce se întâmplă în timp. Timpul este foarte important. Da? Nu pun un diagnostic imediat poate, dar dacă am o monitorizare în timp, mă ajută foarte mult să mă orientez în diagnostic. Da? Fiecare etapă a vieții este coordonată de anumiți hormoni și îmi dau seama în funcție de fiecare etapă cum ar trebui, da, să evolueze acei hormoni și în paralel, corelând și cu creșterea și cu aceste tool-uri pe care le avem, pot să îmi fac o impresie mult mai bună despre tot procesul ăsta de creștere și procesul patologic de creștere, da, dacă e vorba de o statură joasă. Da? Ideea e cu viteza de creștere pentru că e un marker iar foarte bun pe care îl pot avea și părinții acasă. Viteza de creștere înseamnă câți centimetri crește copilul pe an și în funcție de vârstă, da, am anumită, o anumită viteză de creștere. Cu ce mă ajută asta? Pentru că dacă văd că viteza de creștere este foarte, foarte mică, automat e o problemă în toată balanța hormonilor care sunt implicați în creștere.
Bogdan Pascu: Da? Și cum fac? Îmi notez? Care… Chiar la perete?
Dr. Mihail: Chiar și la perete. Ai și îți notezi. Nici nu îți trebuie carnețel pentru că ai aplicația, ai endocrinologiepediatrica.ro. Acolo îți permite să îți faci profil pentru toți copiii pe care îi ai. Sau tu ca medic poți să îți monitorizezi pacienții, că de aia am făcut aplicația. Și mai departe vezi în dinamică. Îți faci automat ce viteză de creștere ai de la o măsurătoare la alta, cum au variat acele deviații de care îți povesteam, cum a variat…
Bogdan Pascu: Față… îți faci profil și ai, îți introduci un copil sau doi sau câți ai și îți notezi… La ce distanță trebuie să-i măsori?
Dr. Mihail: Înălțimea se măsoară la minim șase luni, pentru că tu nu poți vedea variații. Greutatea ar trebui măcar o dată pe lună, din punctul meu de vedere. Dacă suntem mai atenți așa, chiar la 10-15 zile. Asta vorbim de copii dar deja care sunt peste trei ani, pentru că în prima parte a vieții copiii sunt monitorizați de medicul pediatru și medicul de familie lunar, săptămânal în prima, în primele luni, da, bineînțeles să vadă dacă ia în greutate, dacă este alăptat, dacă câștigă suficient și așa mai departe.
Bogdan Pascu: Pe site-ul ăsta poți să îți dai seama, îți arată din start dacă viteza de creștere e ok sau nu? Dar ne poți da tu niște variante sau cum…?
Dr. Mihail: Păi cel mai, cea mai mare viteză de creștere o ai în burtă, când… da, așa, după care… pentru că noi ne naștem cu 50 de cm în nouă luni. Deci te naști, te-ai născut. În primul an, 25. Da? Adică faci 75 cm. Cam asta e media unui copil la un an de zile de înălțime. Cam 75 cm, 73-75 cm.
Bogdan Pascu: Ok. Bun.
Dr. Mihail: După aia, în al doilea an, cam 12,5 până la 14, în funcție de… Al treilea an, cam 6-7 cm mai câștigă. Da? După care până la pubertate…
Bogdan Pascu: Cinci pe an.
Dr. Mihail: Cinci pe an, da. Asta-i media. Și în timpul pubertății?
Bogdan Pascu: În timpul pubertății, în funcție de fiecare copil în parte, ai o variație. De exemplu, e diferență între fete și băieți. Fetele au cam 8-9 cm pe an saltul de creștere.
Dr. Mihail: O iei din nou în sus.
Bogdan Pascu: Da, iar băieții, probabil tu ai avut undeva la 15 cm pe an. Majoritatea au undeva cam 12 cm, cam asta e. Între 10 și 12 cm pe an. Oricum se, cel puțin se dublează viteza de creștere, de la 5, da, la 10-12 cm. Depinde foarte mult, bineînțeles, și de genetică și de materialul cu care lucrezi, dacă este copilul cu subpondere, adică cu greutate joasă, sau este un copil cu obezitate. Sunt multe lucruri care se modifică. De asta ar trebui să discutăm ore întregi ca să vedem cum influențează fiecare status, să zicem, nutrițional, pentru că foarte pe scurt, greutatea crescută produce o creștere a vitezei de creștere în prima parte a vieții. Adică o să vezi că majoritatea copiilor care suferă de obezitate sunt mai înalți decât semenii lor. De ce? Pentru că există un fenomen prin care organismul nostru încearcă să ne apere de obezitate, sau asta este teoria mea, cel puțin. Da? Și atunci de fiecare dată când mă lățesc, da, cresc în dimensiuni, apare obezitatea centrală de care vorbeam, talie șold, mă lățesc…
Dr. Mihail: Corpul vrea să mă întindă sau ce?
Bogdan Pascu: Exact, exact. Și te alungește. Te alungește, te lățești, te alungește.
Dr. Mihail: Ok. Deci la începutul vieții. Până când? Până spre pubertate?
Bogdan Pascu: Până spre pubertate. În momentul în care apare pubertatea însă, saltul ăla de creștere de care îți spuneam, de 10-12 cm, poate la tine a fost 15 cm, da? La ei e mai jos, e undeva spre 8-9 cm. Și atunci talia finală a lor, deși inițial ai fi zis că vor fi foarte înalți, nu mai este așa înaltă.
Dr. Mihail: Nu mai este atât de înaltă.
Bogdan Pascu: Și de apropiată de proiecția lor genetică. Adică talia finală adultă este impactată de obezitate și asta este clar în toate studiile pe care le avem în momentul de față. Copiii cu obezitate sunt mult mai înalți până în zona pubertății, după care în momentul în care au saltul de creștere, acela e diminuat și au o talie finală mai joasă decât ar fi trebuit.
Dr. Mihail: Ok. Da. Bun. Partea cu greutatea scăzută… De ce? Pentru că sunt foarte mulți copii care vin către endocrinolog având greutate scăzută. Noi de obicei nu ne ocupăm de partea de greutate joasă. Da? Este ținta, să zicem, gastroenterologilor, alergologilor să verifice toată partea asta de greutate scăzută. Dar mă interesează un copil cu greutate scăzută în momentul în care are o statură joasă. Pentru că asta înseamnă că acea greutate scăzută și acele carențe pe care le provoacă, da, greutatea scăzută, determină sau impactează și sistemul hormonal.
Bogdan Pascu: Și atunci nu mai crești.
Dr. Mihail: Și atunci trebuie să-l evaluez și eu din punct de vedere al staturii joase asociată subponderii sau malnutriției.
Bogdan Pascu: Dar aș vrea să… Da, aș vrea să ne oprim un pic la această tulburare de creștere. Deci am înțeles că ai acel calculator pe site unde putem să vedem dacă creșterea este ok. E bine să-l măsurăm o dată la șase luni pe copil ca să vedem dacă ia în înălțime atât cât ar trebui conform vârstei lui. Care-s cauzele principale pentru care copiii nu cresc? Și cum le poți corecta? Cum le poți corecta acasă și cum le corectezi tu în cabinet? E vorba de un tratament hormonal sau ce ce le faci?
Dr. Mihail: Principala cauză, contrară așteptărilor, este malnutriția. Principala cauză de statură joasă la nivel mondial este malnutriția.
Bogdan Pascu: Adică încă este?
Dr. Mihail: Încă este malnutriție. Și ai zice că n-are cum să fie malnutriția în ziua de azi, da? Ai zice că nu, dar ea este principala cauză. În momentul de față, ceea ce ajunge în zona noastră de interes și de tratament este într-adevăr deficitul de hormon de creștere și alte deficite pe care de obicei nu le putem dovedi doar prin testările, da, hormonului de creștere, pentru că există multe mecanisme implicate în creștere și nu este doar despre hormonul de creștere. Dar, da, putem trata în momentul în care avem un deficit de creștere dovedit prin deficit de hormon de creștere. Da? Adică…
Bogdan Pascu: Ok, dar ai zis malnutriția. Te referi, ne referim la țările în care efectiv copiii n-au mâncare și nu mănâncă sau ne referim și la noi?
