De ce nu trece durerea de spate | BOABE DE CUNOAȘTERE | cu Bogdan Goga (fizioterapeut)

Dr. Mihail: Omule, te salut. Doctor Mihail e aici un nou episod Boabe de cunoaștere. După cum ai văzut deja vorbim despre durerea de spate și îmi place subiectul ăsta pentru că e un subiect relevant pentru toată lumea. Toată lumea a avut la un moment dat o durere de spate. Unii au mai des durerea de spate, alții au o dată de două ori în viață, dar când o ai, știi că o ai, știi că rămâi acasă, știi că rămâi poate la pat, îți anulezi activitățile pe care le ai și e foarte neplăcut.

Dacă ea se tot repetă, începi să te gândești, oare ce e în neregulă cu corpul meu? Începi să schimbi modul în care îți duci viața. Te gândești de două ori înainte de a ridica o greutate de pe jos, înainte de a lua o pungă mai grea cu tine, înainte de a-ți ridica copilul în brațe. Și devine nu tocmai plăcut atunci când ți se pune un diagnostic de hernie de disc și unii spun că trebuie să te operezi, alții spun că lasă, merge și așa sau poți să faci tot felul de terapii și avem tot felul de medicamente, plasturi și foarte mulți specialiști care se ocupă de durerea de spate, de hernie și de rezolvarea ei.

Cum facem sens în toate acestea? Despre toate astea vorbim astăzi cu Bogdan Goga. Bogdan Goga este fizioterapeut și înainte de a începe vreau să mulțumesc UniCredit Bank pentru faptul că sprijină podcastul Boabe de cunoaștere și prin asta sprijină aceste inițiative educative. Bogdan, bine ai venit.

Bogdan Goga: Bine te-am găsit.

Dr. Mihail: Pe Bogdan îl știți de la Medicool. Vine des la Medicool. Eu pe tine te știu din Fundeni. Noi am fost colegi în Fundeni. Tu aveai cabinetul de fizioterapie la…

Bogdan Goga: Secția de neurologie. La neurologie, la etajul doi.

Dr. Mihail: Și pentru mine a fost o revelație când aveam nevoie de recuperare, dar nu cu o o recuperare mai agresivă pentru pacienții transplantați care stăteau mult timp în terapie intensivă și a fost o revelație să-ți descopăr cabinetul la etajul doi și vreau să-ți mulțumesc că ne-ai primit toți pacienții și te-ai ocupat de ei atât de bine.

Bogdan Goga: Și eu îți mulțumesc. Da, mă bucur dacă am putut fi de ajutor.

Dr. Mihail: Mai mult decât atât, știi ce vreau să menționez înainte de a începe? Că ai avut unele critici foarte constructive la unele materiale pe care le-am avut la Medicool și aici pe acest canal și mi-a plăcut mereu felul direct și foarte constructiv, științific, în care ai abordat mereu problema și mi-ai zis: „Hei, uite, nu e corect să ridici- să te concentrezi la cum ridici greutatea de pe jos. Greutatea de pe jos se ridică exact așa cum vrei. Dacă te doare când o ridici, trebuie să faci altceva”. Vreau să-ți mulțumesc chiar pentru felul în care ai venit cu critică constructivă, științifică și așa se pot îmbunătăți lucrurile. So mersi.

Bogdan Goga: Îți mulțumesc și apreciez că spui chestia asta pentru că de multe ori, mai ales în țara noastră, am observat că dacă nu ești de acord cu mine ești împotriva mea. Lucruri care nu ar trebui să existe. Adică putem să dialogăm, putem fi chiar de acord să nu fim de acord. Exact. Dar ăă după aia trebuie să vedem ăă ce spunem, cum spunem, cui spunem, pentru că vedem că mesajele pe care le transmitem de multe ori pot crea în anumite situații anumitor oameni exact efectul invers decât noi ni-l dorim. Hm. Și atunci de aceea cred că evenimente de genul, evenimente, podcasturi, materiale sunt de bun augur pentru că cu toții ne dorim, nu, oamenii să fie mai sănătoși, să se simtă mai bine în pielea lor.

Dr. Mihail: Corect. Și ne- cumva ne dorim să învățăm și să- să ne îmbunătățim și trebuie să fim conștienți că nu mereu avem o părere corectă, dar e foarte, știi cum e, foarte important să- să știi cum să- să-i spui celuilalt că e greșit ceea ce spune, știi? Pentru că da, îți vine să intri în defensivă și să te agăți și mai tare de părerea ta eronată, de aia e foarte important să te gândești cum îi livrezi acel mesaj și tu o faci foarte bine mereu. Mersi pentru asta din nou. Și da, vorbim despre durerea de spate. Ce e de fapt durerea de spate? Cum o putem defini? Știm ce este, știm, am simțit-o cu toții, dar cum o putem defini pentru a o înțelege o?

Bogdan Goga: Hai să pornim, că mereu discutăm despre dureri. Hai să pornim de la definiția durerii, pentru că foarte adesea oamenii și oamenii care vin la mine îmi devin pacienți nu au o percepție foarte clară a ceea ce este durerea. Durerea în sine, dacă ar fi să ne gândim la o definiție a Asociației Internaționale a Studiului Durerii, IASP, IASP ne spune că durerea este o experiență neplăcută.

Dr. Mihail: Există o asociație a durerii?

Bogdan Goga: Da, există o asociație internațională în care strânge cei mai buni specialiști în această direcție și încearcă să dea o reglementare, o definiție a durerii și diferite tratamente pe care ar trebui să le folosim sau în ce situații și așa mai departe. După care această asociație are organizații cum este EFIC-ul, care este partea europeană și care formează medici în terapia durerii, fizioterapeuți, cum sunt eu, în terapia durerii, psihoterapeuți, asistente medicale, mai ales pentru oamenii care au dureri care persistă mult timp, dureri cronice, dureri care la primul- la prima vedere ar fi de neînțeles, să spunem. Ok. Și atunci ei spun că este o experiență neplăcută, ok? Cauzată de un stimul nociv, un stimul care ne face rău sau un potențial stimul nociv. Adică nu întotdeauna durerea apare dacă chiar mi se întâmplă ceva rău, dacă se rupe ceva, se întinde ceva sau dacă m-am lovit sau am o traumă sau pur și simplu un țesut este inflamat. Câteodată doar percepția că se poate întâmpla ceva rău a sistemului nostru nervos central poate să-mi cauzeze această reacție.

Dr. Mihail: E valabil și la spate asta? Adică dacă mă doare spatele, e obligatoriu să fie ceva deteriorat acolo sau poate să fie doar această ă cum să zic cum s-o definim o frică a spatelui că ceva rău se poate întâmpla?

Bogdan Goga: Durerea putem să-i spunem că este un mesaj de alarmă. Durerea de fapt este, dacă vreți, poate cel mai complex de mecanism de protecție al nostru pe care îl avem pentru noi. Și o să spunem: Păi cum? Dar e un mecanism de protecție, dar nouă nu ne place. Așa este. Nu ne place durerea tocmai ca să fie eficientă. Pentru că atunci când apare durerea este o modalitate a sistemului nostru nervos central de a ne lua de la ceea ce facem, hm, de a ne opri din ceea ce facem și să ne concentrăm pe problema în sine și de aceea apare durerea. Și atunce ea în sine este un mecanism de protecție.

Iar dacă sistemul nostru nervos central, care are o mulțime, o multitudine de procese, consideră că zona lombară, de exemplu, trebuie protejată? Pentru că poate am avut, da, am avut de multe ori dureri și am avut o durere, să zicem, că ne-am aplecat și am ridicat ceva greu. Deja când fac chestia asta, tocmai pentru a nu mai ajunge în situația în care să ridic, poate apărea această reacție fără ca prevenție, fără ca eu să am neapărat să ridic o greutate mai mare și poate apărea această durere și asta o vedem că se întâmplă la oamenii care au dureri de foarte mult timp.

Și împreună cu durerea, care este poate cel mai complex mecanism de protecție al corpului nostru pentru noi, mai avem un alt mecanism de protecție: frica. Și de multe ori frica se combină cu durerea și se potențează una pe cealaltă. Și cred că și tu te-ai lovit de situații în care veneau pacienții și ziceau: „A, acuma că mi-ați explicat, mă simt mult mai bine. Acuma că am înțeles despre ce e vorba, parcă nici nu mai mă doare așa tare”, pentru că diminuându-se nivelul de frică, înțelegând problema pe care o are omul respectiv, atunce ea nu mai potența durerea. Și atunci vedem că aceste mecanisme merg împreună. Asta nu înseamnă, nu aș vrea să se înțeleagă că ăsta e mesajul, nu înseamnă că durerea este doar un proces psihologic, că nu există probleme ale spatelui, să zicem discurile, ligamentele, mușchii, articulațiile, nicidecum, și ele pot avea multe suferințe, dar durerea este, cum spuneam, un fenomen complex.

Dr. Mihail: E într-adevăr complex și îmi aduc aminte de niște lucrări pe care le-am citit care- și nu-mi dau seama dacă pe vremuri se studia mai mult durerea sau am abandonat acest studiu al durerii și ne-am dus prea mult în această zonă de farmacoterapie, te doare iei o pastilă. Dar sunt tot felul de cercetări care analizează durerea în diferite momente. De exemplu, soldații pe câmpul de luptă când câștigă războiul se pare că nu simt absolut deloc durerea, nu știu, membrelor retezate sau rănilor foarte puternice pe care le au. Sau animale care atunci când au o motivație de a avea durerea, dacă de exemplu la un stimul dureros primesc mâncare, o suportă mult mai ușor și atunci e într-adevăr durerea e- nu e nu e o simplă durere. Are foarte multe componente complexe care participă la cât de intensă e ea și cum o percepem.

Bogdan Goga: Așa este. Adică aș refraza un pic lucrurile pe care le-ai spus tu. Vederea medicală care din păcate încă există este una biomedicală. Adică omul când are o durere lombară, cervicală… pentru că să știi durerea lombară este cea mai des întâlnită problema omului actual la nivel mondial, indiferent de nivelul de dezvoltare a țării respective, adică că vorbim de high income state, adică țări cu venituri mari, oameni țări supradezvoltate sau low income states, țări subdezvoltate. În toate durerea lombară este problema numărul unu a acestor oameni ca și incidență, iar durerea cervicală numărul trei (între ele este tensiunea arterială, hipertensiunea arterială).

Ă și atunce când vorbim de de acest lucru, sistemul a avut o vedere în care să găsim cauza pentru că cu toții ne dorim să știm de ce ne doare. Da. Pentru că dacă găsești cauza după aia poți să și tratezi cauza și cauza foarte mult timp și este în continuare este una cu o vedere biomedicală, adică să găsesc structura incriminată. Pentru că dacă vorbim de coloana lombară trebuie să găsesc ceva la coloana lombară. Trebuie să găsesc fie un disc e în poziție și comprimă un nerv sau un mușchi care este întins, un ligament care este iritat, o articulație care poate s-a degenerat.

Dar astăzi știm că acest lucru nu poate explica toate durerile, poate explica multe din durerile de spate, dar nu toate. Și atunci trebuie să avem o vedere, o numim biopsihosocială, adică să înțelegem partea biomedicală, dar să înțelegem și partea psiho-emoțională a omului, să înțelegem dacă, de exemplu, stresul are un impact mai mare asupra acestor dureri. Și îmi vine în minte o pacientă foarte simpatică pe care o aveam cu dureri cervicale, încercase nenumărate tratamente și ea ea locuia în România, dar nu era nu era româncă și învăța limba română și mi-a zis: „Bogdan, all my stress goes into my chafa”. Adică toată durerea mea se duce, tot stresul se duce în ceafă și atunce mă doare. Dar la fel, câteodată se poate întâmpla și în zona lombară. Și pe lângă partea asta psiho-emoțională, trebuie să înțelegem și partea socială, adică să înțelegem ce impact are durerea asupra acestui om. Este locul de muncă responsabil sau nu este activitatea sau este percepția asupra locului de muncă că care duce la apariția acestor dureri și atunci trebuie să înțelegem omul cu o vedere un pic mai globală, aș spune folosind acest model biopsihosocial.

