Dr. Mihail: Omule, te salut, doctor Mihail. Aici un nou episod, Boabe de Cunoaștere. După cum vezi, vorbim despre fumat. Da. Și fumatul este unul dintre cele mai puternice vicii pe care le avem și, culmea, majoritatea oamenilor au impresia că fumează pentru că așa vor ei. Dar oare așa vrei tu sau așa te face această substanță, nicotina, să crezi? Astfel, avem 4 milioane de români care aleg, cred ei, să fumeze și 8,7 milioane de oameni care mor în fiecare an în această lume din cauza fumatului. Cifra asta este mai mare decât decesele cauzate de consum de alcool, de droguri și decesele cauzate de accidentele rutiere, toate luate la un loc. Așa că vorbim acum despre fumat, de ce cauzează această dependență, cât de important este să realizezi această dependență ca să începi să te lupți cu acest viciu. Și o să vorbim și despre noile metode de fumat, despre vape, despre dispozitive de încălzit tutun, dacă sunt ele la fel de nocive sau nu. Și vorbim și despre metode reale de a te lăsa de fumat. Facem toate acestea cu un invitat special, profesorul universitar doctor Florin Mihălțan. Este medic primar pneumolog, președintele Societății Române de Pneumologie și președintele European Network for Smoking and Tobacco Prevention. Domnule profesor, sunt onorat să vă am la podcast.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Bună ziua. Mulțumesc de invitație.
Dr. Mihail: Ce mai faceți?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Sigur, între timp nu mai sunt președinte, au fost alegeri la European Network for Smoking Prevention, dar ținem steagul sus pe partea de societate în lupta antifumat.
Dr. Mihail: Asta este foarte tare și cumva cred că sunteți cea mai potrivită persoană pentru această discuție și cifrele sunt cifre. Cifrele ne sperie, da, când ne gândim la 8,7 milioane de oameni care mor în fiecare an din aceste cauze și mor în tăcere. Mor în saloanele spitalelor sau mor acasă, pentru că sunt trimiși acasă pentru că nu mai ai ce să faci.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Eu aș zice ceva mai mult. Aceste 8,7 milioane sunt efecte directe ale fumatului. E mult mai greu de cuantificat efectul indirect al fumatului, adică unde se grefează pe comorbidități care par aparent că nu au nicio legătură cu fumatul, dar unde reduc durata de supraviețuire sau agravează calitatea vieții. Și aveți perfectă dreptate. E un lucru dureros. Toate aceste cazuri severe, cu probleme de calitatea vieții, cu decese premature, rămân ascunse în spital. Sunt dincolo de gardurile spitalului, nimenea nu este vizibil și, în plus, pacientul român nu are această cutumă de a vorbi despre boala lui. Întotdeauna este timid, nu încearcă să facă o vorbire despre cum a reușit prin fumat sau alte adicții să ajungă să aibă afecțiunea respectivă invalidantă.
Dr. Mihail: Asta așa este. Într-adevăr, în România, am avut contact cu pacienți cu cancer pulmonar care mi-au confirmat acest lucru. Mi-au zis: „Domnule, eu nu vreau să vorbesc despre asta”. O doamnă mi-a povestit că soțul ei a murit din cauza cancerului pulmonar. Ea a dezvoltat cancer pulmonar la o lună și mi-a mărturisit că n-a povestit la nimeni, că inclusiv familia apropiată nu cunoaște cauzele decesului și vrea să le lase așa. De ce? De ce le e oamenilor atât de rușine să vorbească despre asta? Adică dacă faci un infarct, de exemplu, sau un AVC, toată lumea știe, povestești asta. De ce ne e rușine de această afecțiune?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Pentru că eu cred că e un deficit de înțelegere și, doi, mass-media are un păcat în România care face diferența între noi, de exemplu, și Statele Unite. În Statele Unite în publicitate este inclusă o parte cu spoturi cu pacienți, de exemplu, cu cancer pulmonar sau cei mai spectaculoși sunt cu laringectomie care vorbesc la laringofon și care explică cum au ajuns să aibă boala respectivă și ce tipuri de intervenții, operații au suferit și care au fost consecințele. Toate acestea presupun că ar trebui să funcționeze și la noi fără nicio contribuție suplimentară pentru că există această obligație și fac parte din programe educaționale.
Dr. Mihail: Cu toate că asta ar fi o parte din educație… De fapt, vreau să pun o întrebare cumva retorică care să rămână cu noi pe parcursul acestei conversații. Aceste tehnici prin care speriem oamenii sau le arătăm consecințele într-adevăr ar putea să aibă efect asupra anumitor oameni. Pe de altă parte, reîntorcându-ne la acest număr, 8,7 milioane de oameni care mor din cauze directe (o să vă întreb și care sunt alea indirecte) și mor în tăcere. Ei se feresc să vorbească despre asta. Nimeni nu vorbește despre asta. Cu toate astea, dacă o persoană moare dintr-o supradoză dintr-un drog – și probabil că la o persoană mor alte zeci de mii de persoane din cauza cancerului pulmonar sau din cauza directă a fumatului – despre acea persoană care moare de supradoză se va vorbi la știri peste tot. Se vor intensifica controale, se vor schimba legi care vor da pedepse și mai mari pentru cei care sunt prinși cu droguri. Adică este atât de interzis să ai droguri periculoase, dar vânzarea de țigări este marketată, este promovată. Găsim scrumiere cu branduri de țigări în toate restaurantele.
Eu am încercat prin campania pe care o avem – și n-o să vorbim mult despre ea sau poate la un moment dat o să ajungem acolo, dar avem o campanie prin care încercăm să-i convingem pe politicieni să schimbe legea și să interzică țigările în restaurante. Am încercat să merg la câteva restaurante și să le propun, să le zic: „Hei, nu vreți să interziceți? E atât de frumos restaurantul vostru. E atât de deschis. Sunt atât de mulți copii care vin în weekend la mic dejun și se bucură cu familia de acest loc. Nu vreți să interziceți fumatul la interior că aveți terasa asta atât de mare?” Și mi s-a spus: „Nu, știți, suntem intens sponsorizați de industrie. Uitați, vedeți scrumierele astea pe care le avem, nu ne permit până la finalul anului să le scoatem”.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: E o diferență totuși între droguri și acest drog, pentru că vorbim de nicotină.
Dr. Mihail: E o diferență, dar cifrele sunt atât de alarmante și e o discrepanță atât de mare între a le blama pe celelalte și a le ține pe astea sub tăcere.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: În promovarea țigărilor convenționale și altor produse este implicat și statul. Statul impozitează, taxează. Deci este oficial acceptat acest comerț. Să nu uităm că la droguri, deocamdată în România este un comerț ilegal.
Dr. Mihail: Statul nu câștigă nimic de acolo.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Deci aici e o diferență care dictează și comportamentul și răspunsul.
Dr. Mihail: Sună cinic, dar nu e. Într-adevăr, industria tutunului aduce foarte mulți bani la buget. Ați spus că 8,7 milioane de oameni mor din cauze direct asociate cu fumatul. Care sunt cele indirecte? Despre ce vorbim?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Indirect, în primul rând e fumatul pasiv. Mortalitatea prin fumat pasiv e aproape 1 milion cuantificat la nivel mondial de oameni care sunt inocenți, n-au fumat în viața lor, au fost expuși în mediul familial sau profesional și au făcut exact aceleași afecțiuni care le-au avut și cei care au fumat activ. Asta este una dintre explicații. A doua, dacă privim de exemplu exfumătorii, adică cei care s-au lăsat, ei totdeauna spectaculos raportează: „păi m-am lăsat de 10-15 ani”. Noi știm foarte bine că întreruperea fumatului are o perioadă de persistență, de inerție a efectelor, care este și această perioadă foarte bine cuantificată. De exemplu, egalizarea riscului de a face un cancer se produce față de un nefumător după aproape 10-15 ani. Deci un exfumător încă are deasupra sabia lui Damocles. Sigur că dacă întrerupe devreme este mai puțin expus și cu riscuri mai mici. Dacă întrerupe tardiv, lucrurile cresc. Și mai avem în aceeași notă, de exemplu, riscul de infarct miocardic se înjumătățește la un an după ce s-a lăsat de țigări. Riscul de fibroză pulmonară… Sunt deci toate bolile acestea unde fumatul este factor direct cauzal sau factor de risc suplimentar. Sunt, din punct de vedere al momentului întreruperii, extrem de bine relaționate cu consecințele la distanță, indirecte.
