Dr. Mihail: Oameni buni, vă salut! Suntem la un nou episod Boabe de Cunoaștere și astăzi vorbim despre endometrioză. Endometrioza se pare că e așa o afecțiune în umbră, despre care se discută foarte puțin. Cu toate astea, endometrioza afectează peste 200 de milioane de femei la nivel mondial, iar specialiștii o denumesc „cancerul care nu ucide”, pentru că este o boală cronică cu care femeia trebuie să se obișnuiască să trăiască. Iar ca și frecvență este undeva lângă diabet și cu toate astea nu beneficiază de aceeași expunere în media și nu se vorbește la fel de mult despre endometrioză cum se vorbește despre diabet. Și asta facem noi astăzi și vorbim cu doctorul Voicu Simedrea.
Doctorul Simedrea este medic primar în obstetrică-ginecologie, chirurg de excelență în tratarea multidisciplinară a endometriozei și, atenție, este fondatorul Endo Institute din cadrul Regina Maria, primul și singurul centru de excelență din România dublu acreditat internațional de European Endometriosis League și de către Surgical Review Corporation, cel mai mare astfel de centru din sud-estul Europei. Și Voicu, înainte să te salut, înainte de a te saluta și a-ți da cuvântul, vreau să specific aici că acest episod este sprijinit de rețeaua privată de sănătate Regina Maria, care sunt alături de noi și în cadrul evenimentelor „Bun, Bine” și care iată că se implică și în acest tip de educație în ceea ce privește cunoașterea propriului nostru corp, ceea ce e atât de important. Este practic veriga lipsă în ceea ce înseamnă prevenția în general. Mulțumesc din nou Regina Maria pentru faptul că ne sprijină. Și Voicu, te salut și mulțumesc că ai venit la podcast!
Voicu Simedrea: Salut, Mihail, și mulțumesc pentru invitație! Apreciez implicarea voastră și suportul de care avem nevoie pentru a disemina informația în rândul pacientelor și în rândul corpului medical. Pentru că, așa cum spuneai, boala, din păcate, nu beneficiază de suficientă atenție. Vorbim de o boală care afectează viața a, cum spuneai, 200 de milioane de paciente din lume și vorbim de paciente la vârstă activ hormonală, adică 18-50 de ani. Adică paciente în floarea vârstei, paciente care ar trebui să fie active, ar trebui să se bucure de viață și de multe ori această boală le împiedică, și o să explicăm mai târziu care sunt de fapt implicațiile asupra calității vieții pacientei. Și dacă facem comparația cu diabetul… Iar acum, în timp ce așteptam, am numărat pe Google Maps 23 de centre de management al diabetului doar în București. Și mai târziu o să povestim despre centrele de management ale endometriozei în țară și o să vă spun că sunt mult, mult mai puține în toată țara comparativ cu Bucureștiul.
Dr. Mihail: Dar de ce e? Pentru că femeile nu știu că au această boală? Sau pentru că nu știu că se poate trata? Sau nu există specialiști? De ce e mai puțin adresată endometrioza decât diabetul?
Voicu Simedrea: Pentru că e o boală care a beneficiat de, să zicem, de atenția publică mult mai târziu. Pentru că o boală a cărei recrudescență și a cărei incidență a apărut mult mai târziu și e o consecință a stilului de viață la care noi ne-am racordat, adică stilul de viață occidental. E și pentru că interesul corpului medical a fost cumva cu un delay și pentru că nu am reușit încă să, cumva, să articulăm un mesaj coerent al corpului medical și al societății medicale cu privire la această boală și să întocmim, cumva, să punem la punct un sistem teritorial care să organizeze și să supravegheze îngrijirea medicală a acestor bolnave.
Dr. Mihail: Ok. Zi-mi, hai să începem cu o definiție și dacă poți să ne ajuți cu o definiție poate mai plastică, ca toată lumea să înțeleagă ce este de fapt endometrioza.
Voicu Simedrea: Deci boala este datorată faptului că țesutul care ar trebui să existe doar în cavitatea uterină și care se numește endometru migrează, din varii motive, în afara acestei cavități și ajunge să existe, să colonizeze diverse alte organe. În jurul uterului, dacă este acest țesut, dacă se localizează în afara uterului, se numește endometrioză și el poate fi localizat pe intestine, pe vezică, pe nervi, pe diafragm. Deci sunt foarte multe localizări în interiorul cavității abdominale. Sau poate să fie în peretele uterin și atunci se numește adenomioză. Pentru că lumea de multe ori nu știe ce înseamnă adenomioză. Au mai început să înțeleagă, dar adenomioza este destul de puțin cunoscută.