Dr. Mihail: De aici deduc și anumite inadvertențe care pot apărea pentru că dacă omul vine cu o durere cervicală, de exemplu, sau lombară și tu îl trimiți direct la un RMN fără să iei în calcul această să zic dimensiune psihosocială și de loc de muncă și emoțională, tu poți să te întorci cu un RMN perfect normal, cu o durere care persistă din alte cauze. Și ai zis că poate stresul să ducă la durerea de cervicală. Cum se întâmplă asta și cât de des se întâmplă asta?

Bogdan Goga: Păi noi avem un- există mai multe mecanisme, dar unul din mecanismele cele mai des întâlnite de care nu prea ținem cont de multe ori este garda musculară. Mușchii noștri sunt niște structuri fantastice. Ne mișcă, creează viață. Pe lângă că ne mișcă de colo-colo, sunt un- sunt un indicator al longevității. Mușchii noștri participă la întoarcerea venoasă, limfatică, nu prin contracția și relaxarea lor. Mușchii noștri ne dau căldură când ne e frig, se contractă și relaxează. Dar mușchii noștri mai fac un lucru. Atunci când sistemul nostru nervos central consideră (că nu vreau să spun creierul, că nu-i vorba doar de creier, dar sistemul nervos central consideră) că noi suntem în pericol, apare un fenomen care se numește gardă musculară. Adică mușchii noștri se contractă, crește tonusul și această gardă musculară dacă stă foarte mult timp cu noi… este normal s-o avem, dar este normal ca după ce stresul trece ca această gardă să să scadă.

Și dacă ne gândim la evoluția noastră, păi când ne fugărea un animal de pradă sau noi mergeam la vânat, atunce creștea stresul foarte puternic, dar după acesta, când ajungeam înapoi în adăpost, în peșteră și așa mai departe, stresul scădea și atunci și garda musculară, starea aceasta de tonus crescut scădea. Dar astăzi omul modern poate stă într-un stres permanent. Da. Șase zile din șase, dacă nu mai mult. Și tocmai această stare poate să ducă ca starea aceasta crescută de tonus în mușchii noștri să devină dureroasă. Și mușchii de la această zonă să fie într-o tensiune permanentă, într-o durere permanentă sau mușchii din zona aceasta lombară să fie într-o zonă de tensiune permanentă.

Și atunci vedem cum stresul poate să joace un rol foarte important. Și un om de genul mi-ar povesti mie dacă ar veni și mi-ar spune: „Da, am încercat multe terapii, pe moment îmi este mai bine, dar după iar mă-întorc la locul de muncă, iar simt lucrurile astea”. Și atunci l-aș întreba: „Și în concediu cum vă este?”. „A, în concediu n-am nimic”. Ok. Chiar dacă am stat șase ore în mașină, chiar dacă am stat, am fost într-o excursie și așa mai departe, în concediu când sunt n-am nimic. Ok, deci înțelegem că chiar dacă poziția aia prelungită este, da, vedem că activitățile poate profesionale au un impact mai mare și atunci trebuie să găsim niște soluții în această direcție.

Dr. Mihail: Ok? Ok, deci dacă te duci în vacanță și nu te mai doare spatele, înseamnă că munca munca pe care o faci este cea care duce la durerea de spate, ceea ce era greu de înțeles până acum cu excepția situațiilor în care poate cari chestii grele la muncă. Da. Și atunci e de la sine înțeles, dar stresul, statul pe loc și stresul ăsta. Înțeleg și la el aș asemăna mai degrabă cu senzația de stres când poate fugi de un prădător și vrei să te ascunzi și stai într-un copac, stai într-o gardă musculară și după aceea te relaxezi și asta se întâmplă, se poate întâmpla prin prin aceste…

Bogdan Goga: Gândește-te că oamenii din ziua de azi stau foarte mult câteodată în această tensiune permanentă. Sunt oameni care și în concediu ei își iau laptopul și intră și lucrează că mai au ceva de rezolvat și în weekend își iau laptopul acasă și fac și acasă. Adică când de fapt se mai odihnesc acei oameni, când coboară acel stres. Iar noi încă nu suntem pregătiți pentru acest lucru pentru că această stare, această situație ține de o generație, poate două în evoluția noastră, ceea ce încă nu suntem pregătiți poate pentru acest lucru.

Dr. Mihail: Știi, nu m-aș fi gândit că te poate trimite cineva la psihoterapeut pentru durere de spate, dar probabil că există inclusiv această legătură, nu? Adică să faci terapie cognitiv-comportamentală prin care să gestionezi stresul care să reducă durerea de spate.

Bogdan Goga: Da, așa este. Știm că, de exemplu, într-un burnout omul are dureri musculare care pot- se pot localiza lombar, cervical sau în întreg corpul, dar atunci ar trebui de fapt o combinație, între ghilimele. Adică ar trebui să lucreze psihoterapeutul împreună cu un fizioterapeut pentru că dacă durerea este localizată, este o chestie fizică, atunce după aia aceasta poate să aibă și determinări locale, adică mușchii să fie mai încordați, articulațiile mai limitate de mobilitate și atunci trebuie să lucrăm împreună. De aceea găsim astăzi terapia cognitiv-comportamentală în psihoterapie, dar există și o formă de fizioterapie numită- care a fost derivată din această cognitiv-comportamentală, dar pentru oameni cu dureri musculoscheletale, care se numește cognitiv-funcțională.

Dr. Mihail: Serios? Există forma asta de terapie.

Bogdan Goga: Exact. Da. Terapia cognitiv-funcțională în care oameni care au dureri musculoscheletale, cele mai adesea lombare sau cervicale, și au diferite temeri de a face mișcări, de a se mișca mai mult, atunce împreună cu unul ca mine le arătăm ce ar putea să facă în plus, să se miște mai mult.

Dr. Mihail: Corect. O să ajungem aici și până să ajungem la, să zic, cauzele biologice, fiziologice ale acestei dureri, aș vrea să-mi spui care sunt alte elemente. Am vorbit despre stres, dar care sunt alte elemente din viața de zi cu zi, lucruri pe care le facem, obiceiuri care pot să agraveze, să ducă la o durere de spate sau să o agraveze?

Bogdan Goga: Da, noi am început cu stresul, dar stresul poate să fie o mică parte a acestui lucru. Știm că vorbim de sistemul musculoscheletal și atunci clar vorbim de componente ale acestuia, mișcări repetitive într-o direcție și așa apar de fapt bolile profesionale.

Dr. Mihail: Ce înseamnă mișcări repetitive?

Bogdan Goga: Adică dacă fac, de exemplu, aceeași mișcare de sute de ori…

Dr. Mihail: Dă-mi un exemplu.

Bogdan Goga: Să zicem și dacă mă aplec, de exemplu, sau hai să luăm un alt exemplu. O doamnă care lucrează la un supermarket la casă, stă pe scaun și tot timpul trebuie să rotească, să ia lucrurile, să le pună, să le treacă, să le pună să le ticăie și după aia și după aia mai ia și o greutate. Și a face chestia asta de sute de ori, da? mii de ori în fiecare zi, ani de zile. Ăsta este un gest repetitiv care știm că gesturile repetitive pot să ducă la- îmi place în limba engleză cum sună: „wear and tear”. Adică se uzează și după aia se degenerează și asta se poate întâmpla, bineînțeles. Adică dacă tot fac aceeași activitate, asta în timp îmi poate degenera țesuturile. Vedem asta, de exemplu, la sportivii de performanță într-un anumit- în anumite sporturi, un anumit- un anumit gest, dar și dacă activitatea mea profesională presupune repetarea unei acțiuni tot timpul, o să- o să o să fie foarte asemănător.

Dr. Mihail: Bun. Gesturi repetitive. Mai mai e și altceva? Pentru că, uite, eu de exemplu am făcut am făcut niște cure de kineto și de fizioterapie acum o lună și continui să le fac. Acuma avem un material despre asta. Mi se pare… deci eu după ce am făcut fizio și kineto, efectiv zici că am descoperit un continent nou al corpului meu, să zic așa. Mi se pare incredibil ce poate să facă niște exerciții care au, din păcate, acest păcat de a fi foarte boring. Sunt exerciții boring care nici nu arată bine, nici nu sunt și greu de făcut, sunt dureroase. Se pare că e o gimnastică așa ciudată, dar te simți bine. În fine, avem un material întreg despre kineto. Puteți să vă uitați la el după acest podcast.

Dar ce vreau să zic este că atunci când ajungeam la fizio – și fizio este acel masaj medical care este dureros și în care fizioterapeutul îmi găsea puncte dureroase, le relaxa – mi se părea incredibil cum de când punea mâna pe mine fizioterapeutul (și am fost la mai mulți), reușea să-mi zică într-un minut, zicea: „Aha, noaptea asta ai dormit mai prost, nu?”. Adică știa din cât de contractat este spatele meu dacă am dormit bine sau nu.

Bogdan Goga: Da, știm că somnul are o importanță foarte mare și aici când vorbim de somn știm astăzi că nu pozițiile în care dormim sunt atât de importante, mai ales dacă nu avem dureri. Dacă avem dureri atunci putem să recomandăm niște posturi antalgice, dar știm că somnul din punct de vedere al calității și a cantității lui este foarte important. Știm că- ceici dacă vorbim despre adulți, dacă un adult media lui de- media lui de somn, de durată este sub șapte ore în ultimele trei luni, vorbim de o deprivare cronică de somn. Iar deprivarea cronică de somn este strâns legată cu durerile musculoscheletale.

Au fost, îmi vin în minte, câteva cercetări în care pur și simplu au deprivat de somn peste 48 spre 72 de ore oameni, iar ei începeau să descrie dureri, deși nu aveau înainte dureri lombare, dureri de genunchi, dureri cervicale, deși ei nu aveau în sine o patologie în zona respectivă. Și o altă cercetare care îmi vine în minte este că au vrut să vadă impactul somnului și au luat oameni cu dureri lombare, dureri lombare comune sau nespecifice. Și timp de o lună jumate, șase săptămâni, unii au primit „conventional physiotherapy”, adică niște masaje, exerciții, niște tratamente de gen, unii au primit un supliment alimentar cu efect antiinflamator, unii n-au primit nimic – erau grupul de control – și unora le-a fost recomandat (și au fost urmăriți, bineînțeles, doar cei care au reușit) să doarmă o oră în plus. Iar cei care au reușit să doarmă o oră în plus au avut de fapt cele mai bune rezultate.

Deci vedem că somnul are un- o importanță foarte mare. Și asta le spun în general oamenilor când vin la mine, dacă vorbim de o durere care persistă de mult timp, o durere cronică, trebuie să facă cumva să reușească să doarmă mai mult. Dacă ei spun: „da, eu dorm 4 ore pe noapte, dorm cinci ore pe noapte”… dacă sunt într-o fază acută, să găsim o poziție în care să doarmă, pentru că omul când îl doare foarte rău, nu găsește o poziție și de aceea nu reușește să se odihnească, și atunci să găsim o poziție în care reușește să se odihnească. Deci vedem, somnul este foarte important.

Și m-aș întoarce la ce am discutat înainte. Suprasolicitarea este una care, cum spuneam, suprasolicitarea poate să fie gesturi ușoare foarte mult timp sau poate să fie o dată un gest- cât poate corpul meu. Ridic ceva super puternic. Da. Ăă mă roagă un vecin că își face casa să-l ajut să care de la mașina care a venit – că nu avea transportul până în curte – saci de ciment și i-am luat și i-am pus așa, că mi-am reamintit că am mai făcut chestia asta la 18 ani. Eu acum am 40, dar mă consider la fel și am pus sacul și a doua zi mă trezesc că-mi coboară o durere pe braț. Da. Și nu mai pot să răsucesc capul. Da. Pentru că acea greutate de- ciment, nu? sacii ăștia- am 23 și așa mai departe, eu o citesc din pacienți pe care i-am avut. Da. Normal că e o compresie prea mare pe zona respectivă și ea nu mai e pregătită să facă față.

Dar există și inversul, care astăzi pare-se că inversul este poate dacă nu la fel, poate mai nociv: când că nu fac, că nu-mi antrenez corpul. Da. Pentru că astăzi vedem că oamenii au devenit mult mai sedentari față de o generație sau chiar două înainte. Astăzi ne minunăm că putem să reușim să mergem 6000 de pași pe zi. 10.000 ni se pare mult. Dar dacă ne uităm la bunicii noștri sau- mergeau 20-25-30.000 de pași pe zi lejer. Da. Și asta- asta clar că are un impact, că îmi decondiționez organismul, iar această decondiționare pare că duce la degenerare mai rapid decât suprasolicitarea.