Dr. Mihail: Deci sunt multe alte afecțiuni indirecte care se cumulează și inclusiv probabil că putem să vorbim despre o perturbare a calității vieții, pentru că ați spus că aproximativ 1 milion de oameni pe an mor din cauza fumatului pasiv. Adică faptul că stau în restaurant în care se fumează, stau în casă în care se fumează, merg în mașină cu propriul părinte care fumează. Și atenție, probabil că decesul nu este, cum să zic, e ultima stație, dar acele persoane pot să aibă alte comorbidități, poate să ajungă la boli cardiovasculare mai rapid, la hipertensiune mai rapid și așa mai departe.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Și să nu uităm pe partea de respirator, când începi să gâfâi. Când gâfâiala se accentuează de la o zi la alta, de la un an la altul și ajungi la momentul acela îngrozitor care îți strică și imaginea și calitatea vieții și care se cheamă dependent de oxigen sau de ventilator.
Dr. Mihail: Da. Ce e acel gâfâit? De fapt, gâfâitul în… dacă vorbim de tutun convențional, că putem vorbi de toate variantele.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Tutunul convențional la 700° pe unde trece prin arborele bronșic, începând de la căile superioare (nas, gât) și apoi prin trahee și bronșii… la 700° arde, inflamează și creează un edem, irită. De aceea fumătorul poate să reacționeze prin mecanisme de apărare în care pe de o parte tușește și expectorează, și avem tusea matinală a fumătorului care este explicată de această expunere. Iar pe de altă parte e un proces care încurajează inflamația, adică înroșirea mucoasei în limbajul mai puțin academic, și în momentul acela se declanșează în interiorul arborelui respirator, a plămânului, niște mecanisme care duc la îngustarea căilor prin care intră aerul și la niște modificări ireversibile cu distrucții, cu distrugeri la nivel de plămân. Plămânul este de obicei ca un fagure de miere, iar pe acolo pe unde trece acest fum la temperaturi mari arde și strică pereții acestor faguri de miere și atunci în locul lor apar niște bule de aer în care aerul intră, dar nu reușește să facă schimburile cu sângele. Deci nu reușește să împrospăteze sângele, să-l oxigeneze.
Dr. Mihail: Cum se cheamă asta ca diagnostic?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Ca diagnostic: emfizem pulmonar.
Dr. Mihail: Ok. Și e cauzat de fumat.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Prima cauză este fumatul și într-un limbaj mai academic e combinat și cu bronșită și se numește bronhopneumopatie cronică obstructivă, dar e un termen mai puțin agreat de populație. În populație se cunoaște ca emfizem sau bronșită.
Dr. Mihail: Și BPOC ce este?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Bronhopneumopatia cronică obstructivă.
Dr. Mihail: Bun. Și oamenii cumva știu de BPOC. Cum arată viața unui bolnav cu un BPOC avansat? Cum se trezește, cum își face treaba pe parcursul zilei?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Când ajunge în faza de BPOC avansat, lucrurile sunt dramatice, în sensul că la orice mic efort, inclusiv efortul de a se autoîngriji, de a se rade, de a lua micul dejun, de a-și face micile autoîngrijiri, presupun acea gâfâială extrem de dureroasă. Perceperea gâfâielii dureroase poate că este mai angajantă decât un accident vascular care are un moment acut și care trece, sau decât un infarct miocardic unde ai o durere acută și după aceea în funcție de intervenție uiți de ea. Aici această gâfâială te însoțește zi și noapte. Noaptea devine și mai dramatic pentru că atunci se îngreunează respirația. Organismul încearcă să recupereze, să se odihnească și oxigenarea se prăbușește. Deci, din punctul ăsta de vedere e afectat somnul, e afectată viața și activitatea fizică. Ce face pacientul? Încearcă să-și restrângă toate eforturile, devine un sedentar. Stă mult și este un privitor de vitrină, pentru că dacă merge puțin se oprește ca să-și tragă sufletul. Dar lucrul acesta este în alt sens dezastruos pentru musculatură, pentru că știm foarte bine că o musculatură care este în inactivitate se topește.
Dr. Mihail: Bun, acum ați descris un pacient cu BPOC într-un stadiu avansat. Totuși, BPOC-ul începe într-un stadiu să zic, incipient, care progresează. Care sunt primele semne? Cum poate cineva să-și dea seama că are BPOC fără să facă o radiografie?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da, există o capcană aici. Pacientul tușește dimineața și dacă e tuse cu expectorație este prima conturare a unei bronșite cronice. Își face toaleta bronșică matinală. Există și varianta de debut cu emfizem unde tușește uscat, nu expectorează. E primul semn. Apoi, al doilea semn care poate să apară: răcește foarte des, face răceli în care chiar el vine și spune: „Doctore, mi s-a îngreunat respirația mult mai mult. Era mult mai bine înainte. Mergeam, nu aveam nimic și dintr-o dată, după răceala asta simt că gâfâi și mă deranjează noaptea că mă trezește din somn sufocarea.” Capcana unde este? Capcana este că în momentul în care are simptome minore de genul ăsta, tuse sau gâfâială la eforturi mari, dacă are tuse, ca fumător spune: „Este din cauza țigării, e tusea mea matinală, nu e niciun pericol.” Dacă gâfâie, spune „este din cauza vârstei. Am îmbătrânit, merg mai greu, respir mai greu, nu mai pot să respir ca la 20 de ani”. Și există o capcană și pentru doctori, unde greșesc doctorii de exemplu, pentru că fac o radiografie și o probă de suflat. Și dacă proba de suflat și radiografia nu arată nimic, spun pacientului: „Stai liniștit, nu ai nicio problemă”. În loc să fie acela primul moment în care faci prima recomandare de întrerupere a fumatului și să-i dai un sfat avizat.
Dr. Mihail: Sunt oameni care zic: „a, dar eu fumez de 20 de ani și ce, n-am nicio problemă”. Cumva tinzi în mod logic să te gândești că dacă 20 de ani n-ai avut nicio problemă, înseamnă că poate ai oarecare imunitate la fumat. În mod real, dintre cei 4 milioane de români care sunt fumători în momentul de față, câți dintre ei nu au nicio problemă și câți dintre ei au deja o afecțiune poate subclinică de care ei nu știu?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: E o discuție mare aici. Se spune că ereditar, genetic, procentul de oameni protejați să nu facă afecțiuni fiind fumători este între 2 și 5%. Restul, dacă e să cuantificăm ce vedem și în spitale, dar și în statistici: cancerul pulmonar 80% fumători. BPOC-ul între 80 și 90%. Sigur că în ambele situații vine puternic din urmă și un alt factor de risc care este poluarea și care este vizibil în creștere. Cu celelalte boli (infarct miocardic, accident vascular, coronaropatii) lucrurile sunt de asemenea foarte bine cuantificate, între 60 și 70% fumători. Deci oriunde mergem, oriunde privim, trebuie să defalcăm de la început că omul așa-zis sănătos este de obicei un adult între 20 și 40 de ani, care are simptome minore sau neglijabile sau interpretate în stil propriu, iar explozia bolilor respiratorii se petrece de obicei după 40-45 de ani sau la momentul – iarăși o vorbă românească – „mă pensionez și mi-au băgat ăștia ceva în pensie”, dar de fapt în momentul ăla fac și vizualizează exact fie un BPOC sever pentru că îl diagnosticăm tardiv (aproape jumătate dintre ei se prezintă târziu la doctor că sunt interpretate greșit), sau un cancer care vine de obicei în stadiul patru și unde familia are o reacție extrem de ciudată, în sensul că pacientul vine pe picioare, dar fiind foarte avansat ești într-o competiție permanentă de a-l confirma ca să poți să începi un tratament. Deci există o tardivitate a depistării acestor boli care de multe ori evoluează latent sau mai există și păcatul celălalt pur românesc: prezentarea tardivă la un doctor care să te evalueze.