Dr. Mihail: Deci practic, în mucoasa asta a uterului, învelișul interior al uterului, da, deci cămăruța interioară are acest endometru, da, este primul strat. Și practic el migrează și începe să crească fie pe uter, fie pe intestine, pentru că, cumva, ca să explicăm, intestinele stau în contact cu uterul, adică ele sunt în contact cu uterul. Uterul e în contact și cu colonul. Și oriunde în afara uterului ajung aceste celule de endometru și încep să crească, asta e endometrioza.
Voicu Simedrea: Exact. Și ele pot să se cantoneze și în interiorul peretelui uterin, da? Și atunci sunt ca niște fibroame, nu? Doar că răspund hormonal. Pentru că, așa, plastic descris, ar fi ca o igrasie în perete. Deci practic endometrul din cavitatea uterină începe să migreze în peretele uterin cum ar migra umezeala, igrasia, într-un perete al unei case.
Dr. Mihail: O pată de ulei, cumva.
Voicu Simedrea: Deci nu sunt niște structuri bine definite, cum sunt fibroamele. E pur și simplu o infiltrație, o infiltrare, da, difuză.
Dr. Mihail: Întrebare: De ce migrează acest endometru în afara locului în care ar trebui să fie?
Voicu Simedrea: Aici sunt mai multe teorii. Există teoria refluxului menstrual, prima teorie emisă de un american, Samson, în 1900 și un pic. El spune cumva că fiecare femeie care are ciclu, care menstră, parte din acest flux menstrual nu iese prin colul uterin, vagin, ci se întoarce pe trompele uterine și ajunge în cavitatea abdominală, unde acest reflux menstrual se lipește de intestine, de, cum spuneam, de structuri…
Dr. Mihail: E o permeabilitate a țesutului probabil, e vorba de aici…
Voicu Simedrea: Nu e foarte bine explicat. Nu, adică nu e foarte bine justificată teoria asta, pentru că s-a dovedit că 60% sau peste 60% din femei prezintă reflux menstrual, dar nu toate fac endometrioză. Deci pe lângă refluxul menstrual mai trebuie să existe și altceva, un răspuns imunitar exagerat. Și atunci ajungem la teoriile autoimune. Mai există și teoria celomică, care spune că există paciente care se nasc cu aceste implanturi ectopice de celule. Adică s-au dovedit pe studii, pe studii histopatologice făcute pe avortoni de sex feminin, că ei, acești avortoni, prezentau celule de endometru localizate altundeva decât în cavitatea uterină.
Dr. Mihail: Adică cu mult înainte de a avea orice fel de… da, și de a se naște, de altfel. Adică dacă ar fi ajuns la termen, era vorba de nașteri premature, de avorturi. Ok, deci înseamnă că există și teoria asta că celulele pot fi deja de mult timp acolo și pot fi pur și simplu…
Voicu Simedrea: Da, la… din perioada embrionară prezente acolo. Adică un defect de embriogeneză.
Dr. Mihail: Există și o ipoteză pe care o știu. Zi-mi, te rog, cât de adevărată poate să fie sau nu, aceea că există un risc în plus de a face endometrioză, poate la persoanele care sunt predispuse, dacă au o interacțiune sexuală penetrantă în timpul menstruației?
Voicu Simedrea: Adică… da, da… Nu, nu, nu, nu, nu… Nu se verifică treaba asta. Poate fi, să zicem, o explicație că ar favoriza, de exemplu, tampoanele interne… fluxul menstrual nu mai poate să iasă prin vagin pentru că există acolo un tampon intern, se favorizează atunci refluxul menstrual pe trompe, ajunge fluxul menstrual în cavitatea abdominală a pacientei. Dar nu toate aceste paciente dezvoltă endometrioză. Doar cele care au o predispoziție care e legată de răspunsul autoimun sau de alte mecanisme, stres oxidativ și așa mai departe. Adică trebuie să mai existe încă ceva. Și determinismul în general e plurifactorial. La pacientele cu endometrioză mai au mai mulți factori de risc sau există mai multe mecanisme implicate, nu întotdeauna unul singur.
Dr. Mihail: Ok. Zi-mi te rog așa puțin despre tine. Cum ai început să te ocupi de endometrioză? De ce te-ai supraspecializat ca și ginecolog pe endometrioză și cum ai ajuns să faci asta?