Dr. Mihail: Da.

Bogdan Goga: Și atunci asta- ăsta este un alt lucru care mă poate duce la dureri de spate. Și când le spun asta oamenilor, mulți sunt, cum să spun eu, nu șocați, dar li se pare așa: „Păi cum? Păi eu n-am făcut nimic, dar nu înțeleg de ce m-a luat durerea. M-am luat așa că n-am făcut nimic. N-am ridicat, n-am cărat”. Zic: „Păi tocmai asta, poate nu mai aveți o capacitate”. Și asta apare tocmai pentru că stați prea mult jos. Nu vă mișați. Când vă treziți dimineața, vă puneți direct la masă, mâncați, vă suiți în mașină – jos, vă duceți la birou 10 ore – jos, v-ați întors în mașină – jos, vă puneți pe canapea – jos. Noi nu suntem făcuți să stăm jos în poziția asta în care noi doi stăm. Asta e o chestie ce noi am generat-o, cum se spune, cultura noastră și cultura vestică a generat-o, dar noi nu suntem făcuți să stăm așa în poziția asta, într-o flexie lombară. Noi avem nevoie de mult ortostatism pentru că pentru asta suntem făcuți.

Dr. Mihail: În general nu suntem făcuți să stăm așa sau nu suntem făcuți să stăm așa o perioadă lungă de timp.

Bogdan Goga: Ă aș zice- îmi place mult expresia asta: „Best posture is next posture”. Cea mai bună postură e următoarea. Atâta timp cât o schimbăm, nu-i o problemă. Putem să stăm și așa. Putem să stăm oricum, dar să nu stăm mult timp.

Dr. Mihail: Ok, să ne schimbăm. Deci nu există o poziție ideală. Ideală este să schimbi mereu poziția în care stai.

Bogdan Goga: Da. Dacă- dacă am fi discutat când ne-am cunoscut noi acum mulți ani, da, ți-aș fi spus că postura corectă este în așezat: trebuie să avem lordoză lombară, coatele susținute, monitorul între 10 și 20 de grade, capul aici, unghi de 90 de grade la șolduri, unghi de 90 de grade la genunchi.

Dr. Mihail: Aha, corect. Asta e o- e o așa-numită postură ideală cu care- în care să stai la calculator.

Bogdan Goga: Da, din păcate mi-a spus un pacient foarte simpatic o chestie. Zice: „Bogdan, eu înțeleg chestia asta ce-mi spui tu, dar e ca unicornul”. Și eu i-am zis: „Cum adică?”. Și m-a întrebat: „Tu știi ce e unicornul?”. Și zic eu: „Da”. Și zice: „Dar tu ai văzut vreodată unul?”. Și am zis: „Nu”. Zice: „La fel e și cu postura asta”. Da. Adică să reușesc să stau opt ore așa e foarte dificil. N-o să reușesc. Și atunce, deși sfatul în sine poate părea bun, cum trebuie să stăm, să stai opt ore și așa, de fapt faptul că tu nu te miști, nu miști articulațiile, mușchii nu se contractă și se relaxează, poate să te ducă la dureri la fel de mult și dacă ai sta așa cum stau eu acum.

Și atunci ideea nu este să încerc să stau corect. Ideea este să o schimb cât mai des. Și asta a observat-o tot o cercetare a fost făcută în State, într-o corporație foarte mare care cheltuia foarte mulți bani pe wellness-ul oamenilor, încât ce au făcut este că au împărțit în trei. Una a fost- una din intervenții a fost au modificat ergonomic: au dat cel mai bun birou, cel mai bun scaun. Aha. Ok. Da. Au făcut un mediu perfect. La alții le-au adus câte un masaj pe săptămână. E o idee foarte bună. Și mie îmi place masajul. Și altora pur și simplu au pus o sonerie și la- între 50 și o oră i-au pus să se ridice, să se miște în jurul biroului, să facă două genoflexiuni, două-trei mișcări de extensie, de retracții. Nimic foarte specific, dar pur și simplu să se ridice. Hm. Și au observat că cele mai bune rezultate pentru dureri le-au avut ăia cu soneria, care nici n-a costat mult și a avut cel mai bun impact de fapt.

Și de aice s-a tras concluzia că de fapt nu contează neapărat cum stai, contează să te miști, să schimbi poziția cât mai des. De aceea ideea că cea mai bună postură este următoarea. Și atunci recomandarea, de exemplu, pentru oamenii- jos pe care eu o ofer acuma nu este „trebuie să stați corect”. Spun: „încercați să schimbați poziția la o oră”. A, dacă vă luați și un pedalier sub masă să dați din picioare sau sunt oameni care au azi standing desk care se ridică și puneți o- o bandă mică rulantă și mergeți, e și mai bine. Dar încercați să schimbați poziția. Iar când luați loc, mereu schimbați ceva. Dați tastatura mai în față, mai în spate, scaunul mai sus, scaunul mai jos, monitorul mai în față, monitorul mai în spate, la stânga, la dreapta, ca mereu să fiți în altă poziție. Pentru că fiind în altă poziție mereu, înseamnă că din punct de vedere, să spunem biomecanic, compresiile nu vor mai fi întotdeauna în același loc, în același punct.

Dr. Mihail: Deci chiar mai bine decât să ai o poziție fixă cu monitorul perfect la nivelul ochilor și așa, e bine să îl schimbi.

Bogdan Goga: Îl schimbi. Îl schimbi cât de des. O cercetare foarte interesantă a observat că nu întâmplător când suntem obosiți venim în această poziție anteriorizată când mai ales zona lombară este obosită, pentru că pare-se că atunci luăm încărcarea greutății corporale a trunchiului superior de pe zona lombară și asta chiar face bine pentru discurile intervertebrale. Pentru că compresia asupra lor duce la deshidratare în ani de zile, dar compresia face ca ele să-și diminueze volumul. Dacă ne măsurăm seara față de dimineața, scădem câțiva centimetri. Și tocmai din înălțimea acestor discuri. Și bătrânii când când ajung la o vârstă înaintată pierd din înălțime. Și atunce pare-se că nu întâmplător organismul nostru ne cere să stăm într-o poziție de genul când suntem obosiți pentru că luăm încărcarea de pe zona lombară, ceea ce vezi- contravine cu ideea că trebuie mereu să stai așa. Dar dacă ne uităm de exemplu că mergem cu metroul seara și vedem toți oamenii care se întorc din corporații, toți stau așa. Da. Și chiar dacă tu le spui „nu e bine”, nu, dar zic: „dar eu așa mă simt bine, așa mă simt relaxat”. Și atunci de ce să nu ne ascultăm corpul nostru?

Dr. Mihail: Deci înseamnă că nu e tocmai corect să le spunem oamenilor: „Stai drept”.

Bogdan Goga: Da, asta cu drept… întrebarea de multe ori este ce înseamnă să stai drept. Dar ideea este: trebuie să avem o postură funcțională când funcționăm, dar trebuie să avem și posturi relaxate, că trebuie să ne mai și relaxăm.

Dr. Mihail: Dar știi care e ideea? Văd că oamenii de multe ori când sunt prea relaxați și stau săptămâni, luni, ani de zile în relaxarea asta și se duc în față, fac acea hipercifoză, nu? acea- acea cocoașă care se adâncește și-ți vine în mod instinctiv să le spui: „Domnule, îndreaptă-te, stai și tu drept, îndreaptă umerii, stai drept”. E până unde- până până unde e corect să te controlezi sau unde e posibil să te controlezi să nu avem și aici un unicorn?

Bogdan Goga: Nu, nu. Dar aice, aici sunt perfect de acord cu tine, dar ideea este de ce am această postură anteriorizată. Pentru că noi funcționăm după un model destul de simplist: suntem atrași de ce- de un centrul nostru de interes. Centrul nostru de interes dintr-o tridimensionalitate până acum ceva ani, și noi când eram mici, era în tot jurul nostru. Da. Deci și noi ca specie trebuia să ne apărăm stânga, dreapta să ne uităm și așa mai departe. Dar acuma totul a devenit în- aici în față și nu doar că în față, în general în față-jos. Hm. Și atunce organismul nostru, tot sistemul nervos central (adică telefonul la care-), da, ca să nu mai consume atât de multă energie, se apropie de către centrul de interes. Și atunci aice, da, ne întoarcem la o problemă profesională. Dacă tu stai luni, ani de zile, da, o să-ți modifici postura așa. Și aici sunt de acord cu tine, dar mai eficient poate este să schimbi mereu poziția și să te ridici și să încerci după aia să faci niște mișcări opuse.

Adică dacă capul devine anteriorizat… și mulți oameni dezvoltă și chiar oamenii poate să caute, a fost o- un model foarte interesant, au încercat să prevadă cum o să arate omul peste 40-50 de ani și au creat așa un model și au imaginat și capul era aici așa în față cu- o numim bizon de fapt se numește adică această- această gibozitate, da, de bizon de fapt. De fapt este în zona cervicală, nu este în zona toracală. În general, în zona toracală se șterge cifoza toracală și capul devine anteriorizat, umerii foarte aduși, bazinul într-o retroversie, se șterge lordoza lombară, genunchii în flexie, picioarele umflate și așa mai departe. Și asta o vedem la oameni care stau foarte mult timp jos. Da, dar poate soluția ar fi ca aceștia – ok, trebuie să stai jos că asta este munca ta, da, nu putem să excludem chestia asta – dar ce putem să facem este: încearcă la o oră să te ridici, încearcă să înveți niște mișcări. Eu le numesc pastile de mișcare. Una dintre ele este mișcarea opusă. Încearcă să faci chestia asta: retracții cervicale. Pentru că este exact- pentru că este exact mișcarea opusă. Dacă eu stau aici într-o protracție a capului, să faci retracție și să ții puțin acolo. Încearcă să faci extensii lombare.

Dr. Mihail: Asta-i ziua când stau pe scaun. Da.

Bogdan Goga: Da. O dată pe oră te ridici și faci două-trei mișcări de genul. Pe lângă o activitate, cum recomandă Colegiul American de Medicină Sportivă, o activitate săptămânală de cam 150 de minute pe care poți- viguroasă, adică care să te ducă în zona 3-4 a pulsului, care poate să- poți s-o divizi în de trei ori câte 50 de minute. Pe lângă aceste activități, da, încearcă să faci aceste lucruri, să- să schimbi poziția și așa mai departe, pentru că altfel, da, statul jos este nociv. Ăsta- ăsta este adevărul. Este unul din poate cele mai nocive lucruri. Unii chiar îl numesc noul fumat. Adică cât era fumatul de nociv cum a început în anii ’90, acuma numesc noul fumat statul jos. O altă cercetare interesantă apărută chiar anul ăsta spune că poți să- contrabalansezi efectele a opt ore de stat jos cu o oră de sport în ziua respectivă. Deci dacă faci o oră de sport, dar viguros, indiferent ce tip de mișcare, da, că mergi la sală, că înoți, că faci sparring box, că te cațeri, că te duci la fotbal, pare-se că ar fi ceva- ar fi suficient încât să echilibrezi lucrurile. Dar vedem că ai nevoie de activitate fizică care cam lipsește și atunci normal că ajungem în stări în care ne doare.

Dr. Mihail: Și apropo de faptul că ne doare, uite, concret pentru oamenii care se uită acum la podcast și care au o durere lombară, hai să pornim cu ea, au durere lombară, n-au fost la doctor, nu știu de unde vine durerea lombară, dar îi doare. Ce pot să facă ei începând de acum pentru acea durere lombară?

Bogdan Goga: Durerea lombară e foarte des întâlnită, dar când apare de obicei ne sperie, deși gândiți-vă altfel: și capul ne doare. Mulți oameni avem dureri de cap, dar de obicei durerea de cap trece într-o zi sau într-o jumătate de zi și ni se pare mai comună așa, mai des întâlnită durerea de cap. Nu ne sperie atât de tare. Un reputat profesor, Kieran O’Sullivan îl cheamă, care e un irlandez care a studiat foarte mult durerea de spate, spune că majoritatea durerilor de spate-s ca o răceală. Adică cel mai adesea în câteva zile trece ca o viroză. Deci nu vorbim de o gripă sau așa mai departe. În schimb, dacă această durere persistă, trebuie să mergi la un specialist. Trebuie să mergi la un medic care în primul rând să evalueze bun, care este sursa acestei dureri, de ce te doare? În primul și în primul rând trebuie excluse, le numim patologii serioase, „serious pathologies”, adică trebuie exclus că nu este o radiculopatie, adică e o problemă a nervului care merge pe membru care poate fi dată de o compresie a unui disc pe acest- pe acest nerv și tu să ai dureri care coboară pe picior, de obicei sub genunchi. Dacă este mai grav, ai alte simptome ale nervului: parestezii, amorțeli, furnicături și, mai grav – ideal ar fi să nu se ajungă acolo, adică să nu aștepți până ajung în acea situație – deficit motor, nu mai ai forță în anumiți mușchi, adică comanda nu mai ajunge la- la acei mușchi să controlezi mușchii.