Dr. Mihail: În continuare România are 15%, dar nu înseamnă că dacă procentajul de copii care suferă de obezitate a crescut radical, n-au rămas și copii cu subpondere. Avem în continuare 15% din populația pediatrică a României care suferă de subpondere sau malnutriție protein-calorică.
Bogdan Pascu: Da. Deci malnutriție protein-calorică. Nu ne referim că nu mănâncă broccoli sau fructe, ne referim că nu mănâncă, n-au ce să mănânce sau cum?
Dr. Mihail: Sau nu vor? Nu, nu este, nu că nu au ce să mănânce. Mănâncă de cele mai multe ori. Dacă îi întrebi care e mâncarea preferată, o să auzi că sunt pastele. Da? Nu își asigură probabil un necesar de proteine pe care ar trebui, la care ar trebui să fim și noi atenți ca părinți. Și pe de altă parte, au și o genetică, pentru că ei majoritatea sunt copii slabi, veniți din părinți slabi, care au avut un salt de creștere întârziat, care au avut o pubertate debutată puțin mai târziu și care totuși la final recuperează și chiar ajung peste, da, părinții lor. Ideea este că nu este malnutriția sau subponderea, da, care este investigată de gastroenterolog. Nu înseamnă că copilul nu mănâncă. Copilul poate să mănânce. De exemplu, azi mai devreme am avut un copil care mânca foarte bine. Da? Din ce îmi descria mama. Nu pot fi sigur 100% pe ceea ce descrie mama, bineînțeles. Și tocmai de aia uneori trebuie să faci și o analiză dietetică, să… da, un dietetician să-i facă un bilanț pe cel puțin șapte zile, să vadă dacă într-adevăr ceea ce descrie părintele este real. Da? Și mai departe, dacă copilul respectiv mănâncă atât de bine, cauza lipsei de câștig în greutate trebuie investigată în primul rând din punct de vedere gastroenterologic și alergologic, pentru că sunt foarte multe intoleranțe, malabsorbții și așa mai departe care…
Bogdan Pascu: Nu… poate să mănânce dar…
Dr. Mihail: Exact, nu absoarbe suficient sau ceva se întâmplă pe zona, da, de tract digestiv. Și atunci e primul loc. De aia cumva mereu spun că noi, endocrinologii, avem o mână dreaptă și încă o mână dreaptă: genetica și medicul genetician, fără care în momentul de față nu poți supraviețui ca endocrinolog în pediatrie în zona asta, și gastroenterologia, pentru că majoritatea staturii joase este asociată unui copil cu greutate joasă și eu nu pot singur, da, ca endocrinolog, să verific tractul digestiv. Am nevoie în primul rând ca un gastroenterolog să excludă patologii care ar putea crea aceste carențe, da, și această absorbție slabă. Și mai departe, da, când vorbim de boală celiacă și sunt multe altele, da, pe care cumva le exclud și eu, dar încă o dată, este rolul meu să trimit și către un…
Bogdan Pascu: Da, trebuie să faci o echipă multidisciplinară acolo. Zicem, în momentul în care ai exclus-o, totuși poți să ai un copil care la care părinții au impresia că el mănâncă bine, dar el mănâncă doar paste și din asta să fie malnutrit?
Dr. Mihail: Exact, exact. Pentru că foarte multă lume se concentrează pe carbohidrați și ne pierdem atenția de la proteine. Da? De la carne. De cele mai multe ori afli doar dintr-un, de câteva întrebări, că seara se mănâncă paste, orez, da, constant. Și la fel cum vorbim în rândul copiilor care suferă de obezitate că trebuie să mâncăm sănătos și legumele trebuie să fie parte a unei diete echilibrate, că vorbim de carne și carnea trebuie să fie parte a creșterii oricărui copil, automat și în cazul copiilor cu subpondere, dacă sunt slabi, nu înseamnă că poate să mănânce orice și trebuie să-i îngrășăm cu paste, cu pâine și cu ciocolată, că am mai văzut și chestia asta, ca să crească în greutate. Rolul meu, cum ziceam de analiză corporală, este să mă asigur că are o masă musculară bine formată. Și o să constatăm de cele mai multe ori, dacă îl pui pe analizor corporal, că masa este foarte mică, masa musculară, țesutul osos este la fel de mic și de cele mai multe ori au țesut adipos. Adică asta e… la asta cred că trebuie să fie foarte atenți părinții, că vor să-și îngrașe copilul și o să pună grăsime. O să crească, o să fie acel skinny fat. Da? Adică este foarte slab, dar are țesut adipos mai mult decât ar trebui pentru corpul lui, cumva.
Bogdan Pascu: Ok. Vreau să te întreb totuși de proteine. Ai zis carne. Într-adevăr, carnea este cea mai ușoară variantă de a procura proteine, indiferent despre ce vorbim: copil, adult, om în vârstă. Totuși, poți să ai suficiente proteine ca și aport proteic zilnic la un copil dacă îl menții vegetarian? Dar cu mare grijă. Adică îi dai leguminoase, îi dai năut, îi dai fasole, îi dai proteine vegetale?
Dr. Mihail: E destul de dificil și din punctul meu de vedere. Pe de altă parte, uite, am zis de carne, dar am scăpat acum oul, care este foarte important din punctul meu de vedere, ca tot complex. Mi se pare probabil cel mai complex aliment și pentru copil chiar este esențial. Am scăpat peștele, care și el este o sursă foarte bună și de proteine și de Omega, dacă vorbim de peștele care este gras. Și atunci cumva, eu cel puțin din experiența mea destul de vastă, nu am avut copii care să fie, da, sau la care să fie destul de slab reprezentată carnea în alimentație și să crească bine pe curbele de creștere.
Bogdan Pascu: Totuși, la tine se prezintă copii care caută ajutor. Adică ne gândim că poate există, da, copii care sunt vegetarieni, dar și sunt ok pe curba de creștere și nu se prezintă la tine pentru că n-au de ce. Dar într-adevăr, eu…
Dr. Mihail: E pentru mine greu să-i faci o dietă, adică… Probabil că poți, dar atunci cred că jumătate din timpul pe care îl petreci într-o zi este efortul de a-l hrăni corect cu humus și…
Bogdan Pascu: Efortul pe care îl faci și tu și copilul de a-ți atinge acel necesar cumva e mult prea mare și nici nu văd de ce aș face chestia asta în momentul de față. Adică nu văd niciun studiu, cel puțin la copii, care să mă trimită cu mine, pe mine cu gândul, și eu sunt și eu tată, să exclud alimentele de tip carne, ou, pește, chiar și lactate, da, că și acolo e o întreagă… da, sau mă rog, sunt foarte multe chestii contradictorii, care să mă facă pe mine în momentul de față să scot inclusiv, da, copiilor mei de exemplu, produsele animale din alimentație.
Bogdan Pascu: Da, cumva sunt… Cred că există deja un corp destul de mare de studii care incriminează carnea, lactatele, când vorbim de ele în exces, când constituie 60-70% din alimentația zilnică a adulților. În special carnea procesată, acolo în mod cert avem date.
Dr. Mihail: Acolo clar. Deci nu discutăm de alimente ultraprocesate în general. Da? Adică e clar că tendința noastră, și o să vorbim probabil și de obezitate. Obezitatea mi se pare, din punctul meu de vedere, un fenomen de adaptare la lumea în care trăim în momentul de față. Adică organismul… la ce este expus. Și atunci ținta este clar să excludem alimentele ultraprocesate. Da? Și nu discutăm de exces. La un copil este foarte greu să ajungi să faci exces de carne la un copil, pentru că carnea este foarte sățioasă și imediat, da, în general proteinele produc sațietate. Copilul imediat se oprește din a mânca și atunci nu este vorba de bodybuilding la un copil sau, da, de acele studii care sunt centrate foarte mult pe adulți.