Voicu Simedrea: Eu am fost interesat de latura chirurgicală a acestei specialități și am început să mă formez. Am lucrat în secții de chirurgie, de chirurgie generală în Spitalul Militar în Timișoara șapte ani de zile, un an și jumătate la Spitalul Județean pe secție de chirurgie. Deci am stat mult în contact cu chirurgii. Mi-am făcut supraspecializare de chirurgie oncologică la Cluj, un an. Deci mi-a plăcut foarte mult să operez și atunci am început să fac întâi chirurgie minim invazivă. Am făcut chirurgie laparoscopică din ce în ce mai complicată, după care am făcut chirurgie vaginală, după care am făcut chirurgie oncologică. Și la un moment dat am ajuns în faza în care aveam, să zicem, 40 de ani și nu mai știam ce să fac în plus. Adică nu voiam să intru într-o rutină, voiam să fac ceva nou, ceva challenging. Și mi-a plăcut foarte mult la endometrioză faptul că este o disciplină, adică chirurgia endometriozei este o chirurgie multidisciplinară. Ai nevoie de o echipă. Și asta e foarte mișto, să lucrezi într-o echipă, să schimbi idei, să ai încredere unul în altul. Eu am jucat rugby, deci eu sunt jucător de echipă, n-am făcut sport individual. Și în plus, cazurile de endometrioză sunt foarte variate. Deci nu faci de fiecare dată același lucru. E, știi, ca și în Forrest Gump… știi, „box of chocolates, never know what you gonna get”. Când deschizi cazul, niciodată nu știi cu ce te vei întâlni și trebuie să te adaptezi la caz și trebuie să livrezi de fiecare dată. Și asta e foarte challenging și foarte mișto. Nicio zi nu seamănă una cu alta la mine în bloc operator.
Dr. Mihail: Și cum ai ajuns să înființezi acest Endo Institute?
Voicu Simedrea: Eu am început să mă ocup întâi de latura chirurgicală a bolii, cum spuneam. Îmi plăcea chirurgia și am fost foarte încântat că am reușit s-o învăț și că am reușit s-o fac. După care mi-am dat seama că nu e totul, pentru că de fapt chirurgia se referă doar la maxim 10% din paciente. Restul n-au nevoie de chirurgie. Și mi-am dat seama că pacientele acestea au nevoie de foarte multe specialități și eu nu puteam să le răspund la toate întrebările. Aveau nevoie de specialist în infertilitate, aveau nevoie de nutriționist, de psiholog, de terapia durerii, de o grămadă de specialități. Eu mi-am dat seama că nu pot să fac față și nu sunt multitasking. Și atunci am zis: ok, trebuie să coagulez un colectiv de oameni care să fie dedicați, interesați, să ajute aceste paciente. Și am încropit această, să zicem, întâi nucleul chirurgical, după care în jurul lui s-au adunat colegi de-ai mei și am făcut o echipă multidisciplinară ca să putem să deservim interesul acestor paciente. Pentru că vorbim despre o boală cronică, vorbim despre o boală care afectează și pacienta de 18 ani, dar și cea de 50 de ani. Ori pacienta de 18 ani are nevoie de anumite lucruri de la mine, de la noi ca echipă, iar cealaltă de 50 de ani are nevoie de alte lucruri. Și de-a lungul acestei perioade de timp, care durează 30-32 de ani din viața acestei paciente, noi trebuie să livrăm de fiecare dată ceea ce este mai bun pentru pacientă.
Dr. Mihail: Hm. Asta îmi place super mult, pentru că ideea asta de bord, de exemplu, eu am întâlnit-o la Fundeni, în borduri oncologice. Astfel, pacienții care au un cancer, de exemplu, mereu… Adică, la fel și cancerul este o, să zic, este o denumire, e o umbrelă pentru o tonă de patologii care toate cresc diferit, se dezvoltă diferit și ai nevoie de o abordare multidisciplinară. Așa avem în Fundeni bord Oncologic, în care aveam și chirurg, și oncolog, și radiolog, și gastroenterolog și așa mai departe. Și îmi place că ideea asta se răspândește și de fapt se duce în aproape orice specializare care se ocupă de, să zic, patologii din acestea care sunt cumva multifatetate și pot să se dezvolte în multe direcții. Voi practic aveți în clinică astfel de borduri multidisciplinare în care discutați cazuri complexe?