Dar asta, dacă ne uităm și în țara noastră din păcate nu avem diferite cercetări, dar dacă ne uităm aceste situații sunt destul de rare, adică poate sunt unul din 1000. A fost o cercetare într-o cameră de gardă din- din Australia și o cercetare foarte asemănătoare din Danemarca. Adică medicul trebuie să excludă radiculopatii, trebuie să excludă poate un cancer în care îți face o compresie și ai aceste dureri. Sau poate este o problemă reumatismală, cum ar fi o spondilită anchilozantă, o spondilită anchilopoetică sau o altă spondiloartropatie. Pentru că aceasta este o afecțiune în general inflamatorie, autoimună și medicul trebuie să excludă chestia asta. Și cam astea sunt patologiile serioase care așa- așa le găsim în ghiduri astăzi. Adică patologii care pot să-mi dea o durere lombară specifică. Adică știm exact de ce apare: nervul e problema, cancerul e o problemă, sistemul imun care atacă și avem o problemă reumatismală. Celelalte dureri care sunt mult mai des întâlnite, în trecut se numeau dureri nespecifice și e folosit încă acest termen. De ce? Pentru că nu se putea face o corelație foarte clară între imagistică și simptom. Efectiv.

Dr. Mihail: Hm.

Bogdan Goga: Adică omul spunea: „Mie mi-a zis că am un hernie de disc, dar e pe dreapta, pe- nu mă doare pe stânga”. Ok. Sau „mi-a zis că am hernii de disc la mai multe niveluri și cervical și lombar, dar pe mine mă doare doar cervical”. Sau hai să luăm un exemplu la genunchi: „Da, am făcut la ambii genunchi. Mi-a zis că stângul arată mai rău, dar pe mine mă doare dreptul”. Pentru că ce se întâmplă de multe ori este că nu procesele acestea degenerative, modificările de la nivelul coloanei nu sunt întotdeauna corelate cu durerea. Cel mai adesea, ele dacă se produc lent, sistemul nostru nervos central consideră că nu e o problemă nocivă și e doar o chestie ce ține de îmbătrânire, cum sunt ridurile, și atunci nu te doare și asta e explicația de ce nu te doare.

Dr. Mihail: Și aud des situația asta, oamenilor li se spune: „Da, nu, coloana ta arată foarte bine pe RMN. Nu înțeleg de ce te doare, încearcă în altă parte”. Unde ai putea în altă parte? La psihiatrie, de exemplu?

Bogdan Goga: Și chiar am avut o doamnă săptămâna asta care zice: „Da, am fost la trei doctori, mi-au zis că coloana arată foarte bine pe RMN. Da, să încerc kineto, dar probabil e în capul meu durerea”. Și să-i spui asta unui om, nu este cel mai ușor lucru de acceptat. Ne întoarcem la definiția durerii care nu am terminat-o. Ne spune că durerea este reală și omul când ne spune că are o durere trebuie să-l credem pe cuvânt, ok? Fiecare exprimând-o diferit. Dar nu putem să minimizăm experiența acestui om. Sau dacă pe noi nu ne doare când el face o anumită acțiune sau când el arată în felul următor, atunci asta nu înseamnă că pe el nu-l doare. Triggerul poate să fie diferit și asta ne explică de ce două RMN-uri, de exemplu lombare, care arată la fel, un om poate să aibă dureri și un om poate să nu aibă dureri. Pentru că de multe ori această senzație din- generată în acea zonă, acei stimuli nocivi, ei poate să apară fără ca un țesut să fie degenerat, adică să aibă spondiloză sau discopatie sau lucruri de genul.

Dr. Mihail: Bun. Deci există aceste dureri specifice când poți să vezi cauza, o vezi pe RMN, o legi de acea durere – e o durere specifică. Există durere nespecifică când nu poți neapărat să legi cauza, când RMN-ul arată normal, când lucrarea arată normal, dar pe pacient îl doare. Să-i spui că e în capul lui nu e corect. Durerea e reală, trebuie doar să cauți cauza respectivă.

Bogdan Goga: Exact.

Dr. Mihail: Totuși, dacă rămânem în zona asta de hernie de disc și mi-ar plăcea să- să vorbim despre asta – discopatie, hernie de disc – explică-mi-te ca pentru cineva care nu înțelege sau cineva care nu știe absolut deloc anatomia spatelui. Ce este hernia de disc?

Bogdan Goga: Ok, discul e o structură minunată, dar săracul este cel mai incriminat de toate relele de ni se întâmplă la nivel lombar, când de fapt nu este. El este o structură care își adaptează forma în funcție de forțele la care le este supus. El are- e, dacă vreți, ca un amortizor, dar un amortizor foarte puternic. Un amortizor care are rolul odată să susțină coloana, dar în același timp să-i permită mișcările. Pentru că coloana noastră se mișcă în două articulații, în două balamale: articulațiile dintre vertebre, zigoapofizare, care de multe ori când se degenerează fac spondiloza, și articulația dintre disc și vertebre.

Iar mișcarea cum se întâmplă este că discul are înăuntrul său un nucleu, se numește nucleu pulpos, care e o structură vâscoasă, puternică, care nu se mișcă ca o gelatină foarte ușor. Există astăzi pe internet – și eu o foloseam, recunosc, în trecut – o chestie în care apeși așa pe vertebre și discul iese imediat. Noi nu mai folosim astăzi chestia aia. De ce? Pentru că știm că pe unii oameni poate să-i bage mult mai rău în sperieți, să zică: „Aoleu, păi tu vezi cât de ușor iese discul? Eu nu mai fac nicio mișcare”, ok? Dar nu se întâmplă de fapt așa. Iar acest nucleu se deplasează opus direcției de mișcare.

Și atunce în funcție de genetica mea, adică de predispoziția genetică de a face suferințe ale sistemului musculoscheletal, în funcție de factorii de mediu, adică posturi prelungite sau gesturi prelungite, acest disc poate să-și iasă din poziție, poate să-și iasă din matcă. Și problema este când ieșind din matcă comprimă anumite structuri care sunt bine inervate, adică au o conexiune foarte bună cu sistemul nervos central și au niște receptori de pericol care se numesc nociceptori. Iar acești receptori de pericol, dacă sunt atinși – și ei sunt sensibili la substanțe chimice, la presiune, la mișcare, la temperaturi – dacă acești receptori de pericol, nociceptori, sunt atinși suficient de mult, se creează un potențial de acțiune, adică un mesaj către sistemul nervos central care după ce- va genera un răspuns. Răspunsul este durerea.

Dr. Mihail: Hm. Așa apare durerea și atunce discul dacă și-a ieșit din matcă și comprimă o rădăcină atunce nervoasă… pentru că el poate să comprime și un ligament, ligamentul longitudinal posterior, dar dacă iese lateral atunci poate să-mi comprime o rădăcină nervoasă. Iar când îmi ating un nerv sistemului nostru nu-i place. Nervul este extrem de bine- bogat în acești receptori, inervat, și atunci nu ne place deloc. Cu toții cred că ne-am lovit vreodată în cot aici și atingem foarte puțin nervul ulnar și direct ne-a pornit amorțeala pe degete. Da, pentru că este o modalitate prin care cine ne-a creat ne-a făcut atât de buni încât știm că avem două mari structuri în periferie super importante: arterele, să meargă sângele, și nervii, să meargă comanda. Și atunci dacă câtuși de puțin nervul este în pericol, eu trebuie să reacționez să nu se mai întâmple acest pericol.

Dr. Mihail: Deci sunt niște receptori speciali ai durerii în acești nervi care mă f- îmi dau durere când ceva îi atinge ca să mă feresc.

Bogdan Goga: Aice- aice dacă-mi permiți te-aș contrazice: nu avem receptori pentru durere. Durerea nu este formată în periferie, durerea este formată la nivel central, de unde expresia „no brain, no pain”. Există acești receptori de pericol, între ghilimele nociceptori, care ei sunt sensibili la, de exemplu, temperaturi crescute și scăzute, diferite substanțe chimice care apar într-o inflamație sau presiuni, întinderi mai mult decât ar trebui. Iar această informație ajunge la sistemul nervos central, în talamus și de acolo se începe o întreagă acțiune, o analiză. Și dacă vreți pe scurt: informația asta de a ajunge din periferie împreună cu experiența pe care o am până în acel moment – de aceea am zis că durerea se învață – și cu capacitatea de predicție, adică ce cred că se întâmplă, și atunci se formează durerea.

Dr. Mihail: Apare durerea ca un răspuns. E ca, hai să zicem că durerea e ca o supă formată din mai multe ingrediente. Receptorii ăștia sunt doar unul din ingrediente.

Bogdan Goga: Dacă- dacă- dacă vreți ca să- și uite, poate exemplul ăsta o să ajute pe oamenii de acasă, că cu toții cred că avem un aliment sau o mâncare care nu ne place. Nu ne place mâncarea respectivă. De ce nu ne place? Că poate o dată ni s-a făcut rău de la ea. Nu? Și ni s-a făcut rău. Ce reacție apare? Starea de vomă, starea de greață, care e tot o reacție a sistemului nervos central. Dar ca să înțelegem ce spuneam mai devreme, ce spuneai tu, că poate n-ai nevoie să mai faci- să te apleci ca să apară durerea: cu toții dacă ne gândim la acea mâncare sau o mirosim, deși ea n-a pătruns în corpul nostru, ne apare din start starea de greață.

Dr. Mihail: Da.

Bogdan Goga: Da. Și te-ai- dacă te-ai gândi logic, n-ar avea o logică pentru că nu a mai intrat acea substanță, acea mâncare în corpul tău, să ai nevoie de starea de greață, dar totuși este modalitatea sistemului nostru nervos central de a ne proteja înainte ca noi s-o mâncăm. Era modalitatea ca să nu mai mâncăm, da, lucruri care ne pot otrăvi și așa mai departe. Așa poate să apară și durerea. Dacă eu știu că am făcut un gest, să zicem, care mi-a pricinuit această durere, câteodată înainte să fac acel gest… am oameni care spun: „Doar când văd la domnul ăla cum se apleacă, parcă mă ia așa durerea”. Care-i logica? Da, dar este doar o modalitate de a ne proteja.

Pe de altă parte, știm că cu cât vom evita mai mult diferite mișcări, viața până la urmă ne va pune în acea situație să facem acele mișcări și când vom avea nevoie să le facem, atunce da, nemai fiind pregătiți, pentru că noi n-am mai făcut-o, ne-am decondiționat, o să fie mai rău. Și asta se întâmplă, exemplu cu aplecatul: „Dacă te apleci neținând spatele drept, atunce o să se întâmple ceva rău”. Dar dacă se- se poate întâmpla, te-ai aplecat, te-ai ridicat, a rămas acolo… recuperarea înseamnă să poți să ajungi să te apleci, să iei acel lucru fără să- nu-ți mai apară durerea, fără să fie o problemă, să fii în controlul situației, nu s-o eviți à la long, pentru că n-o să poți s-o eviți à la long.