Bogdan Pascu: Bun. Deci ai spus că una din cauzele principale ale tulburărilor de creștere, întârzierii de creștere, este malnutriția. Și vorbim despre malnutriție nu în sensul în care nu avem ce mânca, ci vorbim în sensul în care… adică nu, nu e vorba de sărăcia aceea cruntă. Este vorba despre niște obiceiuri alimentare greșite, copii care mănâncă prea multe calorii din carbohidrați și nu mănâncă proteine. Bine. Ce înseamnă că intervenția într-un astfel de caz, la un astfel de părinte, este strict alimentară?
Dr. Mihail: Este strict de ce ar trebui să mănânce copilul. Exact. Și asta, aici are nevoie de o consiliere dietetică de cele mai multe ori, care dă rezultate. Da? Pe de altă parte, există copii, da, din pool-ul ăsta de copii cu statură joasă, începem să identificăm, bineînțeles, și alte cauze, cauze endocrinologice. Care are un deficit de hormon de creștere, care are un deficit de hormon tiroidian, pentru că hipotiroidismul este și el asociat staturii joase. Da? Dar vorbim de hipotiroidism într-adevăr clinic manifest, nu de 90% din cazurile de hipotiroidism pe care le… da, le vedem așa pe analize, că are un TSH de 6. Da? E vorba de un hipotiroidism… Săptămâna trecută, de exemplu, am avut o fetiță, știi că eu fac mult pe cazuri clinice și îmi place să dau exemple. O fetiță care într-adevăr avea greutate crescută și o statură destul de joasă. Da? Ceea ce îți atrage atenția, că ți-am zis mai devreme, copiii cu greutate crescută au de obicei statură mai înaltă. Da? În momentul în care am greutate crescută și statură joasă, am un semn de exclamare foarte important. Da? I-am luat analizele și TSH-ul era 468.
Bogdan Pascu: Ok. Și normal cât trebuie să fie?
Dr. Mihail: Adică 4,5-5 este maximul. Da? Dar…
Bogdan Pascu: TSH-ul, ca să explicăm, e hormonul ăla care vine de la hipofiză și se duce spre tiroidă și stimulează tiroida.
Dr. Mihail: E hormonul care zice: secretă hormon tiroidian. E șeful care țipă la tiroidă să facă, să facă treabă.
Bogdan Pascu: Al ei țipa de 100 de ori mai tare decât al…
Dr. Mihail: Vreun… Da, exact. De vreo… da, 100 de ori, exact, față de limita superioară. Asta înseamnă…
Bogdan Pascu: Asta îți zice ție faptul că tiroida nu funcționează.
Dr. Mihail: Exact. Și nivelul hormonilor tiroidieni liberi, adică ceea ce avea în teritoriu, în sânge, erau aproape nedetectabili. Da? Ăsta înseamnă hipotiroidism, care mai departe se asociază cu statură joasă, cu acea greutate crescută.
Bogdan Pascu: De ce cauză era hipotiroidismul la fetița asta de…?
Dr. Mihail: Foarte bună întrebarea. De tiroidită autoimună. Opt ani, tiroidită autoimună. Da? Tiroidita autoimună, da, este din ce în ce mai frecventă. Că mă întrebai de patologii frecvente. Tiroidita autoimună este din ce în ce mai frecventă în rândul copiilor.
Bogdan Pascu: Și o să mă întrebi și de cauză.
Dr. Mihail: Aha. Stresul, din punctul meu de vedere, în rândul copiilor este o cauză importantă. Pe lângă genetică, pe lângă faptul că mamele, da, sunt de cele mai multe ori… fiicele care au tiroidită autoimună sau fetele care au tiroidită autoimună au și o mamă care are tiroidită autoimună.
Bogdan Pascu: E mai frecventă la femei?
Dr. Mihail: E mult mai frecventă la fete, dar nu așa cum o vedem acum, da, de 10 la 1, adică 10 fete la un băiat. Din punctul meu de vedere, undeva la 6-7 la 1, 6 la 1. Adică din ce în ce mai mulți băieți am văzut cu hipotiroidism asociat tiroiditei autoimune. Și foarte important este istoricul familial. Dacă am psoriazis în familie, dacă am Vitiligo în familie, astea strigă importante. Dacă am boală celiacă, alte patologii de tipologie autoimune…
Bogdan Pascu: Asta înseamnă că corpul acela e mai predispus să facă imunitate și împotriva tiroidei.
Dr. Mihail: Exact. Și boom-ul, adică vârful, este în zona asta pubertară, prepubertar-pubertară, între 8 și 13-14 ani, vârful patologiilor autoimune, cumva.
Bogdan Pascu: Cum ne, cum ne dăm seama că un copil ar putea să aibă probleme cu tiroida, să aibă hipotiroidism? Care sunt semnele?
Dr. Mihail: Dacă vorbești de hipotiroidism manifest, atunci semnele sunt destul de ușor de recunoscut. Dar în momentul de față, majoritatea îi diagnosticăm cu un hipotiroidism subclinic, adică nu apucă să aibă manifestare clinică, pentru că facem și noi prevenție în 2024, știi? Și cumva depistăm mult mai rapid înainte să apară semnele de tip că copilul ia în greutate, că copilul este mai lent, că rata metabolismului bazal scade, că are o bradilalie, adică se exprimă mai greu, că are o bradipsihie, că începe să nu mai performeze suficient de bine la școală și învățătorul poate să-mi zică, da, să-i spună părintelui: „Vezi că copilul tău a început să scadă în performanțele școlare”.
Bogdan Pascu: Cumva… În cât timp se întâmplă asta? E brusc sau se întâmplă…?
Dr. Mihail: Nu e o chestie bruscă, exact. Cumva lucrurile se întâmplă în timp și se poate ca părintele să nici nu-și dea seama de apariția semnelor, pentru că de exemplu, în cazul ei, manifestările s-au întâmplat cam în șapte-opt luni de zile. A început să ia în greutate. Da? Este, încă o dată, să nu înțelegem greșit. Obezitatea de cele mai multe ori induce hipotiroidismul, nu hipotiroidismul induce obezitatea. Că sunt foarte mulți părinți care se prezintă că am un copil care a luat în greutate și trebuie să evaluez glanda. Da, evaluăm glanda, evaluăm tiroida, dar de cele mai multe ori nu tiroida este problema creșterii în greutate, ci alimentele ultraprocesate, lipsa activității fizice, sedentarismul și așa mai departe, dispozitivele mobile care mai departe, da, determină un fenomen de adaptare al tiroidei. Tiroida începe să secrete și își dorește să secrete mai mulți hormoni tiroidieni și atunci TSH-ul crește, dar e un fenomen de adaptare, cum ziceai mai devreme. Și aia că mă lățesc, mă lungesc, dar ne tot adaptăm la chestia asta. Există și situația mai rară în care hipotiroidismul determină obezitate, da, dar este foarte, foarte rară. În cazuistica mea, și e destul de bogată, nu am mai mult de trei cazuri de hipotiroidism care să determine obezitate, care să determine statură joasă. Și toate trei cazurile, da, au fost în contextul tiroiditei autoimune, pentru că sper ca în 2024 hipotiroidismul congenital, acela care era principala cauză…
Bogdan Pascu: Congenital netratat.
Dr. Mihail: Sper să nu mai existe nici în România, cum n-ar trebui să existe pe niciun loc în lume, pentru că avem screening la naștere, da, evaluăm copilul imediat și, da, sper eu să-l tratăm cât mai repede posibil. Există și cazuri care ajung puțin mai târziu, dar în continuare cred că în 2024 nu mai avem hipotiroidism congenital netratat sau care scapă.