Voicu Simedrea: Noi avem bordul… Deci noi avem un bord local, dar avem și un bord național, pentru că noi am dezvoltat o rețea de centre de management ale endometriozei și avem un bord lunar în care discutăm cazurile mai complicate. Tot așa, ca… copiat după un tumor board. Și noi avem și în spital și tumor board, dar se referă la cazurile oncologice. Și atunci, cumva, prin, să zicem, copy-paste, am făcut și bordul ăsta de endometrioză, în care sunt toate specialitățile reprezentate. Și e normal să avem borduri multidisciplinare, pentru că, no, fiecare din noi, de fapt, am ajuns să ne supraspecializăm. Avem nevoie de o privire de ansamblu. Și asta numai bordul ți-o poate da. Adică, știi, e vorba aia că „if you only have a hammer, every problem will become a nail”. Aha. Deci nu poți să rezolvi tot. Eu știu să cos, să tai, să cos, dar cam aici mă opresc, știi?
Dr. Mihail: Corect. Da. Corect. E foarte important asta, pentru că într-adevăr, un singur doctor, fără un bord și fără colegi experți în alte domenii, cumva o să fie mai tentat să facă ceea ce știe el să facă. Da? Și atunci un board te poate opri, îți poate da o altă sugestie și poți ajunge la cea mai bună decizie practic pentru pacient. Hai să ne întoarcem puțin la endometrioză. Ai spus că aveți nuclee în toată țara. Există o statistică oare sau aveți voi numere în legătură cu câte paciente există în mod real cu endometrioză în România?
Voicu Simedrea: Aici am o poveste foarte drăguță. Când am început treaba asta cu Endo Institute și am făcut prima conferință de presă să lansez Endo Institutul la Timișoara – și de acolo a pornit toată povestea cu endometrioza în România – a venit un ziarist foarte mișto, care avea, întâmplător, era soțul unei doctorițe, deci avea și cunoștințe medicale. Și a ascultat mesajul și a scris un articol foarte frumos în Adevărul de Timișoara, care a fost preluat de Adevărul de București și care a ajuns a doua veste pe pagina Yahoo! H! Adică a avut o diseminare extraordinară. A avut 400.000 de vizualizări într-o singură zi. Și de atunci lumea a auzit de endometrioză. Și atunci au început să sune telefoanele, să mă cheme și niște televiziuni, să mai postez despre asta. Și așa am început să facem awareness de endometrioză. De la un singur articol, de fapt, bine scris. Da. E, în momentul în care eu am făcut treaba asta și am început Endo Institutul în 2014, trebuia în respectiva conferință de presă să vin și cu niște cifre. Adică să mă justific de ce fac chestia asta. Unde-i cererea? Da? Și am luat un articol din Human Reproduction din 2012 despre piața de endometrioză care exista în 2012. Deci vorbim de acum 12 ani. În care se raportau cifre uriașe în toate țările. Noi nu aveam nicio, de fapt, niciun registru al bolii și nu-l avem nici acuma, după 12 ani, din păcate. Deci nu știm, nu avem cifre exacte în România. Dar eu m-am, cumva, am făcut o analogie cu Ungaria. În Ungaria se raportau 240.000 de paciente în 2012. Și eu am spus: ok, România are o populație dublă, are cam același profil, eu știu, etnic, da, și obiceiuri de viață. Deci, în consecință, noi ar trebui să avem undeva la dublu, adică 480.000 de paciente suferinde cu endometrioză. Asta a fost o aproximare, n-a fost o cifră bazată pe niște dovezi evidente. Această cifră a fost preluată de atunci și de atunci toată lumea spune: avem în România 500.000 de paciente, că așa a zis Simedrea în 2012, 2014, luată după o comparație. Adică nu știm cât avem în România, dar e aproximativ, probabil, undeva la jumătate de milion de paciente suferind de cu endometrioză. Asta înseamnă undeva la 5 din 100 de femei. Dar asta înseamnă, eu știu, mai mult decât Timișoara toată. Eu vin din Timișoara. Hm. Timișoara are vreo 350.000 de oameni. Ok. Deci mai mult decât… Dacă te uiți la oamenii din Timișoara, cum te plimbi prin Timișoara, imaginează-ți că toți au endometrioză. Sunt de fapt mai mulți, doar că sunt împrăștiați în toată țara. E un număr mare de pacienți. Deci trebuie făcut ceva cu asta.
Dr. Mihail: Acuma, există anumite stadii în această endometrioză? Adică poți să ai o endometrioză foarte blândă, de care să nu știi? Poți să ai o endometrioză, nu știu, medie, cu care să poți trăi, cu durerile aferente, fără să știi că ai această boală? Există o endometrioză gravă care te duce în urgență?