Dr. Mihail: Totuși, din pacienții care se prezintă la dumneavoastră, de exemplu, care au BPOC și cărora le spuneți „nu e bine, e nasol, de acum ai mers, acuma e la vale, doar prinzi viteză”. Câți dintre ei sunt convinși să se lase de fumat? Și câți dintre ei continuă să fumeze?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Aici depinde cum intervii. Dacă intervii cu un sfat minimal de 1-3 minute, lucrurile dau de gândit mult mai puțin pacientului. Dacă ai o consiliere intensivă de 20 de minute în care discuți capcanele care l-au determinat să se lase temporar, să reia, lucrurile capătă o altă coloratură. Iar dacă are o afecțiune invalidantă, succesul e garantat 100%. Extrem de puțin, 1-2% continuă să fumeze. În statistici se știe așa: că 30% din pacienți când sunt întrebați dacă doresc să se lase spun (și vorbesc doar de cei care realmente doresc să se lase) „aș vrea să mă las acum”. Sunt alți 30% care spun „mă las, dar în următoarele șase luni” și restul de 40% spun „nu mă interesează în momentul de față” – vorbim de fumătorul aparent sănătos.
Dr. Mihail: Da. Și ați spus că undeva între 20 și 40 de ani trăim într-o aparentă sănătate. E logic. Corpul metabolic e sănătos. Probabil că reușește să depășească toate, să-și curețe plămânii mai rapid. Nu?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Nu, nu, nu. E cu totul altceva din punct de vedere respirator. Deci eu vorbesc din punct de vedere al pneumologului. Un om sănătos pierde din capacitatea lui respiratorie 25 de ml anual.
Dr. Mihail: Și care e capacitatea totală respiratorie?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Capacitatea totală poate să meargă de la… 500 de ml e volumul curent, că ăla ne interesează. Și sigur că atunci când volumul expirat într-o secundă (că asta e o probă la proba de suflat) scade sub 50%… ăsta e momentul lui critic, când el spune „s-ar putea să am ceva respirator din cauza fumatului, să mă duc la doctor”.
Dr. Mihail: Dar un om sănătos?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Un om sănătos 25 de ml. Un om care fumează pierde de trei ori mai mult într-un an.
Dr. Mihail: Deci, din cât? 500 ml este volumul curent, adică cât inspir.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Deci când ajunge la jumătatea valorii de 500 de ml, lucrurile capătă partea dramatică a obiectivării.
Dr. Mihail: Ok. Deci concret, un om sănătos… un om care fumează pierde de trei ori mai mult în fiecare an.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: În fiecare an.
Dr. Mihail: Ok. Deci bun. Asta înseamnă că eu am o rezervă de cât pot să inspir. Și eu ajung să gâfâi când ajung la jumătate, deci la 50% din capacitate.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Din capacitatea vitală, e o altă cuantificare…
Dr. Mihail: Asta e interesant pentru că fiecare organ cumva are o proprie rezervă, cum sunt rinichii, cum e ficatul. Ficatul trebuie să ajungă la sub 30% din propria rezervă ca să-ți dea semne. Dar tu ai rezerva asta și înseamnă că în primii 20 de ani tu ai impresia că fumatul nu-ți face nimic, dar tu de fapt ești într-un proces accelerat.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Deci mergi într-o latență pe care n-o percepi. Asta e una, e partea silențioasă a evoluției. Al doilea lucru care nu-l știu confrații noștri: toți contează pe regenerare. Plămânul nu se regenerează! Și când face o încercare de a diminua inflamația o face distructiv, nu constructiv. Adică bulele acelea de emfizem de care vorbeam sunt distructive. Ele nu mai sunt cu aer în ele care se reînnoiește. Nu se mai face oxigenare prin vase. Inima nu mai primește oxigen suficient. Și acest lucru explică de ce prima legătură între BPOC (sau în limbaj popular bronșită sau emfizem) este cu afecțiuni coronariene, cu infarct miocardic, cu accidente vasculare, pentru că toate organele din cauza acestui deficit de oxigenare lucrează și ele în deficit de oxigen.
Dr. Mihail: Totuși, am putea să spunem pentru cineva care se uită la noi acum – și media de vârstă a urmăritorilor noștri e undeva la 35-40 de ani. Adică avem mulți seniori care ne urmăresc, avem și mulți tineri care ne urmăresc, dar să zicem că pentru oamenii care au acum 35 spre 40 de ani și care fumează, e cam ultima stație în care ar putea să se lase acuma de fumat ca să evite consecințele nasoale la 60-70 de ani?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Există o vorbă în lumea celor care fac consilierea fumătorului care spune: „Cu cât te lași mai repede, cu atât e mai bine”. Niciodată nu e târziu să te lași. Deci în intervalul respectiv, sigur e o vârstă la care e bine să te lași. E vârsta care îți evită complicații potențiale pe care le poți câștiga în timp după 40-45 de ani. Ceea ce s-a observat este în altă direcție, în sensul că vorbim de întinerirea emfizemului, dar întinerirea emfizemului înseamnă debut juvenil, foarte precoce.
Dr. Mihail: Am crezut că e ceva bun că întinerește…
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Nu, e pe partea explicativă mult mai concret. Începe la 8-9 ani fumatul și atunci deja la 35 de ani are jumătate din capacitatea respiratorie redusă, deci explodează partea aia de suferință cu gâfâială care este critică.
Dr. Mihail: Stați, emfizem care începe la 8-9 ani?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Nu, nu începe la 8-9 ani emfizemul. Începe la 8-9 ani fumatul. Deci, cu cât începe mai devreme fumatul în copilărie sau în adolescență, cu atât plămânul lui e mai repede distrus și nu mai vine la vârsta aceea, că media de vârstă când explodează boala este 40-45. Apare mult mai devreme, la 35 de ani, când începe să perceapă acest deficit.
Dr. Mihail: Dar încep în ziua de azi oamenii să fumeze mai devreme?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: E contagiunea care este de grup. Acceptă adolescentul alt adolescent lângă el dacă îndeplinește toate condițiile, inclusiv vapat sau fumat în cercul lui restrâns de prieteni. Deci debutul este exact același. Fruct interzis. Pe asta trebuie să speculăm.
Dr. Mihail: Ce părere aveți de bunicul ăsta care a fumat până la 90 de ani și e sănătos?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: E o întrebare frecventă pe care o primesc de la pacienți. Răspunsul e foarte clar. Sunt două lucruri care pot să fie explicite. Este unul din 100.
Dr. Mihail: Ceilalți 99 mor, în spate îi ascundem în spitale.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Nu-i vede nimenea. Familia vorbește puțin. Sunt familii de fumători care mor la rând, generații întregi. Îi ascundem. Asta e o explicație. Și a doua ar fi: dacă bunicul probabil n-ar fi fumat, ar fi trăit până la 120-130 de ani. Deci sunt variante și variante, însă e clar că e o excepție, nu este o regulă. Pentru că aici începe neînțelegerea. Lumea are senzația că asta este de fapt o parte explicită a absenței nocivității tutunului, fără să vadă. Este un fel de a nu vedea ce se întâmplă la restul de 99 și de a-ți ranforsa mesajele care îți dau o anumită siguranță să continui. Toată lumea, și în special fumătorul. Și aici aș vrea să corectez ceva foarte important, pentru că vorbim prea mult de viciu. Nu este un viciu, este o adicție. Este o competiție a nicotinei cu droguri foarte puternice. Este competitiv cu heroina, cu cocaina, avem și cu cofeina. Deci este un drog. Având un drog și creând o adicție, pe fumător nu-l punem la zid, nu-l executăm, din contră, încercăm să-l ajutăm. Variantele de ajutor… aici sunt variante foarte multe, dar multe dintre ele sunt în suferință în România.
Dr. Mihail: Ok, ajungem la ajutor – și promitem asta celor care se uită la noi – și la soluții. Mi-ar plăcea să intrăm un pic în psihologie. Deci e o adicție. Da? Deci dacă este o adicție înseamnă că din start nu e vina ta că întinzi mâna la altă țigară. Adică nu este doar vina ta că continui să fumezi și nu te lași.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Nu. Cultivarea adicției este o variantă care începe în adolescență și exact cum am spus, există obiceiul adultului care este preluat. Există promovarea ca un fruct interzis care trebuie încercat.