Bogdan Pascu: Da, da. Și oricum nu e nicio problemă pentru că vine din urmă hipotiroidismul ăsta indus de obezitate. Deci asta înțeleg. Există acest hipotiroidism congenital sau autoimun care apare și mă rog, îl vezi, îl vezi de regulă pentru că e puternic acel hipotiroidism și atunci vezi semnele pe care le-ai enumerat și există hipotiroidism indus de obezitate. Apropo, voiam să zic ceva ca și paranteză, că îmi dădeam seama în timp ce te ascultam, ascultam în privința tulburărilor de creștere cauzate de malnutriție. Mă gândesc că bunicii noștri de la țară chiar aveau această, acest common knowledge, aceste cunoștințe tradiționale vechi, străvechi, prin care aveau dreptate când îți spuneau: „Mănâncă că altfel n-o să crești!”. Nu? Adică când bunicii zic „mănâncă”, și de regulă zic să mănânci mâncare sănătoasă…
Dr. Mihail: Asta e important. Mănâncă, dar atenție și la calitatea mâncării, că asta e important. Nu contează cantitatea în momentul de față, ci contează foarte mult calitatea. Da? Bunicii noștri într-adevăr ne încurajau să mâncăm o mâncare de calitate bună, cât mai puțin procesată la momentul acela. Pe când în momentul de față, lucrurile s-au schimbat destul de mult și trebuie să ne adaptăm puțin la chestia asta cu „mănâncă tot din farfurie că altfel nu o să crești”. Părerea mea este că mănâncă cât mai calitativ în farfurie și…
Bogdan Pascu: Exact. Asta e…
Dr. Mihail: Da, cumva mesajul tuturor în momentul de față, să fim atenți și la calitatea alimentelor astfel încât să ai o creștere cât mai bună și cât mai, mă rog, echilibrată. Că asta e ideea. Nu trebuie să fie cel mai înalt copil de pe, da, din clasă, dar ideea e să fie într-o zonă de echilibru care să nu-i producă un stres emoțional. Pentru că băieții, dar și fetele sunt mult, să zicem, impactați, da, din punct de vedere al zonei emoționale în momentul în care au o statură joasă. Da? Și atunci rolul meu ca endocrinolog este să mă asigur că are o creștere sănătoasă în primul rând, că are sau nu vreo carență. Ăsta e rolul meu să identific asta și dacă e nevoie să și tratez. Da? Și dacă am ceva descoperit, că am un deficit de hormon de creștere, că am un deficit de hormoni tiroidieni, ăla e rolul meu de endocrinolog să tratez mai departe patologia și să-i asigur o creștere cât mai bună.
Bogdan Pascu: Legat de asta, care e să zic vârsta ideală la care poți să intervii sau în ce vârste poți să intervii când vorbim de creștere întârziată?
Dr. Mihail: Dacă vorbim de tratamentul cu hormon de creștere, este bine să-l iei cât mai din pripă, pentru că rezultatele sunt mult mai bune și recuperarea e mult mai rapidă. Dar de multe ori lucrurile se întâmplă destul de târziu, pentru că diagnosticul se face târziu, pentru că ajung în zona școlii când copilul vine către părinte, poate cu conștientizarea asta pe care am făcut-o și cu endocrinologiepediatrica.ro, lucrurile se văd mai rapid. Dar sunt și situații în continuare multe în care copilul se duce către părinte și spune: „Sunt cel mai mic din clasă și ei mă, toată ziua mă tachinează că ești piticul, piticul, piticul”. Mie mi se întâmpla cu „grăsanul, grăsanul, grăsanul”, că eu am un istoric de obezitate și știu că asta cumva, trigger-ul ăsta și stresul ăsta mă face pe mine ca copil să mă duc către părinte să-i zic: „Știi că sunt cel mai scund”. Și sunt mulți părinți în continuare care vin la îndemnul copilului, ceea ce cumva ne aduce în zona monitorizării. Dacă aș fi monitorizat din timp, aș fi observat că al meu copil este, da, jos pe curba de creștere a înălțimii, poate chiar scade pe înălțime și m-aș fi adresat poate din timp.
Bogdan Pascu: Da, da. Pentru că există în continuare situația în care vine un băiat la 15 ani când creșterea e deja încheiată, că are 1,58m. Eu nu pot să fac nimic.
Dr. Mihail: Până la ce vârstă poți să mai faci? Adică care e vârsta limită la care mai poți să intervii?
Bogdan Pascu: În primul rând noi creștem pe baza vârstei osoase. Vârsta osoasă e acea radiografie de pumn pe care o facem, da, copiilor, la mâna non-dominantă și apreciem pe anumite atlase ce vârstă osoasă are și ce cartilaje de creștere mai are. Pentru că dacă cartilajul de creștere este închis, nu mai am cu ce să acționez.
Dr. Mihail: Ok.
Bogdan Pascu: Și atunci cumva depind foarte mult de zona asta de vârstă osoasă. Da? Dacă am o predicție și am în continuare patru-cinci ani de cartilaj de creștere, pot foarte bine și am o recuperare bună, da, pe curba de creștere a înălțimii. Dacă deja sunt aproape de finalul creșterii, tratamentul, instituirea tratamentului nu mai are mare eficacitate.
Dr. Mihail: Da. Și care e vârsta la care se închid cartilajele în medie, așa?
Bogdan Pascu: Așa, e foarte bună întrebarea. Deci la băieți, vârsta osoasă de 16 ani, 16 ani și jumătate. Deci vârstă osoasă. La fete, undeva cam la 14 ani, 14 ani și jumătate. Asta înseamnă că dacă eu am o fată care vine la 11 ani cu menstruație deja instalată de un an de zile, pot să am surpriza, da, ea să aibă 11 ani și să aibă vârstă osoasă de 14-15 ani și să nu mai pot face nimic. Da? La fel e și la băieți, dar de cele mai multe ori în continuare băieții vin cu o vârstă osoasă întârziată și cu un debut pubertar mai târziu.
Dr. Mihail: Da, mai tardiv.
Bogdan Pascu: Da, dar trendul se schimbă și în rândul băieților, da, pentru că am avut acel val de pubertate precoce care acum doi ani de zile, în care identificam câteva cazuri pe săptămână de pubertate precoce.
Dr. Mihail: De ce a fost val?
Bogdan Pascu: A fost valul post-pandemic, cumva, în care probabil și creșterea în greutate destul de mare, pentru că post-pandemie am avut o adresabilitate mare pe creșterea în greutate. Post-pandemie au fost creșteri importante și în rândul obezității și în rândul pubertății precoce, mai ales la fete. Și acum vine un nou val al unui debut pubertar mai precoce în rândul băieților. Și în ultimul timp, în ultimele 12 luni am o adresabilitate mult mai, mult mai mare a băieților cu pubertate precoce. De exemplu, astăzi am avut un băiat care a venit pentru certificarea diagnosticului de pubertate precoce la 6 ani. Nu se întâmpla atât de des, da, până acum. Acum, nu înseamnă că toate sunt condiții normale. E rolul meu mai departe să evaluez, să fac un RMN, să văd dacă nu e și o altă problemă în spate care să determine această pubertate precoce. Da? Pot să fie formațiuni tumorale, din păcate, care pot da, mai ales la băieți, pubertatea precoce. Și atunci cumva trebuie să… endocrinologul pediatru știe ce are de făcut. Există un protocol și pentru pubertate precoce, cum este și pentru statura joasă, da, prin care se tratează copiii. Da? Avem un protocol național și pentru statură joasă și pentru pubertate precoce.
Dr. Mihail: Protocol național, adică știe exact, scrie acolo clar ce trebuie să facem, pașii.
Bogdan Pascu: Da, și care e tratamentul și cum copilul se poate încadra în administrarea tratamentului.
Dr. Mihail: Ok. Și atunci pe partea asta sunt lucrurile destul de bine controlate. Hai să abordăm și tema asta practică, a pubertății precoce, și aș vrea să ne întoarcem după aia și la obezitate, pentru că mi se pare un subiect foarte important. Hai să o definim. Ce înseamnă pubertate precoce?
Bogdan Pascu: Vorbim clar despre instalarea semnelor de pubertate la o anumită, la o anumită vârstă. La o anumită vârstă diferită la fete față de băieți. Adică pubertate precoce înseamnă, în primul rând, creșterea sânilor, da, dezvoltarea sânilor înainte de vârsta de opt ani la fete.
Dr. Mihail: Înainte de vârsta… La la… Deci dacă se întâmplă la nouă ani e în regulă?