Voicu Simedrea: Aici avem o grămadă de discuții în lumea medicală, pentru că boala nu urmează un pattern liniar, cum e cancerul, de exemplu. Deci el nu are, ea nu are o progresie liniară, fie că e o progresie aritmetică simplă sau una exponențială sau cum am vrea noi s-o denumim. Sau sinusoidală. Nu știm. E haotică. Hm. Și atunci e greu s-o încadrezi pe stadii. Am încercat să facem analogii cu clasificările cancerului și să spunem stadiul 1 de endometrioză, stadiul 2, stadiul 3, stadiul 4. Asta e clasificare americană. Problema e că clasificarea americană se referă mai ales la partea de fertilitate a bolii. Ok. Acolo avem niște, cum să spun, niște analogii între stadiul bolii și rata fertilității pacientei. Dar nu avem analogii între calitatea vieții pacientei și stadiul bolii. Adică, cu alte cuvinte, există forme de boală cu leziuni foarte reduse, dar cu calitatea vieții foarte proastă, cu dureri foarte mari. Cum e endometrioza peritoneală, de exemplu, pe care nici nu poți s-o vezi ecografic. RMN nu se vede nimica. Pacienta are dureri crunte. Sau există localizări ale bolii cu leziuni foarte mari, dar dacă nu interesează trasee, traiecte nervoase, pacienta nu are dureri. Pacienta e asimptomatică. Are și nodul uriaș per rect, de exemplu. Adică aici e prima problemă: nu avem o concordanță între simptomatologie și leziuni. A doua problemă este că nu putem să avem o clasificare pe care să ne bazăm. Avem o clasificare americană, cum spuneam, care se referă la fertilitate. Avem o clasificare europeană, clasificarea #Enzian, care e clasificare descriptivă. E un cod. Codul e foarte util pentru noi ca specialiști. Adică eu, dacă văd un cod, știu deja ce are pacienta. E o înșiruire de litere și de cifre. Problema că asta nu înseamnă nimic pentru pacientă. Deci nu-i transmit nimic pacientei dacă îi spun pacientei: ai o endometrioză #Enzian B3, A2, C3, T7. Nu înseamnă nimic. Am confuzat-o. Și atunci nu mă ajută clasificarea în comunicarea cu pacienta și să explic și să înțeleagă de fapt cât e de gravă sau de puțin gravă boala ei.
Dr. Mihail: Și până la urmă nici pe tine nu cred că te ajută dacă primești, auzi de o… sau îți vine o pacientă cu o anumită clasificare până nu discuți cu ea și vezi exact ce impact are asupra…
Voicu Simedrea: Bineînțeles. E vorba doar de a scurta un pic comunicarea între noi ca și specialiști.
Dr. Mihail: Înainte de a ajunge la a te întreba de simptome și de semne, poți să explici de ce, de fapt, de ce e… adică de ce e problematică endometrioza? Ai explicat în definirea ei că este vorba de țesut endometrial care migrează în afara uterului și poate să se cantoneze de diverse organe. Uite, acum am înțeles că există și endometrioză peritoneală, adică acest țesut endometrial crește pe peritoneu, care este ca o, să zic, ca o pungă care învelește tot abdomenul și toate organele, intestinele, mă rog. Și el e foarte bine inervat. Deci acolo poți să ai leziuni mici de endometrioză, dar care dor foarte tare. Băi, ok. Există alte locuri în care se cantonează endometrioza, dar ce o face problematică? Adică de ce începe să doară?
Voicu Simedrea: Păi avem două probleme aicea. O dată e problema de calitatea vieții și asta înseamnă dureri, sângerări. Și avem problema de infertilitate. Astea-s cele două mari aspecte.
Dr. Mihail: Asta e… Asta reiese. Dar de ce doare? Adică de ce migrarea asta de țesut doare în final?
Voicu Simedrea: Doare pentru că prinde structuri nervoase. Și problema este nu atât leziunea în sine, ci răspunsul inflamator al organismului, care încearcă să delimiteze leziunea și creează un țesut cicatricial care strânge terminațiunea nervoasă ca într-o menghină. Și asta variază în funcție de ciclul menstrual. Asta variază în funcție de responsivitatea organismului respectiv. Deci o pacientă poate să reacționeze foarte urât la niște leziuni de endometrioză și să creeze niște structuri monstruoase în jurul acestei leziuni prin răspunsul pro-inflamator exagerat. Și alte paciente care n-au așa o imunitate, să zicem, exagerată, un răspuns autoimun atât de mare și nu vor genera aceste cicatrici care, de fapt, distrug. Aceste cicatrici prind uretere, prind rect, prind nervi, orice. Da.