Și mult timp, întorcându-, a fost incriminat acest disc pentru că „flexiile cu rotațiile, discul iese din matcă și îmi comprimă un nerv”. Astăzi știm că discul e mult mai complex de atât pentru că de unde știam noi cum se mișcă discul? După niște modele cadaverice, după cum era toată anatomia în trecut. Se uitau pe cadavru și ziceau: dacă se mișcă așa înseamnă că se întâmplă asta. Dar astăzi știm prin lucruri fantastice – nu vreau să fiu înțeles greșit, mie mi se pare imagistica un lucru extraordinar, adică să poți să vezi în corpul omului, în timp real, în viața lui, este extraordinar RMN-ul de exemplu, sau CT-ul sau radiografia și așa mai departe, ecografia. Și au observat că RMN-ul este o poză de fapt în decubit. Da, dar dacă pe om îl doare în picioare, noi nu știm ce se întâmplă în picioare. Și ce putem să găsim astăzi? Cercetări, RMN-uri făcute în picioare, de exemplu, în care, deși în decubit el nu avea nicio hernie, în picioare avea o hernie mai mare sau viceversa. Deși nu ar explica biomecanic, pentru că în picioare tu lombar faci o lordoză care în mod normal ar împinge discul către anterior, adică l-ar lua de pe acele rădăcini, dar un disc degenerat sau un disc-at prin mult stat jos (pentru că și copiii din ziua de azi stau foarte mult jos), nu mai are aceleași principii biomecanice cu- pe care le-am învățat noi din cartea de anatomie.

Și atunce această hernie de disc, da, ne poate duce la o durere care coboară pe picior, o durere care dacă dăinuie foarte mult timp, poate să ne dea și alte probleme neurologice: absența reflexelor care arată o suferință mare a nervului, reflexelor osteotendinoase, parestezii, poate deficit motor sau, dacă este o compresie foarte mare nu a unei rădăcini, ci a canalului, poate să ducă într-o- la un sindrom de coadă de cal, de exemplu. Ce înseamnă sindromul de coadă de cal? Este un termen care definește atunci când rădăcinile nervoase… știm că de la L1, da, cordonul medular se termină și sunt doar niște rădăcini care poartă numele de coadă de cal. Dacă acestea sunt comprimate, atunci poate să ne dea acest sindrom de coadă de cal care odată instalat el este o urgență neurochirurgicală. Adică omul trebuie să ajungă – unii spun 24, maxim 48 de ore. Dar este o situație foarte rară, dar oamenii trebuie să știe că nu trebuie să aștepte.

Dr. Mihail: În ce sens?

Bogdan Goga: Cei care au avut sindrom de coadă de cal descriu o durere incredibil de mare pe- cel mai adesea pe ambele picioare. Adică dacă au durere care coboară pe ambele picioare, nu trebuie să mai aștepte să fie programați și așa mai departe. O durere care coboară sub genunchi, cel mai adesea descrisă catastrofic. Adică o durere 20 din 10, da? 10 fiind cea mai mare durere, care poate da făcând compresie pe acele rădăcini și deficit motor, și poate da și deficit al fibrelor vegetative, adică deficit sfincterian care începe poate cu amorțeli în zona pelvină, după care poate probleme de incontinență sau continență urinară sau fecală. Dar dacă ele apar, este deja o urgență, un „must”. Adică dacă- dacă omul simte chestiile astea, trebuie atunci să meargă.

Dr. Mihail: Care ar fi alte semne pe care oamenii trebuie să le știe, care îi duc direct la medic, care- dacă poți să numeri semnele clare că nu- nu trebuie să aștepți să te duci la medic?

Bogdan Goga: Dacă durerea dăinuie mai mult de… și vedem că nu se îmbunătățește, din contră, ea se agravează după o zi, două, trei, trebuie să merg la medic să văd de ce îmi apare această durere în zona lombară. Și medicul după aia trebuie să vadă: e o chestie musculoscheletală sau poate să fie o colică renală? Adică sunt- sunt multe structuri în zona respectivă. Fiind- fiind atât de multe structuri anatomice, este rolul medicului înainte să ajungă la mine sau să spună- să încerce să vadă sursa durerii. O durere care nu se îmbunătățește.

Dar încă o dată: dacă mai repede de atât, de câteva zile, apar aceste simptome în zona planșeului pelvin, amorțeli în zona- o numim „în șa”, sau apare această durere și- ăsta e un subiect mai delicat de discutat și de pus și chiar și de întrebat – omul de exemplu simte că nu mai poate susține sau avea o erecție și și-a dat seama: „Bă, ce se întâmplă?”. Asta este. Trebuie rapid pentru că poate să fie primele semne…

Dr. Mihail: Durere și disfuncția erectilă.

Bogdan Goga: Da. A unei stenoze. Poate el deja are o stenoză de canal, nu știe chestia asta și poate să ajungă repede la un sindrom de coadă de cal. Durere pe ambele picioare, durere care se înrăutățește și alte simptome neurologice. Adică el simte: „Da, uite, parcă nu prea mai pot să mă ridic pe vârfuri”. Ok. Sau „dar parcă când merg mai mult, după aia simt piciorul, parcă bate vârful”. Deja ăsta ne arată un deficit deja motor instalat și atunci cu cât- trebuie ajuns mai repede, cu atât- cu atât mai bine. Sau alte simptome mai bizare. Și bineînțeles dacă durerea este lombară și este asociată cu febră, frisoane, iarăși acest lucru poate înclina o infecție în zona respectivă și iarăși nu trebuie- nu trebuie așteptat.

Dar ce v-am povestit noi apar statistic… dacă ne uităm, ca să nu speriem oamenii. E bine să știm. Dar nu trebuie să ne speriem. Foarte rar. Cel mai adesea această durere lombară care poate apare după ce am dat zăpada – da, pentru că nu prea dăm zăpada, nu? Că nu prea avem zăpadă în București – atunce cel mai adesea ea poate trece sau poate să-mi dea o formă acută, dureroasă, nu mai mă pot mișca câteva zile și atunci trebuie să văd mai departe ce-i de făcut.

Și dacă este o chestie ce ține de sistemul musculoscheletal, trebuie să desensibilizăm zona prin proceduri de fizioterapie, cum ai amintit. Da, poate folosim fizioterapie instrumentală: electroterapie, tecar, laser. Poate folosim fizioterapie manuală, terapie manuală, masaj. Poate găsim niște mușchi mai încordați, cum ai spus tu, care au aceste puncte mai dureroase, aceste puncte „tender” dureroase sau puncte trigger în care dacă le apăsăm pe ele, durerea se mai resimte și în alte zone.

Dr. Mihail: Exact. Deci am – ca și paranteză – am observat aceste puncte, sunt dureroase, sunt foarte neplăcute. Unele puncte iradiază în alte zone. Dar ce am observat este că odată ce sunt apăsate de fizioterapeut și ține apăsat 5-6 secunde, durerea trece și la primele- la primele ședințe am crezut că pur și simplu apasă foarte tare și după aia nu mai apasă deloc. De fapt are aceeași presiune și durerea trece în cinci secunde. Cum- cum- cum poți să-mi explici asta și ce se întâmplă acolo?

Bogdan Goga: Eu îmi explic că e un fenomen neurofiziologic care în primul rând, gândește-te: deci stimulul rămâne același, presiunea, dar în primă fază zona fiind mai sensibilă, sistemul nervos central o percepe ca o zonă ce trebuie protejată. Hm. Și atunci presiunea pe ea sau mișcarea (pentru că presiunea de fapt e tot o formă de lucru mecanic, că am o presiune sau că am o întindere sau că am o contracție care scurtează sau alungește)… sistemul nervos central percepe ca un stimul nociv presiunea respectivă, că zona nu e pregătită, trebuie să fie protejată, e sensibilă. Dar după aia tu văzând că nu se întâmplă nimic – adică sistemul tău nervos central – atunce zice: „Ok, stai puțin că nu se întâmplă nimic rău aice, din contră, ia uite, parcă fibrele astea musculare se relaxează”. Da? Și atunce, mai ales și tu fiind într-un context clinic, adică fiind cu un specialist în care tu ești convins că te va ajuta și că-ți va face bine și el îți explică poate acest proces, atunci lucrurile se desensibilizează și tu te simți bine și după aia ești: „A, da, băi, m-a durut… da, da, da, da, da. Dar acuma mi-e bine”. Ok, super. E foarte bine.

Dr. Mihail: Bun. Mi-ai lămurit întrebarea asta pe care o aveam.

Bogdan Goga: Există mai multe teorii ale acestor puncte trigger, dar această explicație neurofiziologică este în general cea mai des și cea mai acceptată. Ele sunt contradictorii în sine punctele trigger. Adică există specialiști care spun că ele de fapt nu ar exista, există specialiști care consideră că ele există.

Dr. Mihail: Există, credeți-mă pe cuvânt. Deci le am. Adică le am și fix așa- e clar.

Bogdan Goga: Da. E clar că există o tensiune în fibrele acelea musculare care poate fi relaxată printr-o presiune prelungită. Mai ales că de multe ori noi facem niște antrenamente care presupun doar activitate concentrică, mușchiul să se strângă. Rareori mai facem stretching, da, după, sau stretching dinamic, să încălzim în toate amplitudinile înainte, da? Și atunci normal că se acumulează și o lipsă de elasticitate în mușchi, care poate deveni și ea sensibilă și dureroasă.

Dr. Mihail: Ok. Încă un motiv în plus să faci- să faci încălzire nu doar ca să eviți accidentările, ci ca să eviți aceste contracturi.

Bogdan Goga: Da, exact.

Dr. Mihail: Știu, pentru oamenii care sunt interesați de hernie de disc, zi-mi te rog cât de des și care-s situațiile în care se ajunge la operație? Cum poți să tratezi altfel hernia de disc și cât de des se întâmplă să o tratezi altfel și de ce până acum, cel puțin – nu știu cum este acum – dar până acum până acum ceva timp existau foarte multe contradicții pentru că puteai să mergi la un doctor, zicea „acuma te operez”, altul zicea „nu ai nevoie de operație”.

Bogdan Goga: Am înțeles. Uite, noi doi, cel mai probabil dacă ne-am face un RMN cervical sau lombar, am găsi hernii de disc.

Dr. Mihail: Serios?

Bogdan Goga: E doar o statistică. Putem să căutăm, sunt multe cercetări la oameni care n-au avut niciodată dureri lombare.

Dr. Mihail: Adică ce ai povestit tu, pulpa aia din interior… ea… dar inelul e rupt? El se rupe sau…?

Bogdan Goga: Inelul fibros se fisurează și nucleul poate ieși sau pur și simplu inelul își modifică forma și nucleul împinge în acel inel. Ok. Da. Dar aceste cercetări vorbesc că sunt găsiri asimptomatice. Adică pur și simplu a făcut un RMN din alte motive sau în acest studiu au luat oameni ca și subiecți. Și atunci vedem că mulți oameni au hernii de disc, dar ele nu provoacă simptom pentru că nu irită, cum spuneam mai devreme, anumite- anumite structuri.

Ă, dar există și situații când poate să-mi comprime un nerv sau cordonul medular, cum spuneam, și atunci este o problemă. Ă, dacă vreți, nu este o statistică a mea, este a unui prieten bun, doctor Alexandru Pahonțu, care spune cam că… el zice cam din 100 de hernii de oameni pe care îi vede cu hernii, cam unul ajunge la operație. Unii spun poate doi.

Dr. Mihail: Hm. Dar restul de 99-98 trebuie să trăiască cu ea.

Bogdan Goga: Există anumite criterii neurochirurgicale de care medicul neurochirurg ține cont. Adică durerea iradiază pe braț, poate ai un deficit de forță, lipsa reflexelor… dacă se instalează brusc, atunci trebuie intervenit. Medicul hotărăște: s-a instalat brusc deficitul motor sau dacă el nu s-a instalat brusc este de ceva timp, poate nu a răspuns la tratament conservator, adică tratament medicamentos, tratament de recuperare.

Dr. Mihail: Deci nu te grăbești imediat să operezi o hernie de disc dacă lucrurile n-au început brusc sau nu este, de exemplu, un simptom de coadă de cal.

Bogdan Goga: Nu, nu. Și atunce nu toți oamenii, cum spuneam, ajung să necesite o operație, dar marea majoritate a oamenilor au câte o hernie de disc. Asta nu înseamnă că ea însăși este problemă. Și după aia trebuie să vedem ce facem cu acest- cu această situație pentru că și acuma vedem: sunt situații în care după șase luni se reface RMN-ul și hernia de disc a dispărut.

Dr. Mihail: Aha!

Bogdan Goga: Păi, cum spuneam, discul este o structură care-și schimbă forma în funcție…

Dr. Mihail: Deci el se poate repara în anumite…

Bogdan Goga: Da, gândiți-vă: așa cum el a ieșit, așa se poate și- și întoarce. Acuma, deshidratarea, care este un proces, deshidratarea discală, care e un prim proces al discopatiei, pare-se că este un proces ireversibil, adică nu mai poți să rehidratezi. Chiar dacă unii spun „bea multă apă”, așa este, să bei multă apă, dar nu poți neapărat ca acel disc să se rehidrateze. Dar noi știm că făcând un plan la început de mișcări direcționate clar, adică având anumite direcții clare în care vrem să producem mișcările – care cel mai adesea la început poate sunt opuse mișcărilor care provoacă durere…

Dr. Mihail: Hm.