Dr. Mihail: Ok. Da, prin asta am trecut.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: În momentul în care începi, de exemplu, cu o țigară sau cu un aerosol din vaping, în momentul acela, de fapt, pleci de la premisa că nu se întâmplă nimic. În realitate, nicotina trece în 7 secunde prin membrana hematoencefalică. Deci e primul lucru pe care îl face. Și al doilea lucru: recrutează niște receptori. Sunt niște receptori nicotinici care au nevoie de o anumită doză. Doza aceea, ca la orice drog, receptorul este nemulțumit în momentul în care primește o cantitate insuficientă și atunci se recrutează mai mulți receptori și are nevoie de o doză mai mare. Asta explică de ce foarte ușor ajunge cu dependența la nicotină la 20 de țigări, lucru care deja înseamnă o adicție cultivată.
Dr. Mihail: Asta e foarte interesant. Adică nu e doar așa că-ți place ție mai mult. Biologic se creează… când spuneți „se recrutează noi receptori”, se creează în creier receptori noi și creierul e în formare. Mi-ar plăcea să rămân un pic în zona asta.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Și mai e ceva ce nu știe cel care devine dependent. În momentul în care receptorul respectiv este satisfăcut de doza pe care o primește, eliberează niște substanțe – dopamină, noradrenalină – care dau senzația de bine, dau senzația că te poți concentra, ți se pare că ești destresat. Deci e o senzație de bine. După momentul creșterii adicției ești în căutarea acestei senzații de bine tot timpul. Și atunci n-o faci altcumva decât mărind dozele progresiv, luând din ce în ce mai des această nicotină, încercând să-ți tamponezi și să-ți amortizezi senzația de lipsă. Senzația de lipsă de nicotină, noi o numim craving, este o senzație de 1-3 minute când întrerupi, în care trebuie neapărat să-ți cauți tot ce ține de arsenalul de fumător, inclusiv partea de tutun sau, de ce nu, să cauți dispozitivul de vaping. Asta e o senzație. Al doilea lucru pe care nu-l înțeleg cei care sunt dependenți sunt fenomenele de sevraj. Fenomenele de sevraj pot să apară în ore sau în primele zile. În primele zile sunt acute: nervozitate, iritație, agitație, poți trece ușor din stare de anxietate în stare de depresie, lipsă de concentrare, tulburări gastrice, hipersecreție de acid clorhidric (deci îi crește pofta de mâncare). Dacă nu-i sunt explicate, prima rezolvare pe care o găsește „firească”, între ghilimele, e să reia ori fumatul, ori dispozitivul de nicotină. Deci, se rezolvă ușor.
Dr. Mihail: Mi se pare foarte important să se explice asta pacienților sau fumătorilor, pentru că eu cred că problema principală este că oamenii nu realizează cu cine se luptă. Da, oamenii au impresia că fumează și mulți fumători zic: „a, eu fumez de plăcere” și ei nu realizează că de fapt se luptă cu un monstru care arată ca un mic pechinez și nu-l bagi în seamă. Zici: „ce mare lucru cu pechinezul, păi i-am dat un picior… eu dacă vreau mâine mă las”. Dar el este un real, adevărat monstru. Tot ce ați descris dumneavoastră, eu am trecut prin asta. Eu am fumat. M-am lăsat de fumat foarte greu, dar când mi-am dat seama că trebuie să mă las de fumat, pur și simplu am conștientizat monstrul cu care mă lupt. Am conștientizat că în momentul în care am nevoie și în special când lucram, simțeam nevoia să intru să iau, să trag din țigară. Deci, efectiv parcă eram hipnotizat. Mă ridicam de pe scaun și mă observam plecând spre chioșc să-mi cumpăr. Dar poate găsesc în mașină un vape rătăcit. Dar poate mai găsesc unul din care să mai văd că mai rămâne ceva scursură din aia pe care s-o trag în plământ. Atât de poftă îmi era și în același timp realizam că e un monstru cu care mă lupt și că trebuie să sufăr acum ca să mă las sau o să am în suferință altcândva.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Ce nu știu în plus cei care sunt consumatori de produse de nicotină (extindem puțin această așa-zisă ofertă care e și actualizată), ei nu știu că în primele zile este o expresie acută a simptomatologiei de sevraj care se estompează în timp. Deci dacă depășești… e ca și la alte droguri. Dacă depășești primele zile și reușești să nu reiei această întreținere a dependenței, lucrurile în timp ți se par mult mai ușoare. Sigur, unii dintre ei reușesc s-o facă prin voință, dar sunt doar 5%. Restul au nevoie de un sprijin și sprijinul acesta poate să vină în multiple variante.
Dr. Mihail: Dar ca să putem să bifăm acest capitol al sprijinului pentru cei care se uită la noi, care sunt variantele de sprijin?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Deci, în primul rând, sunt intervenții, ca să zic așa, nonfarmacologice. În intervențiile nonfarmacologice, în primul rând, trebuie să te debarasezi de tot ce înseamnă trusă de fumător. Trebuie să ceri sprijinul familiei, trebuie să ai un dialog asupra capcanelor, adică stabilești, de exemplu, ziua sevrajului, ziua întreruperii, care să fie într-o perioadă de liniște, fără stres profesional sau stres familial. De preferat ar fi în vacanțe.
Dr. Mihail: În vacanțe să te lași.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da, în vacanțe să te lași pentru că e un moment relaxant și nu mai este stresul obișnuit. Al doilea lucru, toată lumea se întreabă cum să mă las: mă las brusc sau mă las progresiv. În fiecare dintre ele există o capcană. Progresiv, de exemplu scăzând numărul de țigări: există la un moment dat, în cele câteva zile, un moment de stres unde pe nesimțite reiei numărul de țigări, motivat de stres și de consumul respectiv. În momentul în care faci întreruperea bruscă, în termen american se cheamă „curcan rece”. Servești un curcan rece.
Dr. Mihail: Cold turkey, dar de unde vine asta?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: E cultura americană în spate. Și atunci ai avantajul că ești brusc sevrat, dar ai dezavantajul că ai următoarele zile mult mai greu de suportat cu tine însuți și atunci trebuie să ai un suport farmacologic. Între alte elemente care țin de stilul de viață, mai sunt aceste asocieri cu partea nutrițională, pentru că, așa cum menționam, când întrerupi crește brusc apetitul. Ce fac de obicei exfumătorii? Preferă dulciuri, proteină… trebuie să treci pe vegetale, carne albă, trebuie să faci mai multă mișcare. Era limita de 8.000 de pași, acuma sunt 10.000 de pași. Trebuie să eviți cercurile de fumători pentru că, de exemplu, la petreceri, invitația unui prieten „ia o țigară că nu se întâmplă nimic” sunt momentele de recidivă. Noi știm, de exemplu, că rata de recidivă, chiar și în intervențiile farmacologice, este foarte mare când se evaluează la șase luni și la un an, și știm că în funcție de medicație poate să fluctueze, de exemplu o rată de succes a sevrajului între 5% până la 45%, dar cu condiția să fie extrem de bine monitorizați, asistați și reîntâlnirile cu doctorii sunt foarte importante. Pentru că așa cum găsesc țigări noaptea umblând, căutând când e momentul de consiliere – adică de sevraj acut – la fel trebuie să aibă un interlocutor cu care să aibă un dialog avizat. Și aici e problema doctorului specializat în consiliere. Sunt foarte puțini în România pentru că nu a existat acest cult sau această supraspecializare. De abia în ultimul timp am reușit să obținem competența de tabacologie pe care o vom dezvolta anul acesta.
Dr. Mihail: Felicitări! Ăsta e un lucru bun. Dar unde găsim un doctor specializat?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: De obicei sunt programele „Stop Fumat”, care din nefericire agonizează pentru că e o lipsă de buget, dar doctorii aceștia în momentul de față îi găsim doar în centre universitare mari. Ideea este să dezvoltăm prin această competență un număr foarte mare de doctori care să aibă armamentul necesar să asiste un astfel de pacient aflat la necaz. Dacă vorbim de terapiile farmacologice, aici putem diseca în două. Sunt terapii medicamentoase, unde avem o grupă extensivă de medicații care încep de la substituenți de nicotină la medicații. Eu spun numai numele de substanțe: bupropion, vareniclină și citizină. Iar în varianta de mâna a doua e nortriptilină, de exemplu, altă medicație, altă substanță. Și mai sunt acele lucruri care se practică curent inclusiv în România: bioenergie, hipnoză, acupunctură. Deosebirea este că în cazul celor cu medicații sunt studii randomizate, sunt studii care oferă rezultate conturate bine științific. În cazul acupuncturii și al hipnozei și homeopatiei, recomandarea este în clipa în care se epuizează și ai eșec la terapiile medicamentoase, poți să încerci adițional lucrul ăsta, dar nu există studii care să confirme superioritatea acestor metode.