Dr. Mihail: Întrebarea e de fapt dacă țesutul ăsta endometrial, pentru că țesutul endometrial din uter, el reacționează la fluctuațiile hormonale de-a lungul unui ciclu menstrual. Crește estrogenul, scade estrogenul, crește progesteronul și el începe să se inflameze și duce la menstruație. Țesutul migrat reacționează și el în aceeași măsură la fluctuațiile astea de…?
Voicu Simedrea: El urmărește același profil. Deci el… există practic ca niște micro-menstruații la nivelul acestor leziuni. El urmează același pattern. De-aia doare. De asta durerea în endometrioză e ciclică. De asta avem exagerarea durerii la ciclu sau la ovulație sau la ambele. Sau avem o durere cronică, adică o durere permanentă care se exacerbează la ciclu și la menstruație. Asta e caracteristica durerii endometriozice: este ciclică.
Dr. Mihail: Ok. Deci este ciclică. La fel cum este ciclul menstrual, la fel și durerea este ciclică. Și la asta nu m-am gândit, dar într-adevăr, fiind țesut endometrial, dacă e suficient de mult, el poate să și sângereze, nu? În interiorul leziunii.
Voicu Simedrea: Sângerează și așa se dezvoltă leziunile. H! Problema este că în jurul acestor leziuni, prin reacție pro-inflamatorie, se produce și o creștere a numărului de vase (angiogeneză) și se produce și o creștere a numărului de terminații nervoase și se produce și o sensibilizare a nervilor periferici. Se produce și o sensibilizare a cortexului, deci a porțiunii din creier care recepționează durerea. La un moment dat, stimulul… același stimul care declanșa un anumit răspuns dureros la începutul bolii, prin fenomenul de sensibilizare, de fapt declanșează ulterior un răspuns dureros mult mai intens la nivelul cortexului. Și în consecință, percepția durerii va fi mult mai acută. Hm.
Dr. Mihail: Ăsta e motivul pentru care e denumit „cancerul care nu ucide”? Pentru că el fix crește ca un…
Voicu Simedrea: Crește din aproape în aproape, da, prin contiguitate, din aproape în aproape, în pată de ulei, se duce. Dar nu metastazează. Asta e diferența între un cancer, să zicem, și o endometrioză. Problema este, din punct de vedere tehnic, chirurgical, că, de exemplu, dacă operezi un cancer, cancerele operabile sunt cancerele incipiente, unde anatomia încă nu-i modificată, unde tumora e delimitată la organul inițial, nu? Și atunci ai… poți să practici o chirurgie standardizată. Pe când în endometrioză e ca și cum ai opera de fiecare dată un cancer avansat. Dar, să ne înțelegem, nu-i cancer, ca să fie clar pentru toată lumea, nu-i cancer.
Dr. Mihail: Te referi că din punct de vedere tehnic…
Voicu Simedrea: Pentru… E mult mai complicat, pentru că tu operezi tumori care trec de la un organ la altul și care modifică toată anatomia și toate rapoartele. Și acolo poți să ai tot felul de structuri importante prinse în aceste leziuni și trebuie să știi să te descurci. Că de asta spuneam că de fiecare dată e altfel. Hm.
Dr. Mihail: Da. Zi-mi, te rog, care sunt, să zic, simptomele cele mai… semnele și simptomele cele mai des întâlnite când avem de a face cu o endometrioză? Și practic, ce am vrea să… ce aș vrea să transmitem este să fie niște instrumente pe care femeile care ne urmăresc să le rețină și să știe ce ar trebui să recunoască.
Voicu Simedrea: Primul simptom și cel mai frecvent e durerea: durerea menstruală, durerea la contact sexual, durerea la ovulație sau durerea cronică pelvină. Durerea cronică pelvină înseamnă o durere permanentă, mai întinsă pe o perioadă de mai mult de șase luni. Aia se numește durere cronică pelvină. Aceste tipuri de dureri nu sunt normale. Asta trebuie să înțeleagă. Trebuie ruptă paradigma asta, marota asta, că e normal să le doară pe paciente, pe femei la ciclu, că așa le-a lăsat Dumnezeu. Nu e adevărat.
Dr. Mihail: Dar cât de… Adică poate să te… E totuși un disconfort, este o inflamație locală. Cât… care poate e…
Voicu Simedrea: Până la scorul de șapte pe scala vizuală analogică. Adică până când femeia n-are nevoie de medicație ca să-și controleze durerea la menstruație. Dacă ea în mod uzual trebuie să apeleze la antalgice ca să poată să treacă de perioada menstruală, nu e normal. Trebuie să viziteze un doctor.