Bogdan Goga: Și după recuperăm toate mișcările să nu fie dureroase, pentru că asta de fapt este kinetoterapia: să ai niște mișcări cu un obiectiv clar. Da. După care, mergând în partea de fitness (și a- să nu facem confuzia între fitness și culturism sau bodybuilding sau lucruri cu greutăți)…

Dr. Mihail: Care-i diferența?

Bogdan Goga: Fitness de fapt, termenul vine de la o stare de bine, să mă simt bine în pielea mea. Da. Și înseamnă să mă antrenez să mă simt bine în pielea mea și să am un corp puternic. Astăzi avem multe cercetări care spun că antrenamentul de forță este un aspect al longevității și este un aspect foarte important. Dar poate omului nu-i place să facă chestia asta, poate îi place să facă altceva. Poate îi place să meargă la pilates, poate îi place să facă yoga, poate îi place să facă escaladă și așa mai departe. Și astea țin de a face- a te simți bine în pielea ta. Da, poate îi place să meargă la zumba și așa mai departe.

Și atunci la început trebuie să înceapă cu această parte de exerciții specifice. De exemplu: mă doare când mă aplec. Când mă aplec, Bogdan, îmi coboară durerea pe picior. Dar observ că când mă las pe spate, ia uite, nu mai mă doare pe picior, mă doare doar lombar. Și fenomenul ăsta îl numim centralizare. Adică durerea se centralizează, nu mai se periferalizează, nu mai merge în periferie. Înseamnă că iritația probabil asupra rădăcinii nu mai e atât de mare. Păi la început vom face multe mișcări care centralizează. Și poate dacă omul e atât de iritat, are dureri… poate cea mai mică mișcare să-i dea… Dar eu dacă observ acest lucru, poate mă folosesc de niște tehnici de terapie manuală, adică poate recreez eu pasiv aceste extensii: de pe burtă, apăs la nivelul coloanei să recreeze această extensie până când ușor-ușor el se va desensibiliza și poate el să facă aceste extensii.

Dr. Mihail: Și aceste extensii ulterior pot să repună discul la loc treptat.

Bogdan Goga: Este- eu o să fiu cinstit, pentru că îmi place să fiu cinstit. Sper și cred chestia asta, dar nu am, cum se spune, nu am vedere RMN sau radiologică în ochi să văd exact ce se întâmplă în timp real. Pot doar să văd la distanță.

Dr. Mihail: De distanță zic. Ok.

Bogdan Goga: Dar de exemplu a venit omul cu RMN. Dar eu nu știu exact, să fim cinstiți, eu- noi nu știm exact din ceea ce a făcut omul respectiv ce anume i-a băgat discul lui la loc, înțelegi? Și asta vine după multe cercetări. Și eu am învățat multe tehnici care spuneau că- era o tehnică, avea așa o denumire foarte din chiropractică, de „revacumare” a discului, și spuneau că băgăm discul la loc. Dar probabil acel specialist așa și-a imaginat. Nu înseamnă că tehnica nu este bună, i-a mai ajutat pe mulți oameni pentru durerile lor. Nu-i asta- nu-i ăsta mesajul. Ci noi nu știm exact cum s-a întâmplat acest lucru.

Uite, a fost o cercetare, de exemplu: aceste tehnici pe care ți le-am spus de PA-uri, de presiuni asupra coloanei, noi ni le imaginam că mișcăm o vertebră față de cealaltă…

Dr. Mihail: Păi, acuma vorbim despre acei specialiști, fie osteopați cred, sau chiropracticieni, care- sau cred că există și tehnici de- și în fizioterapeuți… ok. Dar vorbim de acei terapeuți care apasă pe spate și trosnesc spatele. Corect. Ok.

Bogdan Goga: Da. Ce se întâmplă acolo? Ideea este: când când se produce acel zgomot, pare-se că de fapt se pro- se numește efect de cavitație, adică articulațiile noastre sinoviale, unele dintre ele care sunt îmbrăcate cu manșon și înăuntru au un lichid…

Dr. Mihail: Și vertebrele au- sunt sinoviale la nivelul articulațiilor intervertebrale.

Bogdan Goga: Da, au manșon și au acest lichid intervertebral. Atunci când facem o mișcare rapidă, bruscă, pare-se că o parte- o parte din lichid trece din stare lichidă în stare gazoasă. E ca atunci când punem un pahar cu gura în jos pe o suprafață udă: acel pahar aderă și ați văzut- dacă facem o mișcare mai bruscă, un pic mai rapidă, de multe ori se generează un sunet.

Dr. Mihail: Da.

Bogdan Goga: Pare-se că asta se întâmplă și în- la nivelul unor articulații. Și asta a fost văzută prin examene de rezonanță magnetică. Asta este cam în acest moment explicația cea mai des și cea mai acceptată.

Dr. Mihail: Asta se întâmplă și la nivelul degetelor când le trosnim? Ok, deci trosnitul de fapt nu este o lovitură de articulație peste articulație, sau…?

Bogdan Goga: Nu, este pur și simplu o senzație- ar lovi. Dacă da, dacă un os ar lovi față de celălalt, ne-ar durea rău de tot. Ok. Și atunci ce se întâmplă? Se întâmplă acest efect de cavitație, dar se întâmplă și o întindere rapidă a mușchilor. Și pare-se că deși în trecut cei care au creat prima oară aceste tehnici își explicau că există niște malpoziții, niște subluxații (termenul- subluxațiile vin din- din chiropractică, DD Palmer, primul chiropractician, este cel care a anunțat acest lucru… da, malpoziții, disfuncții provin din poate partea aia osteopatică, fizioterapeutică)… este doar o încercare a oamenilor de a-și explica ce se întâmplă, dar pare-se că nu se întâmplă deloc chestia asta. Nu punem la loc oase sau lucruri de genul, ci există tot un fenomen neurofiziologic, pentru că această întindere rapidă și acest sunet la nivel central secretă endorfine.

Dr. Mihail: Hm.

Bogdan Goga: Și de aia mă simt bine. Da. Ok. Deci îmi dă o satisfacție faptul că ai o întindere și o pocnitură. De aceea unii oameni, dacă îi vedem când sunt stresați, ei aleg ca și strategie de a-și- face față stresului să-și pocnească singuri degetele fără să le spună cineva. Tu ai văzut oameni de genul, da? Fac țac-țac. Da, sau unii oameni se joacă cu părul, unii da, se joacă cu unghiile și așa mai departe.

Asta nu înseamnă că aceste tehnici nu ne pot ajuta. De ce? Pentru că dând această stare omul se simte mai bine, durerea scade și atunci îl ajută foarte mult. Nu ar fi indicat să facem acest lucru într-o fază acută, da? Pentru că această mișcare bruscă poate să-mi genereze o creștere a inflamației și o gardă musculară mai mare. De aceea pe unii oameni nu îi ajută. Aha! Adică există niște oameni care sunt, cum să spun eu, candidații pentru aceste tehnici în stare sub-acută, iritabilitatea mică și așa mai departe.

Dar nu punem la loc lucrurile. Cum nici tehnici mai blânde, care nu generează acest sunet, nu facem acest lucru, dar știm că totul ține de context. Adică omul trebuie să creadă în aceste lucruri și dacă el crede o să-l ajute mult mai mult. Dacă lui îi este teamă, s-ar putea să nu-l ajute. Și dacă ați văzut filmul cu Spiderman, când erau toți cei trei din univers, la un moment dat unul îi spune celuilalt: „Nu mă trosnești și pe mine?” și l-a luat așa și a făcut „trosc” și: „A, mult mai bine, gata, acuma ne putem bate cu răufăcătorii”. Da, pentru că asta i-a- i-a- i-a scăzut lui stresul și l-a ajutat.

Pe de altă parte, și aici poate acest exemplu să ajute oamenii, aveam o doamnă care aprecia să-i fac aceste tehnici din când în când pentru zona lombară, toracală. Se simțea foarte bine. Venea la mine din când în când, făcea- mergea și la sală, dar îi plăcea să primească aceste tehnici din când în când pentru dureri, pentru- da, o stare de tensiune. Și în preajma sărbătorilor, țin minte că a alunecat și a făcut o fractură de gleznă, care fractură de gleznă a fost destul de traumatică, i-a stricat concediul, a- a necesitat o intervenție chirurgicală care a fost în preajma sărbătorilor și de sărbători a fost greu pentru dânsa- traumă din toate punctele de vedere. Și normal, când am început recuperarea, acea articulație fiind blocată, începând s-o mișcăm, se auzea trosc, trosc, trosc, trosc și ea era extrem de… zice: „Bogdan, nu-i bine. Tu auzi cum se aude? Cum trosnește?”. Zic: „Păi da, știți… că i-am explicat același lucru cu paharul și așa mai departe”. Zice: „Păi da, da. Nu, nu, nu-i bine”. Zic: „Păi da, dar știți când vă făceam la spate, care e același lucru, vă era bine?”. Și ea zice: „Da, dar aici e altceva. Da, aici s-a întâmplat altceva, că aici s-au rupt lucruri”. Zic: „Da. Dar mișcările ușoare n-o să vă rupă nimic. Iar zgomotul care este, e exact la- ca la coloană”. „Da, dar aice pe mine mă doare”. Și înțelegem că totul ținea de context. Aici, aceeași tehnică la coloană, pentru că ea credea în ea, se simțea bine, o făcea să se simtă bine; la gleznă, pentru că-i era teamă, o făcea să- să-i apară durerea.

Ceea ce ne spune nouă că aceste tehnici sunt bune. Vedem astăzi că e plin pe social media de ele. Nu sunt panaceu universal. Pot fi folosite, dar la- cu o indicație clară la anumiți oameni. Nu, nu tuturor așa, și pe stradă.

Dr. Mihail: Corect. Când înțeleg că pentru patologii, să zic, sau afecțiuni care sunt ușoare sau cel mult medii, un pacient care începe să aibă grijă de el și se duce la un terapeut care îi face o tehnică manuală, îi face o fizioterapie, îi trosnește coloana și îi pune vertebrele la loc, și pacientul asociază acel sunet cu punerea vertebrelor la loc și are un efect placebo pe lângă îngrijirea pe care o primește – e un efect perfect benefic. Ăă și putem în același timp să ne imaginăm un pacient care se duce la medicul neurolog sau la neurochirurg, el îi face un RMN și zice: „Domnule, ai coloana varză”. Și pacientul pleacă acasă și îi e frică să se miște, îi e frică de ce se poate întâmpla cu corpul lui. Poate rămâne paralizat. Și aici vorbim de un efect nocebo. Nu i s-a făcut nimic, doar i s-a spus un lucru rău care îl duce în zonă de frică și îl face să-și accentueze durerile.

Bogdan Goga: Da, gândește-te așa: Noi avem cam aceeași vârstă. Suntem foarte apropiați de vârstă și avem niște responsabilități, nu? Trebuie să ne creștem copiii, avem grijă de familie și așa mai departe. Dacă mie mi se spune, care sunt în plină viață și am multe responsabilități, „ai coloana unuia de 80”… păi deja mă gândesc: „Păi la 80 viața s-a terminat. Păi cum mai am eu grijă?”. Și aici vorbim de partea socială a durerilor de spate. „Cum pot eu să mai am grijă de acești oameni, de copilul meu? Cum pot să-mi cresc… cum pot să mai am o viață dacă eu am coloana unuia de 80?”. Și asta determină, chiar dacă știm că cuvintele n-au un efect, determină ceea ce spuneai tu, un efect nocebo, adică o intervenție dovedită că nu are un efect negativ, dar are. Și atunce întrebarea este la ce mă ajută să îi spun unui om așa ceva?