Dr. Mihail: Deci în ghiduri, ghidurile recomandă întâi să încercăm ca stil de viață, poate ajutați de farmacoterapie…
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Exact.
Dr. Mihail: Și să încercăm dacă toate astea eșuează să încercăm tehnici alternative.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Și mai e ceva aici foarte important. Apropo de categoriile și de opțiunile pacienților: cei care au încercat de mai multe ori și au eșuat au șansa de a reuși definitiv să se lase mult mai mare decât cei care eșuează o dată și nu mai încearcă.
Dr. Mihail: Stați un pic. Au șanse mai mari să se lase în ce fel?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Să scape definitiv de dependență.
Dr. Mihail: Prin oricare din aceste feluri?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Prin oricare, pentru că ei învață din greșeli. Sunt oameni care învață din greșeli.
Dr. Mihail: Asta e contraintuitiv, nu? Pentru că ai impresia că dacă ai încercat de multe ori, înseamnă că degeaba mai încerci, că tot ai încercat și tu.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Nu, nu. Rata de succes e mult mai mare la cei care au avut mai multe încercări.
Dr. Mihail: Deci dacă ai încercat să te lași de multe ori și n-ai reușit, măcar ești în rata de succes. Adică continuă să încerci să te lași.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da. Ai șanse mai mari.
Dr. Mihail: Am multe întrebări. O să încerc să le grupez astfel încât să putem să le atingem pe fiecare. Una din întrebări o să fie despre cum funcționează această farmacoterapie, ce stă la baza ei, ce te ajută de fapt din aceste substanțe. Dar vreau să le luăm pe rând. Ați spus că în primul rând trebuie să încercăm ca stil de viață, da? Și să ne lăsăm. Există două metode pe care le-ați menționat. Ori te lași progresiv – ceea ce pare un fel de a te minți pe tine însuți, nu? Că te lași progresiv și o să tot renunți. Capcanele o să fie pretutindeni, pentru că vine un moment de stres și fumezi mult. Sau te lași, cum zic americanii, „curcan rece” (cold turkey), brusc. Și ați spus că e bine în vacanță. Aici e contraintuitiv, pentru că mulți oameni zic: „Păi stai, mă duc în vacanță să mă simt bine, după vacanță mă las” și nu se mai lasă deloc.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Păi așa sunt mulți care zic că se lasă de Anul Nou. Și dacă îi întrebi… există un studiu făcut la un an; i-au întrebat: „Vă doriți să vă lăsați?”. 80% au răspuns „Da”. După aia au fost întrebați: „Vă puteți lăsa singuri?”. Tot 80% au zis „Da”. S-a repetat studiul: erau tot 80% și cu „da, vreau”, și cu „mă pot lăsa singur”. Deci ne regăsim într-un peisaj în care fumătorul are impresia oricând că se poate lăsa singur. Dar 5% se lasă singur, cu voință. Ăsta e cuantificat în toate studiile.
Dr. Mihail: Bun. Asta e important. Deci trebuie să conștientizăm cu ce monstru ne luptăm. Doar 5% dintre oameni au reușit să învingă acel monstru. Ați spus că e important să vizăm suportul familiei, să-i anunțăm pe toți că urmează să ne lăsăm. E bine să te cicălească cineva la cap din familie, să zică: „Băi, lasă-te”? E eficient?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da. De obicei sunt familii de fumători, deci dacă nu se lasă amândoi, rata de eșec este mare. Soția, copiii de multe ori motivează părinții să se lase. Un copil, de exemplu, care aude într-un moment punctiform de educație la școală de pericolele fumatului, este un mesager foarte convingător.
Dr. Mihail: Șmecheri copiii! Dacă auziți asta, vorbiți cu mami și spuneți-i să se lase de fumat. Poate o convingeți, îi faceți un super bine. Bun, deci copiii pot să ne ajute și e bine să-l cicălești pe celălalt la cap. Deci dacă unul s-a lăsat, unul nu s-a lăsat, ăla care nu s-a lăsat are șanse prin cicăleală să fie convins. Și… dacă tot se repetă pattern-ul: „A, hai că după vacanță”, „Hai că de 1 ianuarie”, „Hai că mă las când vine primăvara”, dacă el se tot repetă, e totuși bine că există o proiectare în viitor că „vreau să mă las”?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da, pentru că, în primul rând, învață din eșecuri care au fost capcanele unde a plătit tributul. În al doilea rând, gustă din beneficiile lăsatului de fumat pe anumite perioade. Pentru că, de exemplu, în următoarele 24-48 de ore îți revine gustul și mirosul. În următoarele zile îți recapeți din capacitatea respiratorie, în sensul că efortul nu mai este așa amprentat. Apoi îți dispar anumite lucruri care și ele au o consecință negativă. De exemplu, la tineri este colorarea tenului, îmbătrânirea tenului, căderea părului… ceea ce la tineri este foarte influențabil și mesajul e puternic. Față de un adult, scade performanța sexuală și scade performanța fizică, la sport. Sunt lucruri pe care le resimte un adolescent și dacă le gustă începe să aibă un moment de reflecție. După părerea mea, orice fumător care are o reflecție sinceră a consecințelor este mai înclinat să caute sfat și să se gândească la acest pas decisiv decât unul la care mesajele acestea sunt preluate ca niște știri anodine.
Dr. Mihail: Bun. E foarte important asta. Și mă bucură să aud că toate aceste încercări, chiar dacă eșuate, ele adaugă acolo un plus. Adaugă un plus și la final poate reușești să ajungi și să te lași complet. Ați zis așa, că una dintre recomandările ca stil de viață e, ok, după ce ți-ai anunțat familia și i-ai anunțat pe toți că vrei să te lași (care e prima zi de lăsat, ziua de sevraj și așa mai departe), că e bine să eviți fumătorii, cel puțin pentru o perioadă. În România însă e greu să eviți, pentru că sunt peste tot: în restaurante, în mall-uri… Ce părere aveți despre faptul că în România poți să fumezi în restaurant, pe terasă, în mall și așa mai departe?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Păi, explicația e foarte simplă. Legea antifumat care proteja în spațiile sociale nefumătorul și practic fumătorul pasiv, e înghețată în 2016. Nu s-a mai întâmplat nimic de atunci, în sensul că nu a fost completată pe alternativele de tutun, unu la mână. Doi, controlul respectării acestei legi este minimal. Am văzut săptămâna aceasta amenzi date, dar astea dovedesc încă o dată că nu se face un control riguros al acestor restaurante în care se fumează. Iar acuma a venit vara și legea aceea spune ceva de pereți și de izolare, și au descoperit toți proprietarii: deschid și desființează geamurile și rămân practic doar trei pereți, lucru care le permite o interpretare a legii în sensul de „terase” în care se poate fuma.
Dr. Mihail: Asta așa e. Deci terasele astea, pe mine sincer mă scot din minți. Terasele în ziua de astăzi sunt efectiv încăperi. Au pereți de jur împrejur, pereți de sticlă în față care se închid complet, se rabatează și se stă și se fumează trabuc și țigară obișnuită efectiv ca în restaurant acum 20 de ani.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da. Deci ne-am întors de unde am plecat pentru că nu există un control riguros al legii.
Dr. Mihail: Cine ar trebui să facă acest control? Adică cine ar trebui să trimită și să dea amenzi multe ca restaurantul să decidă că nu merită?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Păi prin intermediul DSP-ului și Poliției Române ar trebui făcute controale regulate la indicația și a celor care sunt expuși. Ori fumătorul pasiv este puțin timorat în aceste restaurante.
Dr. Mihail: Adică fumătorul pasiv ar putea să sune la poliție și să reclame că se fumează?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da. Sigur că între momentul anunțării și momentul venirii poliției trece un timp în care toate lucrurile aparent capătă un contur legislativ corect: se deschide terasa pe bune, se rabatează peretele și pare că e terasă.
Aici e o primă, dacă vreți, perioadă în care lipsește aplicarea legii. Al doilea lucru care este foarte important și care de asemenea poate ajuta: ați spus 4 milioane de fumători. Eu vă spun că… sunt în continuare tot 33% fumători. Uneori chiar vorbeam cu colegii, ne apropiem de 39% fumători. Deci în perioada aceasta numărul de fumători a crescut vizibil pentru că există câteva manete care nu se aplică, nu se updatează. Unul este partea de legislație. Al doilea este partea de taxare. Taxarea trebuie să meargă la așa un nivel încât să depășească inflația. Ori de câte ori se aplică aceste taxe suplimentare, industria tutunului intervine și scade prețul țigărilor și prețul ofertei.