Dr. Mihail: Ce risc are de a avea de fapt diagnosticul de endometrioză dacă ia constant antialgice? Adică cât de… cât de des?
Voicu Simedrea: Dacă vorbim, de exemplu, despre durerea cronică pelvină, 66% din paciente au endometrioză. Restul de 33% au alte cauze. Poate să fie boală inflamatorie pelvină, dacă nu e ciclică. Poate să fie, eu știu, nerve entrapment… Putem discuta mai multe.
Dr. Mihail: Există un astfel de procent și la o durere prea mare în timpul menstruației?
Voicu Simedrea: Nu. În principiu, tot ce-i peste 7 pe scala vizuală analogică e aproape întotdeauna endometrioză sau adenomioză, care e tot endometrioză, de altfel, cum spuneam.
Dr. Mihail: Ok. Ai zis de durere în timpul actului sexual?
Voicu Simedrea: Da, durerea la contact sexual. Durerea acută la contact sexual profundă, deci nu durerea superficială, e de multe ori datorată endometriozei. Și tot așa, trebuie să ridice suspiciunea, dar trebuie alertată pacienta și trebuie să se prezinte la un medic care este specializat în endometrioză. De ce? Pentru că leziunile care sunt responsabile de durerea la contact sexual de cele mai multe ori nu sunt ușor de evidențiat la consult clinic sau la consult ecografic, dacă respectivul medic nu este specializat în detecția acestei boli.
Dr. Mihail: Ok. În afară de durere, există alte semne și simptome?
Voicu Simedrea: Sunt sângerările abundente, care-s legate de cele mai multe ori de adenomioză. Trebuie să știm că endometrioza, adică, să zicem, chistele endometriozice sunt asociate în 20-40% din cazuri cu endometrioza profundă și undeva la 35-50% din cazuri cu adenomioză. Deci dacă găsim chiste endometriozice, trebuie să ne uităm și după aceste două lucruri.
Dr. Mihail: Chiste endometriozice…
Voicu Simedrea: Chiste care au un conținut ciocolatier. Da. Chiste ovariene.
Dr. Mihail: Da. Aha. Deci ovarele pot avea chisturi endometriozice?
Voicu Simedrea: Da. Problema este că dacă o pacientă are chiste endometriozice… Adică vă spun ce se întâmplă de multe ori, ce văd eu în practica mea curentă. E o pacientă care are chist endometriozic, are dureri foarte mari în timpul menstruației sau când… sau la ovulație, oricând…
Dr. Mihail: Oricând. Menstruație, ovulație…
Voicu Simedrea: Contact sexual, eu știu. Dar are durere mare, are calitate proastă a vieții. Da? Ajunge la un ginecolog și ginecologul face cea mai frecventă greșeală: mirajul primei leziuni. Vede chistul ăla, zice: „Uau! Ăsta-i chistul! Ăsta e responsabil pentru tot ce ți se întâmplă.” De fapt, nu e adevărat. De cele mai multe ori, chistele nu dor. Dacă ea are durere, înseamnă că i se asociază, pe lângă chist, și o componentă de endometrioză profundă, infiltrativă.
Dr. Mihail: Adică ce înseamnă? Că ai zis adenomioză, da, asta…
Voicu Simedrea: Adenomioză e infiltrare în perete.
Dr. Mihail: Și ce ai zis mai devreme, endometrioza profund infiltrativă?
Voicu Simedrea: Este o endometrioză care se dezvoltă la mai mult de 5 mm, într-o profunzime mai mare de 5 mm de la suprafața peritoneului. Deci tot ce înseamnă compartimentul retroperitoneal, adică parametre, ligamente utero-sacrate, în profunzime, rect, vagin. Deci mai mult de 5 mm devine profundă, ca și definiție.
Dr. Mihail: 5 cm… în…
Voicu Simedrea: 5 mm. De la suprafață. Deci de la suprafața peritoneului, 5 mm. Dacă e mai puțin de 5 mm penetrantă leziunea, e încă endometrioză superficială. Dacă e mai mult de 5 mm în jos, este profundă. Endometrioză profundă. Asta e definiția.
Dr. Mihail: Ok. Și deci înseamnă ce vrei să spui tu este că endometrioza poate să fie jos, în bazin, în pelvis, da, cantonată la nivelul peritoneului, care să provoace durere, iar un ginecolog care nu este, să zicem, foarte experimentat în endometrioză, să vadă doar un chist endometriozic pe ovar și să creadă că aceea e problema.