Sau mai departe, la ce mă ajută – am întâlnit multe cazuri de oameni care au fost operați, asta era decizia medicului, da? – și după aia li s-a spus: „Dar eu nu înțeleg de ce te-a operat”. Alt specialist, alt medic sau alt terapeut a spus: „Dar nu trebuia să te operezi”. Da? De ce să-i mai spui asta unui om? Ce o să schimbe? Pentru că timpul înapoi nu poți să-l dai. Dar de ce ar fi trebuit să-i spui chestia asta? Poate OK, o comisie de malpraxis trebuie să definească dacă a fost sau nu necesară intervenția chirurgicală. Dar dacă tu îi spui omului „dar nu trebuia să te operezi, că am mai văzut eu oameni operați și așa rău a fost pentru ei”, din start tu i-ai băgat omului îndoiala în minte, care îndoiala combinată cu frica potențează, ce spuneam mai devreme, durerea.

Și atunce poate acest lucru, sper eu, în viitor să- să fie din ce în ce mai- mai evitat pentru că sincer nu ajută omul din față. Pacientul nu este ajutat deloc spunându-i acest- acest lucru. Da, putem să-i spunem într-un mod diferit: „Da, uite, ai 35 de ani, sau ai 37, ai 40, ai 27” (că acuma vedem vârsta a început să scadă la hernii de disc cu- în- în necesitatea intervenției chirurgicale). „Ai o viață întreagă în față. Viața pe care tu o duci te-a dus până aici. Te-a dus aice stilul tău de viață, ok? Cu poate o componentă genetică, o predispoziție în a face lucrurile astea. Dar stilul tău de viață te-a dus aici. Dacă nu schimbi ceva la stilul tău de viață, unde crezi că o să fii peste 10 ani?”.

Pentru că și operația de hernie de disc… bun, e cât un „must” de multe ori în acele cazuri și este spectaculoasă. Omul nu mai are dureri. E fantastic. Dar de ce a ajuns? Doctorul nu rezolvă – neurochirurgul. El scoate bucata aceea care face o compresie. Dacă el nu schimbă omul după aia în stilul său de viață ceva ce l-a dus la prima, poate să-l ducă și la a doua și la a treia. Și astfel vedem oameni care după prima operație în câteva luni, într-un an, poate mai ajung la încă o operație și la încă una, pentru că nu reușesc să schimbe ceva în viața lor. Și aice- de aici este importantă partea psihosocială: ca omul respectiv să înțeleagă că trebuie să facă niște schimbări, da? Pentru că altfel o să ajungă tot acolo. Adică mai devreme sau mai târziu, foarte probabil o să ajungă tot acolo.

Dr. Mihail: Corect. Deci omul trebuie… ok, faza acută o rezolvă la specialist. Ai spus că te duci la medic. La ce medic te duci? Ai o durere de spate. La ce medic te duci?

Bogdan Goga: Vedem că ea este, cum să spunem, întâlnită la mai multe- mai multe specialități. Dacă vorbim pur și simplu de diagnosticare, e medicul de medicină fizică și reabilitare, medicul reumatolog, medicul ortoped. Da. Dar după aia el poate să necesite o- o specialitate chirurgicală, neurochirurgie. Da. Poate mai sunt și ortopezi care fac aceste intervenții. Dar în primă fază ai nevoie de diagnosticare, ai nevoie de un medic care, cum spuneam, să excludă acele situații, acele patologii serioase, se numesc „serious pathologies”, și după aia să te- te trimită către un plan de recuperare. În care, împreună cu medicul de recuperare, fizioterapeutul – care este același cu kinetoterapeutul, e doar un termen umbrelă – fizioterapeutul și poate și alți specialiști care să te ajute. Poate ai nevoie (dar nu toți, nu- n-aș vrea să fie ăsta mesajul, nu toți avem nevoie de psihoterapie dacă avem o durere lombară) doar dacă aceasta are și o componentă mare psihologică, sau poate de un asistent social dacă are o componentă socială. Și aceste lucruri s- manageriate cel mai adecvat de medicul de recuperare, de medicină fizică și reabilitare, care înțelege mai bine suferința sa pe de-a întregul, că nu-i doar o durere, e o suferință. Da. Și îl- îl trimite către- către diferiți specialiști.

Dr. Mihail: Dacă totuși nu te trimite la un specialist și trebuie să cauți tu, ai mai multe variante și le găsim pe internet și le găsim și în promovare: există fizioterapeut, kinetoterapeut (care mi-ai explicat că e același lucru, doar că am văzut că anumiți kinetoterapeuți fac cu precădere fizioterapie și atât, alții fac kinetoterapie și atât – adică, să zic masajul acela medical sau gimnastica medicală). Dar fii… vreau să-i număr: fizioterapeut, kinetoterapeut (unul și același). Sau mă duc la osteopat, sau mă duc la tehnician maseur, sau mă duc la chiropractician. Cum aleg specialistul?

Bogdan Goga: Da, funcționează toate de multe ori, tocmai pentru că, cum spuneam la început, durerea este un proces complex. Și dacă omul primește atenție, dacă omul primește îngrijire și este ajutat, va depăși acel moment. Acuma, e un subiect delicat întrebarea ta, răspunsul meu. O să încerc să fiu pe cât se poate diplomat, dar o să spun așa: Da, fizioterapeutul este acel specialist care pune în practică partea de tratament cu agenți fizici naturali, adică mișcarea (care e poate cea mai importantă, dar câteodată nu poți direct mișcare și atunci te folosești de altele: de atingere, presiuni, mișcări, întinderi, apă – hidroterapie, curenți – electroterapie, lumină – laser, da, masoterapie și așa mai departe). Dar cu toții și noi ca specialiști avem și – poate și tu aveai în chirurgie – tehnica operată și patologia preferată. Da. Și atunce, deși nu ar trebui, ar trebui să oferim omului ce are el nevoie, nu ce ne place nouă să facem. Unora ne place doar exerciții, unora ne place să facem doar masaj și așa mai departe, dar ar trebui să-i oferim omului ce are el nevoie.

Mai departe… fizioterapeut. Da. Știi ce se întâmplă aice? O să mă înjure câțiva colegi, dar ăsta e adevărul: în țara noastră nu există în Codul Ocupațiilor din România osteopatul și chiropracticianul.

Dr. Mihail: Corect.

Bogdan Goga: Ă și- dar există specialiști care s-au format în alte țări. Corect. De exemplu în Avem mulți din Republica Moldova unde exista școala asta pe filiera sovietică. Problema este că în țara noastră, de exemplu, chiropracticieni și osteopați n-avem o instituție care să-i învețe și de multe ori se învață într-un curs de weekend. Hm. Trei zile, patru zile. Fizioterapeuți, maseuri sau poate chiar oameni care n-au nicio treabă cu o profesie învață să facă niște tehnici care produc zgomote și ei numesc asta „chiropractică”. Da. Dar chiropractica este o profesie care are un raționament, niște logici pentru care oamenii ăia s-au educat patru ani, cinci ani, au făcut o pregătire și ei au un know-how, adică știu când trebuie să fac ce trebuie să fac. Și atunci există puțini oameni în țara noastră care fac real chiropractică. Dar deși vedem pe toate drumurile acuma și pe toate rețelele sociale… la fel e și cu osteopatia. Ăă, nu avem o instituție a statului român care produce osteopați, dar avem cursuri de perfecționare pentru fizioterapeuți sau pentru medici care învață osteopatia. Dar la fel, ea este o profesie de sine stătătoare în multe țări, care necesită mulți ani de studiu ca să faci realmente osteopatie sau chiropractică sau medicină tradițională chineză, de exemplu. Da. Din păcate, în țara noastră încă nu avem un control foarte bun asupra acestor lucruri și cum- cum ți-am spus, există oameni care după un curs de weekend spun că fac chestia asta și nu este corect față de oameni în primul rând și față de acei specialiști care s-au- au petrecut mulți ani pe băncile școlii să învețe. Și în primul rând e periculos pentru că nefiind o reglementare, nefiind reglementate ele ca profesii, nu ai o instituție care să te acrediteze, să formeze un curs, să aibă o școală.

Dr. Mihail: De acord.

Bogdan Goga: Și- și atunci mulți fac… știi că auzi și noi când eram mici, dacă ne luam în brațe unii pe la spate era: făceam „ursul” și te strângea tare așa, se auzea tc-tc-tc-tc-tc.

Dr. Mihail: Da. Și asta nu te făcea chiropractor.

Bogdan Goga: Exact.

Dr. Mihail: Bun. Ok. Deci e foarte important să vezi la cine te duci. Cum recunoști atunci un specialist bun? Cum îți dai seama că specialistul din fața ta este un specialist bun în care poți să ai încredere sau este un băiat care a făcut un curs de weekend de osteopatie și acum îți explică care e faza cu fasciile și așa mai departe?

Bogdan Goga: Ă, da. Cred că poți să faci un pic de research cine este el și cred că ă nu după numărul de followers sau câte vizualizări are, ci după de multe ori CV-ul său sau lucrurile pe care le-a studiat. Nu, nu cred neapărat după diplomele pe care le are puse prin cabinet. Dar da, câteodată acest lucru devine- devine dificil să- să-ți dai seama specialistul din fața ta. Dar cel mai adesea cred că acest specialist este unul căruia – și de asta m-aș lega – căruia îi pasă de tine. Adică înainte de toate îți oferă timpul necesar să facă o anamneză, să-ți asculte povestea, să-ți asculte suferința, lucrurile pe care noi le-am discutat: când îți apare durerea, cum îți apare durerea, de ce îți apare durerea, care-s temerile tale, dacă ai mai făcut și alte tratamente și așa mai departe, ca el să-și dea seama dacă tu ești un candidat pentru lucrurile pe care el le face. Pentru că dacă merg la un specialist care îmi face diferite tehnici, dar eu am primit tehnicile astea în trecut și nu m-au ajutat, un specialist cinstit din punctul meu de vedere ar spune: „Ok, nu cred că te pot ajuta pentru că dacă în trecut nu te-au ajutat, de ce aș mai încerca eu acuma?”.

Dr. Mihail: Da. Deci, ok, mi-ai zis că nu ne luăm după followers și ok, nu ne luăm după diplomele afișate în cabinet. Sincer, nu- adică nu vreau să- să jignesc pe nimeni. Diplomele afișate în cabinet au devenit dubioase de la o vreme. Eu când am început rezidențiatul aveam într-adevăr- profesorii aveau diplomele pe în cabinet, dar erau niște nu știu, niște premii care le făceau onoare, strânse în zeci de ani. În ziua de azi poți să fii specialist tânăr, să ai un cabinet și să ai tot peretele plin de diplome. E un- pentru mine e personal- pentru mine personal e un red flag când văd prea multe diplome. Ce vrei să-mi zici cu acele diplome? Te cred. Ok.

Bogdan Goga: Da. Și uite ce spuneai tu: adică profesorii tăi primiseră niște distincții, nu o diplomă de participare. Știi clar. Și sunt sigur că și astăzi există oameni care sunt cinstiți și le place să-și pună diplomele pe perete, dar nu- cel puțin ce vreau să zic eu aici este nu că e o problemă cu diplomele de pe perete, dar n-ar trebui să fie un factor care să ne convingă că un- un specialist este bun sau nu. Totuși meritul tău- e meritul tău să le pui acolo.

Dr. Mihail: Corect. Da, e meritul tău, dar totuși dacă intri pe internet sunt foarte mulți kinetoterapeuți care se contrazic între ei. Nu le place unora de ce fac, alții se corectează. Inclusiv eu primesc mesaje dacă merg de exemplu și mă antrenez cu cineva sau fac ceva, un exercițiu cu un kinetoterapeut sau cu un antrenor, o să-mi scrie alți 10 kinetoterapeuți sau antrenori să-mi zică că ăla nu face bine: „Tu nu vezi că tragi de umăr, tu vezi că e greșit, habar n-are, îți face mai rău”. Care-i faza? Care-i faza? De ce de ce e de ce această- cum să zic, aceasta- atât de multe păreri în domeniul ăsta?

Bogdan Goga: Eu le spun oamenilor așa: ăă dacă după, indiferent de ce ați făcut sau așa, întotdeauna (sau nu întotdeauna, dar cel mai adesea) ar trebui să te simți mai bine după ședință față de când ai venit. Decât dacă faci antrenament de forță și atunci normal că nu te simți mai bine, dar înainte ar trebui să te simți mai bine decât când ai venit. Și la după trei-patru ședințe ar trebui să vezi o îmbunătățire. Ok. Față de prima ta ședință.