Al treilea lucru important: noi în zona asta de control al tutunului lucrăm după un proiect care funcționează în toate țările, care se cheamă MPOWER și care asigură partea de educație. Ori sunt multe țări care au început educația în grădiniță, în școli, și este în cadrul unui program de prevenție, un program care trebuie să curgă continuu. Investițiile în programul de prevenție salvează vieți mult mai multe decât dacă faci un tratament al unui cancer sau al unui BPOC în spital. Deci este o balanță pe care dacă o acționezi corect, faci niște economii la bugetul de sănătate imense. Nu în ultimul rând, este vorba de ceea ce se întâmplă pe zona de asistare a fumătorului. Asistarea lui trebuie să fie făcută printr-un program stop fumat, care să beneficieze de un buget pe măsură, cu doctori care să fie la îndemână și cu programe de asistare, inclusiv telefonică, online. Pentru că fumătorul simte nevoia unui sfat uneori în momente de restriște. Și să nu uităm un lucru la fel de important: fumatul în zona autorităților, spitale, instituții. Dacă într-adevăr legea aceasta este respectată, ea trebuie să fie respectată și de șefi, și de cei care ar trebui să aibă un comportament bazat pe o educație corespunzătoare. Ori aici avem o problemă mare pentru că educația adultului este deficitară. Cel mai bun exemplu este că se vorbește de un „viciu”, nu se vorbește de o „adicție”, și noi, ca pneumologi, suntem singurii care promovăm această dependență de nicotină ca o boală.
Dr. Mihail: De ce este o boală?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Este o boală pentru că are tot ce-i trebuie pentru o boală. Are expresie epidemiologică (e un număr de x pacienți care au boala în sine, care decedează prin această boală). Are o expresie clinică (am vorbit de tuse și gâfâială, dar se mai pot adăuga multe alte semne). Și are o modalitate de confirmare a dependenței care se face pe baza unor chestionare – este un chestionar care se cheamă Fagerström – dar și pe măsurarea monoxidului de carbon în aerul expirat. Sunt deci indicatori definitorii pentru a cuantifica cât de dependent este acel concetățean. Și are un tratament. Deci nu-i lipsește nimic din metodologia unei boli.
Dr. Mihail: Deci am putea spune că o persoană fumătoare este bolnavă, are o boală.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Bolnavă, da. Cel care are o dependență de droguri este un pacient bolnav și e tratat ca un pacient bolnav.
Dr. Mihail: E o schimbare a perspectivei. Adică dacă tu fumezi și știi că ești bolnav, ai soluția să te vindeci de această boală.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Exact. O abordezi altfel.
Dr. Mihail: Asta e foarte interesant, pentru că de fapt oamenii fumează ca să ia nicotină din orice produs, dar nicotina este cea mai puțin nocivă din toate substanțele pe care le inhalezi.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Este. Numai că și aici industria tutunului s-a adaptat foarte repede. Am fost recent la o reuniune foarte interesantă cu asociații de pacienți. Reprezentantul lor a spus un lucru foarte la obiect: trebuie să discutăm despre dependența de nicotină și despre tot ce este „fără fum”. Pentru că dacă nu transmitem mesajele de a lupta împotriva nicotinei și împotriva a ceea ce este fără fum, s-ar putea ca generațiile viitoare să fie cultivate într-o direcție în care avem dependență de nicotină, iar familia și părinții sunt foarte mulțumiți că nu scoate fum copilul.
Dr. Mihail: Fum în ce sens? Fum înseamnă țigara care arde?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da. Nu, mă refer la vape sau la tutun încălzit versus țigara care arde.
Dr. Mihail: Mie mi se pare că, chiar dacă tehnic poate ar fi greșit ca definiție, mi s-ar părea normal să le considerăm fum și pe acelea, între ghilimele. Adică orice intră în plămân, că e aerosol, că e încălzit… plămânul nu e făcut pentru acea substanță. Plămânul e făcut pentru aer. Adică tot e un fel de fum.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da. Numai că aici este mișcarea „inteligentă” a industriei tutunului care face două lucruri: evită legislațiile; face reinserția socială a celui care este dependent de nicotină; își pregătește toate generațiile viitoare pentru acest gen de dependență care va înlocui tutunul clasic. Și mai e ceva: mesajele pentru acest concept – „dăunează mai puțin” – nu-i împiedică ca în momentul în care promovează aceste alternative „sănătoase”, să vândă în continuare tutunul convențional. Deci sunt două lucruri pe două sensuri care contrazic așa-zisul concept de sănătate mult accentuat de industria tutunului prin noile oferte.
Dr. Mihail: Da, pentru că, să presupunem că tu ești un om și ai la vânzare un produs care nu e bun, știi că e foarte rău, face o grămadă de cancere… ai ascuns lucrul ăsta mult timp și acuma, na, te-am descoperit și știm că vinzi un produs cancerigen. Și ai un nou produs care nu mai face atâta cancer, e „mai bun”. Logic e că tu ca om nu l-ai mai vinde pe ăsta vechi. Aici zici: „Stai un pic, l-am înlocuit. Scuze, nu mai avem pe ăsta că făcea rău, ăsta face mai puțin rău”. Dar tu continui să le vinzi pe amândouă!
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da, asta e una. Și al doilea lucru care este important și care a dus la o schimbare totală de strategie a industriei tutunului, surprinzând puțin lumea medicală, a fost scindarea lumii medicale între oameni care susțin țigara electronică și alții care sunt împotriva acesteia. Doi, publicarea de articole în favoarea țigării electronice și chiar a tutunului încălzit în reviste celebre. Și nu în ultimul rând, încercarea de penetrare în cabinetele de consiliere a fumătorului cu aprobare medicală a doctorilor a sfatului asociat cu țigara electronică.
Dr. Mihail: Când spun asta, mă gândesc, de exemplu, la scindarea lumii medicale – cel mai bun exemplu este școala britanică, Royal College of Physicians, care recomandă și ține cursuri la medicii de familie pentru a promova țigara electronică. Aici trebuie să spunem și contextul. Contextul este de cumva „harm reduction” (reducerea riscurilor), context cu care dumneavoastră nu sunteți de acord. Eu cumva cochetez cu el în ideea în care pot să-l înțeleg, dar înțeleg perfect viziunea dumneavoastră, pentru că acest harm reduction este cumva din spate împins tot de industrie, adică industria tot beneficiază.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Pregătește noi generații de dependențe. Despre asta vorbim: dependență de nicotină.
Dr. Mihail: Ideea e așa la harm reduction: presupune următorul lucru – dacă tu fumezi țigara asta convențională, care arde și care îți face foarte mult rău, hai să vedem ce se întâmplă dacă renunți la ea și te duci înspre vape, care ar conține mai puține substanțe nocive. Dacă însă dai un zoom out și te uiți la toată imaginea, întrebarea este: cât de mulți alți oameni vei converti în a fuma acel vape, pentru că tu l-ai promovat ca fiind mai puțin nociv? Și atunci există această balanță și scindare a lumii medicale care probabil că are raționamente medicale în spate. Din păcate însă, industria fumatului vine și se bagă și în zona asta și probabil că promovează din spate medici care să închidă ochii un pic mai mult la efectele nocive ale vape-ului.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Haideți să mai mergem puțin și în subsolul acestui harm reduction. De fapt, țigara electronică este promovată ca produs de sevraj pentru adulți. Explozia care a dat îngrijorare în toată lumea acuma – dar puțin cam târziu – este modul accelerat de aderare a adolescentului. Explozia asta a făcut ca, de exemplu, în Marea Britanie să se discute despre „smoke free generation” în care să se interzică aceste vânzări pentru anumite grupe de vârstă. Au realizat puțin cam târziu. Și doi, să nu uităm că acel adolescent dependent de nicotină poate la un moment dat să fie nemulțumit și să meargă pe consum dual sau este o punte pe care o deschide pentru consum de droguri. Consumul de canabis poate fi facilitat de dispozitiv.