Bogdan Pascu: Nouă ani este în momentul de față noul normal. Da? Majoritatea fetelor… Ca să iar să îți dau un exemplu, am avut o fată care la 11 ani a venit speriată că n-are menstruație pentru că restul colegelor deja din clasă aveau menstruație la 11 ani.
Dr. Mihail: Care-i media? Adică când e, să zicem, nu limita, care e media la care, de vârstă, la care apare menstruația?
Bogdan Pascu: În momentul de față este cam 11 ani, din cum văd lucrurile.
Dr. Mihail: E în scădere de-a lungul timpului?
Bogdan Pascu: Da, este într-o scădere importantă. Da. Iar debutul pubertății sau creșterea sânilor este și mai în scădere cumva. Dar asta nu înseamnă totdeauna… aici e provocarea pentru endocrinolog. Debutul creșterii sânilor și debutul pubertății poate să se traducă și într-o pubertate precoce dar lent progresivă. Adică apare dezvoltarea sânilor și iar îți dau un exemplu, la un an de zile, o fată, da, după ce avea dezvoltarea sânilor la opt ani, la un an de zile de monitorizare în continuare nu s-a întâmplat nimic. Adică au apărut sânii, dar uterul este în continuare normal, nu a avut modificări importante. S-a limitat strict în zona sânilor și nici sânii n-au mai crescut atât de mult. Da? Adică trebuie să diferențiez între pubertate precoce rapid progresivă, care debutează la opt ani și la nouă ani am menstruație, sau o pubertate precoce care este lent progresivă. Aici sunt, intervine foarte mult și experiența noastră a endocrinologilor cumva. Dar mai departe, bineînțeles că pe lângă faptul că apreciez partea asta de progresivitate, trebuie să conștientizezi totuși că pubertatea precoce nu e o condiție atât de benignă cum o vedem. Da? „A, e debut pubertar și asta este”. Da? Pentru că dacă debutează în jurul vârstei de 6 ani, de exemplu la o fată, e clar că statura… pentru că ți-am zis că saltul de creștere apare în pubertate…
Dr. Mihail: Da, da.
Bogdan Pascu: Statura este impactată. Exact cum îți dădeam exemplul de mai devreme, la 11 ani să fie vârsta osoasă de 14 și creșterea să se fi terminat. Și atunci există condiția asta în care tratez pubertatea precoce pentru a nu afecta foarte mult talia finală a copilului.
Dr. Mihail: Păi stai un pic. Dacă apare mai repede pubertatea precoce, ea începe să crească mai repede, nu?
Bogdan Pascu: Crește mai repede, dar se și oprește mult mai repede. Și saltul final… Adică își mușcă din cașcaval cumva. Da? Pentru că începe la opt ani, se termină la 9,3-10 creșterea. Și atunci ea pierde cel puțin 10-15 cm prin partea asta, că nu mai are acei 5 cm pe an care apăreau până la pubertate, da, de la 8 la 10 și apare la 10 și după aia apare saltul de creștere. Și atunci mușcă din cașcaval destul de mult.
Dr. Mihail: Și tu ce poți să faci? Poți să întârzii acest progres hormonal?
Bogdan Pascu: Exact. Opresc debutul pubertății sau… da…
Dr. Mihail: Cum o faci?
Bogdan Pascu: Există un tratament, se numește analog de GnRH. Adică pubertatea ce înseamnă? Că axa hormonilor este ținută așa într-un frâu până în zona pubertății, când se dă frâu liber acestor hormoni gonadotropi, se numesc. Da? Gonadotropii mai departe acționează asupra hipofizei și hipofiza mai departe secretă acel LH și FSH. Da? Ăștia-s ceilalți gonadotropi care acționează asupra ovarului, da? Și secretă mai departe estradiol și, mă rog… Eu acționez la nivel central și blochez practic eliberarea acestor hormoni.
Dr. Mihail: Chiar dacă a început deja pubertatea, tu poți s-o blochezi?
Bogdan Pascu: Chiar o poți bloca pentru o perioadă limitată de timp, determinată.
Dr. Mihail: Da? Are efecte adverse această blocare?
Bogdan Pascu: De cele mai multe ori nu există un efect advers. Singurul lucru pe care îl văd, într-adevăr, poate să fie, de exemplu, stresul pe care îl produce acest tratament, pentru că este injectabil. Da? Acum avem un tratament momentan care e o dată la trei luni, ceea ce nu mai e un stres emoțional. Înainte era la o dată la 28 de zile. Și totuși pentru un copil injecția la 28 de zile și mersul la medic de, da, din 28 în 28 de zile este un stres emoțional important. Dar pe de altă parte, da, mai avem un risc de a dezvolta obezitate, dar pubertatea precoce în sine este cumva un risc pentru dezvoltarea obezității. Și noi în momentul de față când vorbim, avem un risc de a dezvolta obezitate pentru că trăim într-un mediu, da, care…
Dr. Mihail: Mediu obezogen.
Bogdan Pascu: Și atunci cumva nu aș mai putea spune că obezitatea este un factor de risc sau mă rog, că tratamentul devine un factor de risc direct pentru obezitate. Pe de altă parte însă, pubertatea precoce, și eu acum vorbesc și din perspectiva tatălui de fete, aduce cumva un risc crescut de depresie, un risc crescut de consum de substanțe, un risc crescut… și astea-s lucruri dovedite pe studii… un risc crescut de începerea vieții sexuale mai devreme, precoce. Pubertatea precoce, da, pentru că o fată care deja la 11 ani și mai devreme chiar, 10 ani, da, sau uneori chiar și nouă ani poate să fie cu instalarea menstruației deja, lucrurile sunt mult mai precoce din toată perspectiva.
Dr. Mihail: Da. Și de ce depresie?
Bogdan Pascu: Pentru că îți dai seama, eu dacă interacționez foarte mult cu copiii îmi dau seama de ceea ce îmi descriu ei. Da? Este prima din clasă care are dezvoltarea sânilor, este prima din clasă care are menstruație, este prima din clasă care e diferită.
Dr. Mihail: Da, da.
Bogdan Pascu: Și atunci copiii marginalizează oamenii diferiți, că este vorba de greutate, că e vorba de statură, că e vorba de pubertate. Da? De ce are sâni? De ce are menstruație? De ce a apărut menstruația? Și așa mai departe. Și atunci e foarte important să avem în vedere și partea asta când tratăm. Nu ne axăm strict pe zona pubertății precoce, că dacă nu e afectată înălțimea, nu aș avea un obiectiv în a trata. Da? Dacă este la 7 ani și jumătate, de exemplu, debutul pubertății, da, adică o pubertate așa de graniță acum, da, cumva stai să te gândești și ai nevoie și de psiholog care să te ajute. E pregătită? Cum vezi lucrurile în timp? Dacă e la 9 ani jumate debutul menstruației, crezi că ar fi ok sau nu? De cele mai multe ori nu este. Da? Pentru că un copil la 9 ani jumate nu poate să fie pregătit de toată avalanșa asta hormonală. Și atunci cumva endocrinologul trebuie să lucreze și cu un psiholog pe o parte multidisciplinară astfel încât să decidă dacă introduce sau nu tratamentul pubertății precoce. Am rămas dator cu băieții, pentru că la băieți debutul pubertății se consideră precoce și aici e puțin mai greu. Ei au… la ei dezvoltarea testiculelor este primul semn. Și e destul de dificil ca un părinte să-și dea seama că încep să crească.
Dr. Mihail: Da, că nu prea îl… Evaluează… Cine mai stă acum…
Bogdan Pascu: Fața… Cine evaluează? Aici e, înțelegi, partea cea mai tricky. Pentru că vârsta e de 9 ani. Dacă am debut pubertar înainte de vârsta de 9 ani, se consideră pubertate precoce la băiat. Ideea de bază este că e foarte greu să le dai părinților un sfat. Care e trigger-ul sau cum ar putea să gândească, știi? Dezvoltarea testiculului e greu să-și dea seama cineva. Da? Doar dacă băiatul își dă seama. Dezvoltarea penisului, apariția pilozității, mirosul… ele ar putea fi niște triggere și ai putea să te folosești de asta. Și cumva cam asta, de asta mă folosesc. Dacă apare mirosul transpirației, deși toate astea nu sunt semne reale, reale de pubertate…
Dr. Mihail: Da, da, dar îți pot da un indiciu.