De ce atâtea dezbateri? Păi acuma, după cum știi și tu, medicina nu-i știință exactă, iar fizioterapia e parte a medicinei și atunci nici ea nu este ex- o știință exactă, este o știință aplicată. Pe de altă parte, noi încă nu avem foarte multe ghiduri de bună practică în țara noastră, experiență. Hai să dau un exemplu: Colegiul Fizioterapeuților din Danemarca s-a format în 1916. Adică acea instituție, cum ai spus tu, care reglementează, da? În- în Marea Britanie în 1893, dacă nu mă înșel. În România în 2016. Deci e o mică diferență.

Dr. Mihail: Cu tot respectul și- și- tot speram că o să zici 1960 sau ceva de genul ăsta. Adică credeam că o să fie un an decent.

Bogdan Goga: Da. Și atunce 10 ani încă noi ne formăm ca și breaslă, ca și profesie și încercăm să ducem lucrurile înainte și să facem cum ai spus și tu. Dar mai departe după aia, da, există curente, concepte – cum există două tehnici operatorii pentru aceeași problemă. Și acei doctori se pot contrazice, de exemplu pentru hernia de disc: laminectomia, care poate nu mai e folosită, și intervenția endoscopică. Ok. La fel și în profesia mea avem mai multe metode și avem adepți ai acelor metode și atunci normal că poate nu sunt de acord.

Dar în situațiile acestea ne întoarcem la acel lucru: acei terapeuți sau acei specialiști ar trebui să se gândească la ce-l ajută pe Mihail dacă el dacă eu îi spun lui că n-ai făcut bine ce ai făcut. Numai bine l-aș întreba: „Băi, cum te-ai simțit după?”. Bine, super! Dacă te-ai simțit bine, înseamnă că e bine ceea ce faci. Înțelegi? Dar dacă eu îți spun: „A, nu e bine ce ai făcut, nu e bine, a nu, în niciun caz nu trebuia să faci asta”… și se mai întâmplă pentru că, cum spuneam, nu-i știință exactă și câteodată unii oameni, da, poate fac prea mult sau poate lucrurile alea nu îi ajută și au dureri mai mari… voi sădi și mai mult îndoiala în mintea lor. Sau dacă eu ca specialist spun, mă uit și de exemplu el mi-a fost student și eu îți scriu ție și zic: „Băi, zici că studentul ăsta al meu nu prea a învățat” și tu zici peste- „Stai mă, băi Bogdane, i-a fost profesor, da?”… ăla poate ăla ăla poate să devină un nocebo pentru tine, pacientul.

Se întâmplă și asta. Eu personal ăă prefer să nu fac lucruri de genul ăă sau- dar da ăă se- se- mai mai vedem lucruri de genul, deși nu sunt- nu sunt corecte pentru… OK, noi între noi ca specialiști putem să avem dezbateri ca să devenim mai buni, dar dezbaterile ar trebui purtate la congrese. Corect, nu pe social media. Dar nu înțeleg cu ce îl ajută pe omul în cauză, pe pacient sau pe client, chestia asta. Asta ar trebui să fie practic ultimul… ce ne dorim este ca pacientului să fie mai bine. Pentru asta putem să avem aceste societăți care să reglementeze, să ne dorim ghiduri, să avem argumente între noi sau să avem dezbateri în care să învățăm lucruri sau să îi convingem pe ceilalți din punctul nostru de vedere, înțelegând că o dezbatere este din start o discuție care o să aibă oarecare tensiune, deci trebuie abordată cu mănuși ori de câte ori pornim o dezbatere.

Uite, un argument pe care îl aud des este așa: că ăă și eu le spun „s-a simțit mai bine după” și zice „da, dar asta de fapt pe termen lung o să-l ducă la ceva mai rău, pentru că dacă face acea mișcare până la urmă, chiar dacă el acuma s-a simțit bine, nu mai a avut dureri, se simte mai bine în pielea lui și așa mai departe, pe termen lung de fapt o să-i distrugă coloana”. Da. Știm astăzi că, cum spuneam, procesele degenerative nu putem noi să dictăm sau nu știm exact cum o să evolueze. Ăsta este adevărul. Nu putem noi să avem o- să facem previziuni că dacă faci chestia asta, asta o să se întâmple în cinci ani. Dacă nu faci altfel, cum îți spun eu, în 10 ani o să fie diferit. Nu.

Degenerarea este un proces normal al corpului nostru. Îmbătrânim. Doar că în unele situații degenerarea este accelerată. Am un prieten ortoped care zice că dacă am trăi 120 de ani cu toții ne-am proteza genunchii, șoldurile, pentru că e normal, dar unii nu mai apucăm, că n-apucăm acea- acea vârstă. La unii se întâmplă mult mai repede din diverse motive. Ai avut și tu un podcast, am văzut pe chestia asta, super interesant cu domnul doctor Apostolescu. Și ă câteodată se întâmplă mai repede. Dar să spunem că dacă faci mișcarea nu știu cum sau într-un fel o să se întâmple acest lucru… este foarte greu de spus.

Dr. Mihail: Bun. Deci e un red flag, știi? Și aici aș vrea să ajung. Care- care- zi-mi te rog care sunt, să zic, „red flags” sau lucrurile pe care un terapeut ți le poate spune în cabinet la prima consultație care de fapt te-ar convinge să te ridici, să pleci, să cauți pe altcineva? Ce n-ar trebui să auzi în cabinetul unui terapeut la prima consultație?

Bogdan Goga: Dacă el îți spune: „De acum încolo trebuie să devenim foarte buni prieteni și tot pentru tot restul vieții trebuie să vii o dată pe săptămână la mine să-ți fac ceva, să te ajustez și așa mai departe ca să-ți fie bine”. Ăsta este un mare red flag. Nu ne dorim să creăm oamenii dependenți de noi ca specialiști. Da, trebuie să vii ca să te ajut. Poate o să dureze o perioadă X, dar ne dorim ca oamenii să devină independenți și să nu devină dependenți. Deci ăsta este din punctul meu de vedere poate cel mai mare red flag. Un alt red flag este: „Da, o să vă pun eu toate oasele la loc”. Oasele la loc se pun de către specialitatea ortopedie cel mai adesea când apare o- o luxație și nu se prezintă la noi ca- ca specialiști, adică nu vom repoziționa lucrurile. Da, acele tehnici despre care spuneam, de velocitate mare, amplitudine mică (că așa se numesc academic, „high velocity, low amplitude trusts”), pot părea că fac acest lucru, dar- dar ele nu depășesc bariera anatomică de fapt și atunci nu vor face acest lucru.

Dacă omului (poate ăsta e un semi-red flag), dar dacă omului i se propun doar tehnici pasive, adică „o să facem doar masaj, tehnici de manipulări, întinderi, electroterapie, dar niciun exercițiu, nicio mișcare, n-o să primiți nimic acasă, trebuie doar să veniți la mine”… pentru că cel mai adesea acest lucru, lucrurile pasive, știm că mai ales pentru durerile lombare ele trebuiesc evitate, pentru că nu o să facă decât pe termen să-l decondiționeze pe om și atunci ne întoarcem la primul red flag: că îl creăm ca dependent- dependent de noi. Acestea- acestea sunt cele care îmi vin acum cel mai mult în minte.

Și bineînțeles dacă omul respectiv îi descrie… pentru că poate de când a fost la medic până vine la specialist, la fizioterapeut, durează ceva. Poate să fie trei zile. Dacă el nu-l întreabă de simptomatologie neurologică – pur și simplu nu ca să diagnosticheze, că nu-i rolul nostru, ci ca să excludă – atunci iarăși este o situație care trebuie să ne pună de înțeles dacă acel terapeut chiar înțelege situația mea. Pentru că am întâlnit cazuri: a fost la diagno- la medic, a zis: „Ok, ai o lombalgie”, durerea- își cobora pe picior, avea un caracter de sciatică și ziceau: „Bun, trebuie să începem”. Și era programat la mine luni. Și luni când a venit nu mai putea să meargă pe călcâie, cădea vârful. Și am zis: „OK, stați un pic”. Am discutat cu medicul – lucram chiar la Fundeni atunci – și zice: „Bogdan, n-avea deficit, dar în weekendul ăsta s-a întâmplat, nu mai este de noi. Da, trebuie să meargă la neurochirurgie”. Și atunci ăsta este un alt red flag din punctul meu de vedere.

Dr. Mihail: Uite, la final, oamenii care ne urmăresc și care poate trăiesc de ani de zile cu aceste dureri de spate, fie de cervicală, fie de durere lombară și care și-au pierdut speranța, poate au recăpătat-o în urma acestui podcast. Ce- ce ultim sfat sau mesaj ai vrea să le transmiți?

Bogdan Goga: Eu vreau să le spun așa: că durerea poate să apară în viața noastră și îmi place mult acest citat: „Durerea este inevitabilă, dar suferința e opțională”. Și câteodată, da, când durerile se cronicizează – pentru că n-am discutat despre procese – când se cronicizează, când însăși durerea devine problema, se numește sensibilizare centrală și omul respectiv având dureri de atât de mult timp îi vine mult mai ușor sistemului să producă acea durere. Adică devine ca o obișnuință pentru el. Câteodată dacă facem mai multe cu aceleași dureri, tot este un beneficiu.

Și în aceste situații nu mereu – și asta trebuie- ăsta aș vrea să fie mesajul de de final – poate nu mereu în toate cazurile reușim să diminuăm durerea sau să îl vindecăm pe om să nu mai aibă dureri. De multe ori când durerile persistă mult timp, cronice, reușim să le manageriem, dar întotdeauna putem să ajutăm omul să aibă o calitate a vieții mai bună. Da? Deci nu trebuie să ne așteptăm mereu că o să scăpăm de durere. Bineînțeles, dacă e o chestie acută pentru prima dată, pentru primele dăutăți, da, ăsta e obiectivul: să nu mai aibă dureri. Dar oamenii, cum ai spus tu, care au dureri de ani de zile, da? Și care au încercat – pentru că acești oameni și când vin la mine au încercat foarte multe lucruri, multe terapii – i-a ajutat puțin pe moment, s-au ameliorat, dar după aia iar au revenit. Cu ei trebuie, pe ei trebuie să îi ajutăm într-un mod cinstit, să spunem: „Ok, ce v-ați dori să faceți mai mult în viața dumneavoastră? Ce v-ați dori să se îmbunătățească și pe aia să lucrăm?”. Adică chiar dacă aveți aceste dureri, poate dacă faceți mai multe o să fiți un pic mai fericiți și o să aveți o calitate a vieții mai bună.

Dr. Mihail: Ok, să fie realiști și optimiști în același timp pentru că lucrurile se pot schimba. Știi, vreau să zic sincer: după acest podcast nu mă doare spatele și poate și pentru că m-am mișcat un pic pe scaunul ăsta. Adică m-am tot mișcat de o parte pe alta, mi-am mai schimbat poziția și ăsta e un lucru pe care îl rețin și o să-l fac de acum încolo. Cea mai bună postură e următoarea postură. Deci n-am mai încercat să stau drept la acest podcast. Am stat ba așa, ba așa. Deci dacă o să mă vedeți după acest podcast în diverse poziții, de la o întrebare la alta, e datorită lui Bogdan.

Bogdan Goga: Mă bucur.

Dr. Mihail: Da, Bogdan, mulțumim foarte mult. O discuție foarte- foarte pe înțeles despre durere și cât de- cât de multe valențe are de fapt această durere de spate, cât de multe cauze posibile, de la emoționale la sociale, nu doar cele biologice și fizice despre care credeam că sunt singurele. Mersi mult de tot pentru prezență.

Bogdan Goga: Și eu vă mulțumesc. Sper că a fost de ajutor.

Dr. Mihail: A fost sigur de ajutor. Dacă a fost de ajutor, scrieți-ne, vă rog, în comentarii. Dacă aveți întrebări, scrieți-le în comentarii. Și într-un alt podcast în care o să vorbim despre dureri sau despre dureri de spate, o să abordăm acele întrebări. Mersi că ați rămas cu noi până acum. Atenție, podcast-urile noastre sunt postate mereu cu o săptămână înainte pe secțiunea de membri. Deci dacă vreți să le vedeți cu o săptămână înainte și să vedeți și alte materiale pe care le postăm recurent sau live-uri pe care le postăm în secțiunea de membri, puteți să vă abonați la secțiunea de membri. Mulțumesc pentru atenție. Mersi din nou, Bogdan. Mersi UniCredit pentru faptul că sprijină acest episod și pentru faptul că sprijină podcastul nostru. Thank you. Ciao, pe curând.