Dr. Mihail: Asta e supoziție, sau există asociere directă?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Există descrise studii în care spun că poate să fie o poartă deschisă spre consumul de droguri. Și mai sunt exemple, pentru că mai există o remanență de reacție dictată de studiile științifice. Studiile pe efectele nocive ale țigării electronice pe partea respiratorie, cardiacă, alte boli și pe tutun încălzit, apar din ce în ce mai multe de la o zi la alta, dar le trebuie timp pentru a confirma efectele evidente pe consum de lungă durată.
Dr. Mihail: Corect. Aici pot fi de acord. Rămâne de văzut dacă într-adevăr consumul de vape ar fi o poartă de intrare pentru droguri. Probabil mă gândesc, dacă fumezi vape, nu știu, ți-e mai ușor să tragi dintr-un joint. Nu-mi dau seama care ar fi legătura, dar este credibil faptul că într-adevăr fumând vape de mic copil, o să-ți fie mult mai ușor să îți aprinzi o țigară clasică.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Dualismul este a doua variantă. Consumul cu tutun convențional este poarta deschisă spre tutun convențional. Eu vreau să mai menționez ceva. Există studii care arată ce se întâmplă la un an de la debut cu sevrajul. Deci, folosim pentru sevraj un substituent de nicotină (medicație) și folosim o țigară electronică care dă nicotină. 90% la un an sunt dependenți în continuare de țigara electronică!
Dr. Mihail: Ok. Deci din cei ce au primit nicotină farmacologic, doar 9% mai rămân agățați, în timp ce pe vape, 90% rămân agățați de vape. Asta înseamnă că forma de administrare face diferența?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Și forma de administrare. Și mai există cutuma: una este medicamentoasă, alta este impusă prin acest etern cuvânt „dăunează mai puțin”. Vă aduceți aminte? Eu sunt generația care a prins toate reclamele de tutun convențional unde era trecut: „dăunează mult mai puțin”, până când s-a ajuns la formula „tutunul ucide”, a durat ceva timp. Deci și aici acest „dăunează mai puțin” este o modalitate de a da asigurări fumătorului: încearcă-l că de data asta ești pe calea cea bună.
Dr. Mihail: Ce spuneți? Vă referiți la acele filtre speciale la țigări slim?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: S-a vorbit de filtre în trecut. Acuma se vorbește la țigara electronică de arome. Să nu uităm că sunt modalități de intervenție ale autorităților prin diferite politici.
Dr. Mihail: Corect. Adică faptul că încă există astăzi vape-uri cu arome pentru copii. Deci efectiv dacă te uiți la ele sunt arome pentru copii. Oameni buni, despre ce vorbim? Vape cu bubble gum! Adică cum este posibil? Efectiv te îngrozești.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Este o modalitate de a fideliza consumatorul.
Dr. Mihail: Eu înțeleg asta. Adică, industria nu este neapărat un om rău care vrea să ne facă cancer, în industrie sunt mulți oameni care se gândesc cum să facă profit. Au cifre, statistici, le aplică cu bună știință. Cumva te gândești, dacă lucrezi în industrie, „lasă, decizia asta nu e la mine, a luat-o șeful”. Dar statul, care vede că la chioșcuri se vând vape-uri cu arome de bubble gum… cred că există 2-3 arome pentru adulți, în rest sunt numai arome pentru copii. Cum e posibil ca ele să existe acolo? Nu mai e ca pe vremuri când iei o țigară pentru că ți se pare cool fructul interzis, tușești și te chinui să fumezi. Acuma îți vine să-l iei ca să guști, să vezi și tu ce gust are strugurele ăla din vape.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: În afară de design, mai e ceva care uităm adesea. Aceste dispozitive copiază telefoanele mobile.
Dr. Mihail: Hm. Deci tehnic e un alt punct de atracție pentru că e ca un gadget.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da, este și e funcțional. S-a demonstrat (studii coreene, japoneze) că aderența este mult mai mare, tentația e în a crește. E un alt tip de promovare.
Dr. Mihail: Și din ce înțeleg eu, absorbția de nicotină pe care o ai dintr-un vape este și mai mare decât dintr-o țigară, sau e același lucru?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: La început, aceste dispozitive au ajuns la a cincea generație. Primele generații erau cu nicotina nestandardizată, cartușe nestandardizate și ne-am trezit cu o generație de adolescenți de 16 ani extrem de dependenți, greu de sevrat, care primeau nicotina la doze foarte mari pentru că intra direct în sânge și crease o dependență puternică. Sigur că acuma s-au mai perfecționat cartușele. Există deja niște regulamente care încep să impună standardizarea, dar fidelizarea și dependența persistă și este încurajată.
Dr. Mihail: Care este cel mai periculos lucru pe care-l vedeți într-un vape?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Într-un vape există consecințe de genul agravarea unui BPOC, creșterea numărului de crize de astm, creșterea numărului de infecții respiratorii. Există o relație cu insuficiența cardiacă, cu coronaropatiile, cu hipertensiunea, care este deja demonstrată. Există o tendință de a demonstra că acest vaping are un efect la distanță care poate să fie legat de o serie de elemente de inflamație pe diferite organe. Se vorbește chiar de o legătură mult mai atenuată, dar la distanță prezentă, cu cancerul pulmonar, pentru că mai există niște posibile contaminări în țigara electronică și să nu uităm de particulele de metale care în tutunul convențional nu le avem. Asta se întâmplă la cel care fumează vape.
Dr. Mihail: Există și fumat pasiv în cazul vape-ului?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Din ce în ce mai mult se discută de vaping-ul pasiv și probabil că acest lucru va fundamenta pe viitor reacțiile legislative de extensie pentru protecția vaperului pasiv.
Dr. Mihail: Corect. Noi am inițiat împreună cu Declic o petiție prin care am strâns 65.000 de semnături pentru interzicerea vapatului în spații publice închise. Și au fost inițiate două pachete legislative în Parlament. Ce credeți că ar trebui să facem în plus noi ca oameni? Cum să cerem ca acest fumat pasiv să fie scos din nou din spații publice? Pentru că de vapat, în mod cert e legal în momentul de față în orice restaurant, mall, magazin – intri, poți să vapezi fără nicio problemă și să-i supui pe alții la pericol.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Eu observ de vreo 30 de ani relația cu autoritățile pe strategiile antifumat sau anti-vaping. Constat următorul lucru: întotdeauna este o reacție a opoziției care nu are puterea de a impune legi. Cei care ajung la conducere – guvernul, partidul de guvernământ – își pierd brusc interesul în clipa în care ajung acolo și nu se mai implică într-o strategie coerentă. Deci noi n-avem strategii coerente de protecție a concetățenilor noștri, legislația e înghețată din 2016. Ar putea fi o reacție la nivel de asociații profesionale, ONG-uri. Dar și aici ne vom lovi de ceea ce s-a întâmplat în pregătirea legii din 2016, când reacția (aparent „spontană” a consumatorilor) a încercat să demonstreze că este o segregare și o modalitate coercitivă de a stopa un consum care „trebuie să fie normal” și că ei „ar trebui să fie lăsați să funcționeze într-o societate democratică”.
Dr. Mihail: Exact. Păi și noi primim mesaje în care oamenii ne zic: „Dar ce v-a apucat? Nu mai veniți în restaurante dacă nu vă place să fumați pasiv, dacă nu vă place să mirosiți dispozitivul de încălzit tutunul, nu mai veniți la restaurant.”
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da, va fi reacția asta. Însă cred că un efort concertat al asociațiilor profesionale, a organizațiilor neguvernamentale și a ONG-urilor de pacienți este vital în aceste acțiuni.