Bogdan Pascu: Un indiciu, da. Există o etapă premergătoare de cele mai multe ori pubertății care se numește adrenarhă și care este dezvoltarea glandelor suprarenale de unde vin androgenii. Da? Și dacă apare această adrenarhă prematură, da, sau precoce, cumva mă pot gândi că în timp va apărea și pubertatea și atunci e bine să evaluez. Dar per se, așa să discutăm, este dezvoltarea testiculului. Dezvoltarea testiculului, încă o dată, e destul de greu de evaluat de către un părinte, mai ales că după șapte-opt ani băieții nu prea mai vor să fie spălați de părinți. Sau sper să nu mai dorească și să devină cumva independenți din punctul ăsta de vedere.
Dr. Mihail: Crezi că ar trebui tații de băieți… Nu știu cum poți… Cum poți să…
Bogdan Pascu: Să-ți cunoști copilul. Da? Adică să menții cu el o relație în așa fel încât să nu-i fie rușine, nu știu, să-ți arate penisul și testiculul la nouă ani ca să-ți dai seama dacă e ceva în regulă sau nu?
Dr. Mihail: Asta, asta e o chestie importantă cumva. Tații ar trebui să consolideze și o relație cu băiatul, să vorbească deschis despre anumite modificări, să fie și ei cumva conștienți și să conștientizeze că există o dezvoltare mult mai precoce a copiilor în general. Da? Și atunci cred că rolul tatălui este aici de a interveni în partea asta, de a-și consolida o relație directă cu băiatul, de a discuta deschis, de a evalua. Pentru că cumva un tată poate obiectiv, dacă monitorizează, să își dea seama că începe să crească scrotul. Nu e chiar atât de greu de… Da? Adică până la urmă se identifică. Și mai e o chestie foarte interesantă, și eu am avut câteva cazuri pe care le-am depistat de la distanță, deși nu fac niciodată consult la distanță. Am avut părinți care mi-au trimis o… un perete. Și pe peretele respectiv am văzut o viteză de creștere crescută. Adică băiatul a mers cu 5, 5, 5…
Bogdan Pascu: 5, 5.
Dr. Mihail: Și deodată a explodat pe curba de creștere a înălțimii. Mi-a trimis poza și imediat i-am zis: „Veniți de urgență că e o problemă”. Și într-adevăr era pubertate precoce. Doar printr-o singură… exact ce spuneam de monitorizare. Dacă eu am 5, 5, 5, 5, 5 patru ani la rând și deodată crește 7 cm în 6 luni, da, e clar că acolo e salt de creștere.
Bogdan Pascu: Da. Și e foarte ușor, vezi, câteodată să identifici chestia asta. Dar asta cu peretele e foarte, e foarte simplu. Plus că peretele rămâne acolo. Adică găsiți-vă un perete și sacrificați-l puțin.
Dr. Mihail: Pentru măsurători.
Bogdan Pascu: Exact. Ai liniile, ai… îți pui data și vezi de la an la an exact cât de mult…
Dr. Mihail: Și pui data și pe perete.
Bogdan Pascu: Pe perete pui data și din șase în șase luni. Plus că, da, vezi datele de pe perete și îți dai seama când se apropie șase luni să nu mai măsori. Este super simplu și chiar este eficient. Gândește-te că eu am avut cazuri în care chiar am pus diagnosticul doar din acel perete.
Dr. Mihail: Ai zis mai devreme că există și alte metode de a vedea. La asta te-ai referit, nu?
Bogdan Pascu: Da, exact. Asta cu viteza de creștere și care mi se pare foarte ușor de aplicat chiar și de părinți.
Dr. Mihail: De ce crezi că apare așa devreme pubertatea sau de ce normalitatea pubertății și-a scăzut și scade în timp?
Bogdan Pascu: Scăzut… Cred că e tot un mecanism de adaptare. Am tot discutat de obezitate și că obezitatea favorizează, și e clar că favorizează prin toți hormonii, da, prin leptina care apare ca rezistență la leptină. Leptina are și ea rol în axa asta… gonadotropă. Că obezitatea este unu la unu trigger-ul care determină pubertate precoce. Este clar că există o asociere și ea este responsabilă de o majoritate sau o mare parte din cazuri. Dar există în continuare cazuri de fete care sunt subponderale și care au pubertate precoce. Adică să nu, să nu gândim…
Dr. Mihail: Și care nu au o componentă organică.
Bogdan Pascu: Exact cum îți ziceam, facem RMN și nu identificăm nimic. E pur și simplu idiopatic. Așa a fost să fie. Da? Dar adaptarea asta… Gândește-te că ai pretenția de la copilul tău… că și tu ai fete și știi că una dintre fete chiar e mai mare. Ai pretenții mari de la copilul tău la 7 ani, de exemplu? La una din fetele mele am pretenția sau școala are pretenția să citească trei cărți pe fiecare săptămână, să facă împărțiri și așa mai departe. Da? Cumva eu la vârsta ei făceam bastonașe, da? Și mă jucam de 10 ori mai mult ca ea. Da? Nu eram focusat, nu mă grăbeam atât de mult în a deveni mai repede adult.
Dr. Mihail: Mai repede adult.
Bogdan Pascu: Ziceam cumva că e un mecanism adaptativ, pentru că… stau așa într-o… Pubertatea ce înseamnă? Exact cum ziceam, că se dezinhibă axa. Da? Ea este pur și simplu ținută în frâu. O țin în frâu până simt că este pregătit copilul să treacă într-o următoare etapă sau… da… sau cumva cred că și corpul ăsta simte că „Băi, e ok. Acuma trebuie să turăm motoarele să creștem la o altă etapă”.
Dr. Mihail: Exact, exact.
Bogdan Pascu: Și atunci dacă noi turăm copiii ăștia așa la maxim și le dăm atât de multe lucruri de făcut, axa aia se dezinhibă mai devreme.
Dr. Mihail: Se dezinhibă. Tableta, dispozitivele mobile sunt și ele implicate sau o parte din…?
Bogdan Pascu: Da, explicație o avem și în dispozitivele mobile. Și există studii recente care analizează axele hormonale în raport cu lumina albastră a dispozitivelor mobile. Pentru că dispozitivele mobile emit acea lumină albastră…
Dr. Mihail: Albastră.
Bogdan Pascu: Care inhibă hormonul melatonină, hormonul somnului. Mai departe, melatonina este și ea implicată… ziceam mai devreme de leptină… și melatonina este implicată, da, în această inhibare a axei gonadotrope. Da? În momentul în care eu scad melatonina, da, apare o dezinhibare. Este… da? Adică este un studiu recent publicat, foarte interesant, da? Și care arată o relație directă între numărul de ore la care este expus copilul la dispozitivele mobile. Și nu vorbim despre conținutul la care e expus…
Dr. Mihail: Ci pur și simplu…
Bogdan Pascu: Neapărat de conținut. Pur și simplu, adică poate să citească și o carte pe telefon, tot e rău.
Dr. Mihail: Exact. Da. După care există și afectarea patternului somnului. Da? Copiii care sunt expuși mai mult la dispozitivele mobile automat au un somn alterat. Da? O calitate mai slabă a somnului și ca număr de ore. Și lucrurile astea sunt clar legate și de melatonină. Da? Pentru că vorbeam de hormonul somnului. Și somnul perturbat poate și el să ducă la…
Bogdan Pascu: Proprietate… adică să fie un…
Dr. Mihail: Exact. Da, exact. Sunt niște lucruri care se tot adună. Da? Nu ai o explicație unu la unu din niciunul din tot ce am discutat aici. Dar e clar că fenomenul ăsta de adaptare are legătură cu toată lumea, da, din care trăim. Că ne grăbim să copilul să învețe 10 limbi străine, să facă toate socotelile de pe pământ în clasa întâi. Nu așteptăm cumva până în clasa a doua, a treia. Că se expune foarte mult și la conținut, da, care este poate peste nivelul lui. Da? Că se expune și la dispozitivul mobil și la lumina albastră. Că este expus și la alimentele ultraprocesate și la creșterea, tendința asta de a crește mai rapid în greutate și de a se adapta. Și odată cu adaptarea asta, automat că îți spuneam că ne lățim, ne lungim. Lungimea aia, creșterea în lungime implică și ea anumiți hormoni. Hormonii ăia, printre care și cei androgeni de care spuneam mai devreme, că sunt etapa aia de adrenarhă în care se stimulează glandele suprarenale. Și ei au un… și ei pot fi un trigger, pentru că acționează la nivel central și stimulează axa. Da? Și atunci cumva toate lucrurile astea produc dezinhibarea asta a axei hormonale și apariția pubertății. Și din ce în ce mai mult ne adaptăm. Practic toate lucrurile astea se produc pentru că ne adaptăm la un mediu care poate ar trebui el să… pe care ar trebui noi să-l adaptăm, să-l readaptăm la un normal. Adică de la un măr normal până la un piure sau un suc de mere, e o diferență mare, da, de procesat, ultraprocesat și așa mai departe. Cumva toate lucrurile astea contribuie clar la modificările pe care le observăm noi pe zona pediatrică. Nu intru în zona de adulți, că probabil vrei să mă întrebi de fructoză și de cum influențează, dar cumva încă pe zona pediatrică lucrurile sunt destul de virgine, da, pentru că nu sunt suficiente studii. Noi nu putem face studii foarte multe pe zona pediatrică. Da? Se fac studii pe animale de laborator poate și pe adulți, dar foarte puțin pe copii.
Bogdan Pascu: Da, e cumva observațional.
Dr. Mihail: Exact, lucruri… da. Adică tot ceea ce fac eu, ce pot să îți zic în momentul de față, și am câteva studii pe care le fac și în institut, sunt observații: că copiii cu obezitate, și băieții mai ales cu obezitate, au un volum testicular mai mic, că au un nivel mai jos al testosteronului. Și lucrurile astea sunt clar obiectiv discutând. Da? Adică fac ecografii seriate, văd că testiculul lor e mai mic decât testiculul unui, da, copil de aceeași vârstă, același sex, da, în același stadiu pubertar. Sunt diferențe importante. Testosteronul la fel este mult mai redus la copiii cu obezitate.
Bogdan Pascu: Cu obezitate, ok.
Dr. Mihail: Da. Și asta sunt lucruri pe care le vedem obiectiv, da, chiar și la copii. Că am început să depistăm și insulinorezistență destul de importantă la copii. Da? Și nu mai trebuie să ajung până la adult ca să văd că face insulinorezistență. Sunt lucruri pe care le vedem, dar altele nu pot fi obiectivate la copil pentru că nu există studii clinice în momentul de față foarte multe pe zona pediatrică, din păcate.
Bogdan Pascu: Totuși îmi place că ai făcut aceste observații și cumva vreau să deduc niște concluzii din ele, strict legat de pubertate și de device-uri. Adică mi se pare că această tendință a corpului de a se adapta poate fi prevenită prin atenția părinților la mâncarea pe care o mănâncă copiii și să aibă grijă să nu mănânce doar paste, să aibă și proteine în mâncare. Și ai zis oul este o variantă ideală, oul, peștele, carnea din când în când sunt proteine de calitate. Apoi ai spus de această goană de a învăța atâtea limbi și de a face atâtea calcule în clasa întâi și de a fi non-stop la meditații și de a nu mai merge la un sport, de exemplu. Eu îmi aduc aminte clar, pe vremea mea nu exista copil care să nu meargă la un sport. Da? Fiecare era înscris la ceva, nu conta…
Dr. Mihail: Corect. Da. În momentul de față, primul răspuns pe care îl primești în momentul în care întrebi „Activitate fizică face copilul?”, „Nu avem timp”. Eu înțeleg chestia asta. Eu înțeleg presiunea școlii, dar pe de altă parte depinde și ce priorități avem. Că prioritatea, din punctul meu de vedere, în momentul de față este sănătatea copiilor. În momentul în care previziunea pe 2035 este peste 45% obezitate, și mă refer obezitate, nu suprapondere, obezitate în rândul copiilor, asta se transpune mai departe în 100% obezitate, da, și suferință de obezitate a unui adult. Nu mai există semne că poate își revine, poate…
Bogdan Pascu: Da, nu.
Dr. Mihail: Nu își revine. Există mitul ăla că în pubertate, da, copilul poate să scadă în greutate. Și „Așa a fost și tata, greutate crescută, și uite când a avut saltul de creștere în pubertate s-a subțiat și nu s-a, n-a mai luat în greutate”. În momentul de față nu mai este așa. Obezitatea poate avea o zonă de tratament foarte bună în pubertate și cu asta sunt complet de acord. Și în momentul în care am un băiat, mai ales, sau o fată care sunt în zona aia de pubertate, insist foarte mult și nu le dau drumul până nu îi pun pe șina aia corectă, pentru că ăla este momentul oportun să scadă în greutate.
Bogdan Pascu: Ce le faci? Ce… Cum intervii la obezitate?
Dr. Mihail: Păi în primul rând, în pubertate te ajută foarte mult hormonii. Da? Testosteronul care apare, da, e boom-ul ăla de testosteron, produce clar o scădere a țesutului adipos. Și asta se vede foarte frumos pe analiza corporală. Dacă analizezi, se vede atât de frumos cum scade țesutul adipos și cum crește masa musculară și cum crește țesutul osos. E ceva fenomenal. De aia încercăm să replicăm și la adulți toată chestia asta.
Bogdan Pascu: Îl vezi în seria… în monitorizarea…
Dr. Mihail: Seriată. Exact. În monitorizarea seriată e fascinantă pubertatea să vezi cât de frumos se schimbă toate lucrurile. Și atunci, da, te ajută foarte mult. Și dacă copilul atunci începe și face și activitate fizică, deși eu îi încurajez să facă din prima zi a nașterii, din când s-au născut aici, să meargă la ceva, să dea din mânuțe, chiar și cu colăcel din ăla la șase luni. Da? Da, cumva mai departe, în perioada aia mă folosesc foarte mult de psihologicul copilului. Pentru că în pubertate poți discuta mult mai bine cu el direct. Eu totdeauna vreau să discut cu copilul, nu cu părintele. Dar sunt perioade ale vieții în care nu poți discuta decât cu părintele, pentru că copilul încă nu conștientizează. Da? E acolo este fereastra de aur, ora de aur în pubertate, pentru că te înțelegi foarte bine tu ca medic cu el. Poți tu, poți crea o conexiune și o relație directă cu adolescentul. Da? Te ajută și hormonii și cumva dacă intervii cu puțină activitate fizică, și zic, chiar nu trebuie să fie atât… să se ducă zilnic la sală. Să facă măcar 25-30 de minute niște flotări, niște abdomene, niște… o minge de pilates măcar să facă și acasă. Și e tot un lucru pozitiv. Și mai aduce și puțină atenție la alimentele ultraprocesate și mai mănâncă și două-trei legume, deja lucrurile se schimbă radical. Da? Adică nu trebuie niște lucruri… „Gata, sunt la dietă, cură”. Pentru mine cuvintele astea nu…
Bogdan Pascu: Atât de simple sunt.
Dr. Mihail: Atât de simple lucrurile astea. Nu e vorba de o intervenție brutală, invazivă. E pur și simplu un stil de viață pe care corpul uman vrea să-l aibă, dar nu-l are atunci.