Dr. Mihail: Asta notez și o să continuăm acest demers. Totuși, un părinte care are un copil adolescent, cum să poarte o discuție cu el astfel încât să nu-i creeze acel fruct interzis? Cum vorbești cu un adolescent, că dacă îi zici „dacă te prind cu vape în gură, mamă, să vezi ce-ți fac”, gata, l-ai trimis în spatele blocului. O soluție e să-i dai acest podcast să-l urmărească. Ce altceva ar putea să-i spună?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Mesajul pentru adolescent trebuie adaptat. Nu poți să-i vorbești de consecințele la distanță, îți pierzi timpul. Dar dacă îi spui că devine dependent – unei generații care caută independența! – și îi demonstrezi că această dependență îl transformă într-un sclav al nicotinei și al industriei…
Dr. Mihail: Cred că asta n-o să-i placă. „Cum? Adică o industrie care trăiește de pe urma faptului că eu devin dependent?”. Mi-a plăcut cum ați explicat dependența de acei receptori. Ați spus că oamenii ajung să fumeze 20 de țigări pe zi. Păi dacă fumezi din prima 20 de țigări pe zi, cred că mori. Te internează în spital. Dar în timp ajungi la asta pentru că ai niște receptori la care vine nicotina și se fixează, iar creierul zice: „Uau, îmi place, dar vreau mai mult!” și recrutează noi receptori. Adică tu ajungi să ai din ce în ce mai mulți receptori pentru nicotină.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Și acest principiu e funcțional și la țigara electronică, și la tutunul încălzit. Ceea ce nu se știe, pentru că se vorbește foarte puțin: au apărut primele cazuri de adolescenți care au vapat intensiv și au făcut insuficiență respiratorie severă și au ajuns pe ventilator. Pericolele există, depind foarte mult de gradul de dependență de nicotină și de modul de consum.
Dr. Mihail: Și mai am o întrebare. Eu cunosc persoane care pur și simplu din când în când fumează o țigară. O dată la două zile fumează o țigară și n-are nicio problemă cu dependența. Care e explicația? Cum ajung acele persoane să poată tolera atât de bine?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Pentru că sunt fumători intermitenți, fumători curenți și fumători pasivi. Fumătorul intermitent este cel care nu-și cultivă dependența. Fumează astăzi, fumează peste o lună (trendy), dar nu are capacitatea de a-și întreține această dependență printr-un consum regulat. Din punctul ăsta de vedere are cele mai mari șanse să renunțe pentru că aici funcționează și voința perfect. Nu are încă dezvoltat cercul vicios de adicție la nicotină.
Dr. Mihail: Și e posibil ca acei oameni să fie cei care s-au apucat de fumat după 25 de ani, adică după ce creierul s-a terminat de format și nu au mai format acei noi receptori?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da, în general în studii se demonstrează că un debut tardiv nu creează același grad de dependență ca un debut precoce, în perioada adolescentină.
Dr. Mihail: Știți, eu am doi copii, două fete. Una, Anastasia, are 11 ani și e fix în perioada în care ia contact cu aceste lucruri. I-am explicat de 100 de ori cum se formează acei receptori în creier și că acuma când creierul ei crește, dacă îi dai nicotină, o să crească cu receptori mulți și atunci toată viața ei se va lupta cu această dependență. Am rugat-o să nu fumeze deloc până la 25 de ani. Dacă vrea, după 25 de ani să fumeze, pentru că o să-i fie mai ușor să se lase.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Explicația mai vine și din altă parte. În Scoția sau Marea Britanie există interdicție de vânzare a țigărilor până la 21 de ani. Deci împinge momentul debutului într-o altă zonă.
Dr. Mihail: Și știu că în Noua Zeelandă e o lege foarte interesantă care interzice progresiv vânzarea de țigări: primul an în care s-a interzis pentru cei nou-născuți a fost cred că 2024 sau 2025. În sensul în care dacă ești născut în 2025 n-o să ai voie niciodată în viața ta să cumperi țigări în Noua Zeelandă.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Da. Și Marea Britanie face exact același lucru. Se merge pe ideea de generație fără fumat. E un alt mod de a scădea numărul de fumători și de a nu încuraja a debuta.
Dr. Mihail: Mi se pare foarte tare, pentru că dacă le-ai interzice oamenilor acuma deodată să cumpere țigări, ai da drumul la contrabandă. Dar dacă tu te naști fără acest drept, înseamnă că nu iei nimic acelui om. El s-a născut nefumător într-o lume în care n-are voie să-și cumpere țigări. O să fie o încurajare bună să nu te apuci.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Dar atenție și la mesajele industriei, pentru că industria susține că introducerea acestui „harm reduction” și vânzarea de alternative este măsura care a contribuit decisiv la scăderea prevalenței fumătorilor convenționali. Un lucru care nu este adevărat, pentru că nu se ia în calcul cumulul de măsuri (legislative, taxe, etc.) care au funcționat zeci de ani.
Dr. Mihail: Corect. Mai am o ultimă întrebare înainte de întrebarea finală. Care-i treaba cu acea „țigară de dimineață”? Fumătorii vorbesc cel mai mult de ea: „Aș vrea să mă las, dar nu pot fără țigara aia de dimineață”.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Sunt două momente critice în 24 de ore ale fumătorului. Unul: cel care fumează dimineața. Întotdeauna există o întrebare în chestionar: „Fumați la prima oră când vă dați jos din pat, înainte de a bea cafea?”.
Dr. Mihail: E perfectă aia, țigara aia. Da.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Aia dovedește că e mare dependent. Ăla e un semn al dependenței. Și mai este un alt semn: dacă se trezește noaptea ca să fumeze. Ăștia sunt marii fumători, 30-40 de țigări.
Dr. Mihail: Există așa ceva? Să te trezești noaptea?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Există, da. Deci aceia sunt cu o nicotinemie care trebuie controlată și realimentată. Când nicotina dirijează comportamentul pacientului, de obicei, pe acești pacienți îi văd după aceea în spitale cu un cancer la 35-40 de ani, cu un emfizem așa de sever încât trebuie să trăiască cu oxigen toată viața sau pe ventilator.
Dr. Mihail: Atenție mare, dacă te regăsești printre aceste persoane, trebuie să înțelegi că nu ești tu de vină. E pur și simplu o boală, o dependență care e măsurabilă și ai nevoie de ajutor. Câteva resurse pentru ajutor: există site-ul oficial stopfumat.eu sau viatafaratutun.ro. Spre final, un sfat pentru cineva care ne ascultă și poate n-are acces la un centru universitar, la specialiști ultra-pregătiți… care ar fi traseul cuiva care zice: „Ok, chiar aș vrea să mă las de fumat”?
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Sigur că trebuie să caute un doctor avizat și pregătit. Pentru un fumător care exersează același slogan: „Mă pot lăsa cu voință doar”, lucrurile nu sunt reale decât în 5% din cazuri. Trebuie să ai o voință extremă, să eviți contactul cu alți fumători, să ai o decizie luată de toată familia, să știi să refuzi prima țigară. În rest, ai nevoie de un cabinet de consiliere. Se poate discuta de consecințe. Dacă dorești mai multe, trebuie să ai un interlocutor căruia să-i împărtășești momentele de criză, momentele în care ai avut tentații la care ai renunțat sau care te-au făcut să recidivezi, pentru că un halat alb te poate ajuta. Și nu în ultimul rând, schimbarea stilului de viață și adăugarea unei medicații pe care s-o folosești ca sprijin și ca încercare de a-ți înlocui dependența de nicotină poate fi un pas hotărâtor pentru viitorul tău. Un viitor care, dacă continui să fumezi, arată prost, pentru că înseamnă spitale, doctori, și să ai tot timpul deasupra capului sabia lui Damocles – că poate să fie un cancer, o tumoră. Dacă observi că iar obosești, e germenul unei boli obstructive cronice (BPOC) care presupune un tratament toată viața.
Dr. Mihail: Ascultându-vă mi-am dat seama că boala aceasta are lucruri comune cu alte boli cronice din care te poți vindeca singur, cum ar fi obezitatea. Sunt oameni care se vindecă singuri prin voință, dar sunt cazuri puține. La fel, la fumat, 5% se vindecă singuri. Dar dacă nu reușești, e mai bine să cauți ajutor și să mergi la un medic specializat. Oricum, medicația asta nu e cronică și nu ajungi dependent de medicamente.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Mai repede rămâi dependent de dispozitive de vapat decât de medicație.
Dr. Mihail: Super. Domnule profesor, vă mulțumesc mult pentru prezența la acest podcast și că am lămurit multe lucruri. Sper ca acest episod să te ajute să iei o decizie, să înțelegi ce e fumatul și, poate, măcar în semn de răzbunare față de industrie, să te lași. Aștept să ne scrii în comentarii dacă ai reușit să te lași, cum ai reușit, sau dacă n-ai reușit, care a fost povestea ta. Vă mulțumesc din nou.
Prof. Dr. Florin Mihălțan: Îți mulțumesc și ție că ai rămas până acum. Mulțumesc.
Dr. Mihail: Ciao. Pe curând.