Bogdan Pascu: Exact, exact. Așa e. E fascinantă zona asta de pubertate și ce chestii mici poți să faci care să cântărească enorm pentru toată viața lui. Dar chiar o poți translata cumva la adult? Adică să faci lucrurile astea, să le induci cumva și hormonal și psihologic la un adult cu obezitate? Pentru că realitatea este că obezitatea la adult e o chestie atât de greu de tratat, în afara, să zic, intervențiilor clinice care funcționează, de care sunt agresive, cum ar fi, nu știu, sleeve gastric sau tratamentele astea cu semaglutidă și așa mai departe, care sunt niște intervenții care… adică intervenții medicamentoase care se fac cronic, ca pentru o boală cronică, pentru toată viața.
Dr. Mihail: Exact. Dar lucruri de genul acesta acum… adică să induci cumva…
Bogdan Pascu: Nu știu. Trenul pubertății e unul singur. Eu așa le spun tuturor. Ai o singură șansă, e trenul pubertății. Dacă te-ai urcat atunci, este cel mai bun lucru pe care îl poți face. Dar nu aștepta pubertatea. Asta e clar mesajul meu dintotdeauna. Este: Nu așteptați pubertatea că atunci, da, să pot eu lucra cu copilul. Lucrați de la început, din prima zi, din primul moment în care concepi copilul. Da? Grija pentru copil începe pentru mama, în primul rând, din primul moment în care a aflat că este însărcinată. De atunci trebuie să aibă grijă de ceea ce mănâncă, de câtă activitate fizică, pentru că lucrurile astea se transpun mai departe către bebeluși, către copil și așa mai departe. Sunt multe lucruri care se descoperă acum și este clar foarte interesant. Am văzut un studiu recent în care bebelușii erau monitorizată greutatea la nașterea bebelușilor pe în ultimii 30 de ani. Și avem o creștere foarte, foarte mare în greutate la naștere, da, de 200-300 de grame, ceea ce e foarte mult, da, în ultimii 20-30 de ani. Asta se transpune și din ceea ce face mama în timpul sarcinii. Da? De câtă înghețată mănâncă, „Pot mânca acum să mă răsfăț că mănânc pentru doi” și așa mai departe. Mănânc alimente ultraprocesate că simt nevoia ca să-i dau și copilului să mănânce.
Dr. Mihail: Și pe de altă parte e greu, pentru că ai tot felul de pofte când ești însărcinată și când ai atât de multe variante de a mânca carton condimentat, crunchy, care e gunoi până la urmă, dar e atât de plăcut încât…
Bogdan Pascu: Da, adică încearcă să te abții. E foarte greu. Cumva… știi cum îmi place când ne apropiem de finalul discuției noastre? Îmi place că până la urmă toată filozofia, ceea ce faci și pentru a preveni eventualitatea în care copilul tău devine pacientul tău este atât de bun simț și pur și simplu trebuie să simți, să te îndepărtezi un pic, să-ți aduci aminte cum era pe vremea ta și să te gândești ce este normal pentru copil și ce nu e normal. Și uite, îți dau câteva exemple pe care le fac deja cu Anastasia, pentru că mi-am dat seama că ea culcându-se la 9:30, 10:00 seara, a doua zi la 6:30 dimineața când trebuie să o trezesc ca să mergem la școală, e în somn profund. E clar că ceva e greșit. Adică…
Dr. Mihail: Perfect. Da.
Bogdan Pascu: …programul ei de somn. Eu nu vreau asta. Eu nu vreau să o chinui în fiecare dimineață să o trezesc forțat dintr-un somn profund.
Dr. Mihail: Exact.
Bogdan Pascu: Și mi se pare normal, adică e bun simț. Ce ar trebui să fac ca Anastasia să se trezească mai ușor la 6:30?
Dr. Mihail: Mai devreme s-o culci.
Bogdan Pascu: S-o culc mai devreme. Și nici măcar n-a trebuit să mă uit pe niște grafice de cât trebuie să doarmă un copil. Faptul că la 6:30 îmi ia forță să o trezesc și ea este într-un somn profund este clar un disconfort vizibil pe care îl vezi tu ca părinte la copilul tău. Și atunci, adică te gândești ce pot să fac ca acel copil, copilul meu, să nu se chinuie dimineața când îl trezesc. Și răspunsul e foarte simplu. Trebuie… ce îmi doresc eu este ca la 6:30 când deschid ușa să o trezesc, ea să tresară, adică să fie în pat, să se întindă, să zică „Ok, hai că mă ridic acuma”. Dar să nu-mi ia trei minute s-o trezesc, să zic „Hai că te mai las 5 minute”. Și atunci ce trebuie să fac? S-o culc mai devreme. Și acuma ora de culcare este 9:00 și de abia așa, la 9:00 fiind ora de culcare, 9:15 adoarme, la 6:30 deja când intru, trezirea este foarte ușoară. Adică aude ușa și se trezește că deja e…
Dr. Mihail: Același lucru l-am făcut și eu cu fetele. Am redus constant ora de somn astfel încât să ajung la zona în care se trezesc singure. Și acum suntem în zona de 8:30, mă duc cu ele la culcare. Și în momentul în care am ora și respectăm ora asta așa la milimetru, se trezesc singure dimineața. Asta este fascinant.
Bogdan Pascu: Și exact cum ai zis, vezi? Sunt lucruri simple care contează atât de mult de fapt. Și încă o chestie: telefonul. Adică e cumva de la sine înțeles. Eu îmi dau seama că mie îmi face rău telefonul. Eu dacă mă pun pe canapea și fac acel doom scrolling în care o jumate de oră mă uit pe TikTok, foarte rar o fac conștient și zic: „Bă, am o jumate de oră în care vreau să mă uit la toate prostiile de pe TikTok, să mă râd, să mă amuz”. Dar în rest simt că îmi face rău, nu îmi face bine să stau concentrat acolo, să stau în poziția aia. Și e logic că unui copil îi face și mai rău. Doar că atunci când îi zici copilului „Nu mai sta pe telefon”, asta aduce pe umerii tăi o, cum să zic, o responsabilitate: să faci ceva cu copilul ăla. Și atunci doar asta trebuie să faci. Trebuie să faci ceva cu copilul tău, să te joci cu el, să te… nu știu, să citești o poveste, să faci un LEGO, să… orice ai face cu el, da, trebuie să te ocupi de el și atunci el n-o să stea pe telefon. Și iată că trei chestii simple, sau poate patru pe care le-am învățat astăzi: mâncarea, care trebuie să fie sățioasă proteic și să fie corectă și echilibrată, somnul suficient, telefonul cât se poate de puțin, pentru că iată că ecranul albastru scade melatonina care ține inhibată axa aia care se aprinde. Și mai ce? Sport.
Dr. Mihail: Și asta… Și monitorizare.
Bogdan Pascu: Și monitorizare. O să mă duc acuma acasă să văd ce perete… Cred că Anastasia are nouă ani. Da, o să fie un perete pentru amândouă și pentru nouă ani și pentru N…
Dr. Mihail: De… așa.
Bogdan Pascu: …de un an jumate. Dar chiar pe Laman n-am cum s-o măsor la perete.
Dr. Mihail: De ce? Nu trebuie s-o pui? Da. Ba da. De ce? Că pot s-o pun, pot să stea în picioare.
Bogdan Pascu: Pot s-o pun acolo și pot… Bun. Deci ne sacrificăm un perete. De acum încolo scriem data și trebuie să te pregătești să primești poze de la noi odată la șase luni.
Dr. Mihail: Bun. Mai ai vreun… Ne apropiem de final. Mai ai vreun mesaj de transmis?
Bogdan Pascu: Cred că, cred că am transmis astăzi suficiente mesaje și sper să, exact cum ai subliniat tu, să avem cinci-șase lucruri importante și care să fie percepute de părinți ca lucruri simple, da, pe care le putem aplica toți. Nu avem nevoie de medic neapărat cât, da, am luat sfatul ăsta, merg mai departe cu lucrurile astea și încerc. Încă o dată, e foarte importantă monitorizarea asta pe care… dar sunt lucruri simple să-l măsor și să-l cântăresc. Sunt lucruri, da, de bun simț așa, dar care fac diferența de multe ori, chiar fac diferența.
Dr. Mihail: Super! Bogdan, mulțumim mult de tot pentru prezența ta aici!