Voicu Simedrea: Da. Și atunci el… ce se poate întâmpla? El poate să opereze chistul respectiv și să nu… să treacă pe lângă leziunea care e mult mai importantă. O leziune care îți închide ureterul sau o leziune care îți închide intestinul sau, oricum, leziunile care…
Dr. Mihail: Cum adică o închide? Adică o strangulează?
Voicu Simedrea: Că e leziunea… Leziunea, cum spuneam, este… are o componentă inflamatorie. E un țesut cicatricial. Strânge practic ca într-o menghină structura pe care o infiltrează. Și atunci ureterul e… Dacă îl închide încet – și îl închide încet, nu-l închide repede, îl închide încet – nu doare. Pacienta nu simte și își pierde rinichiul, de exemplu. Ne trezim după câțiva ani că vine pacienta și are o hidronefroză gradul 3 și un rinichi nefuncțional, dacă n-a fost diagnosticată la timp.
Dr. Mihail: Atât de… e atât de plauzibilă. Adică aș vrea să înțeleagă oamenii. Deci leziunea aia practic, ciclu după ciclu după ciclu, ea fluctuează, se inflamează din ce în ce mai mult și începe să tragă ureterul într-o cicatrice, îl obstruează în așa fel încât celălalt rinichi preia funcția de excreție. Pe rinichiul al cărui ureter este ștrangulat, practic apare uretero-hidronefroză, adică se acumulează, se strânge urină, nu mai curge în jos în vezica urinară și asta duce la atrofierea rinichiului și pierderea funcției renale. Deci practic tu poți să pierzi un rinichi fără să știi că-l pierzi.
Voicu Simedrea: Și am avut și situații în care am avut pacientă, medic radiolog, care a intrat în ocluzie așa, out of the blue. Adică n-a avut niciun simptom dureros, n-a bănuit niciodată că are endometrioză. Dar a avut o leziune care a evoluat pe intestin. Leziunile, când trec de 4 cm în diametru, devin circumferențiale, adică se întind pe toată circumferința intestinului și încet-încet închid intestinul și la un moment dat îl închid de tot.
Dr. Mihail: Acuma, ca să explicăm, ocluzia este… se întâmplă atunci când un intestin este complet blocat. Da? Adică tranzitul prin intestin este blocat. Și atunci tot ce mănânci și tot ce intră pe intestine și vrea să fie digerat rămâne blocat acolo. În cazul ăsta, asta e urgență medicală majoră.
Voicu Simedrea: Da, este o urgență medicală pentru că…
Dr. Mihail: E o situație care pune în pericol viața pacientului. Da. Adică și pacientul nici nu poate să stea să nu facă nimic. Adică începe să verse, ajunge la spital, i se pune diagnosticul de abdomen acut și este deschis. Și când îl deschizi, constați că ai… E foarte, foarte interesantă imaginea într-o ocluzie, pentru că într-o ocluzie îți dai seama din start că e ocluzie, pentru că vezi jumătate din intestine sunt umflate ca niște cârnați mari și jumătatea este efectiv goală și acolo găsești leziunea.
Voicu Simedrea: Jumătate… Eu mă întreb, pacienta asta care practic a avut această leziune de endometrioză care a ștrangulat puțin câte puțin intestinul, trebuia totuși să aibă un tablou clinic, nu? Adică niște balonări sau niște…
Dr. Mihail: Eu îți spun ce mi-a spus. Adică a venit după ce a fost operată în ocluzie. Nu eu n-am văzut-o înainte. După ce a fost operată și inițial diagnosticată în urgență ca fiind cu cancer, până a venit [rezultatul] histopatologic și s-a confirmat că e endometrioză. Dar ea – și încă o dată, era medic – mi-a spus: „Nu am avut niciun simptom până când nu am intrat în ocluzie.” Într-adevăr, leziunea fiind lent progresivă, ar fi trebuit să aibă o porțiune de timp un sindrom subocluziv. Da? Ea nu-l descrie. Acuma, în principiu, ce vreau să spun este că se pot întâmpla și necazuri fără să fie acompaniate de dureri. Deci nu-i durerea singurul sau primul simptom. Există situații în care pacienta nu are dureri, dar are probleme mari.
Voicu Simedrea: Și ai zis și de sângerări abundente în timpul menstruației. Și acum înțeleg de ce. Pentru că eu… vezi, aici era o lacună. Așa, multe lucruri în medicină le doar le reții. Și știam că endometrioza poate să fie însoțită de sângerări abundente. Nu înțelegeam însă cum țesut endometrial care este în cavitatea peritoneală îți poate influența menstruația. Dar acum înțeleg că această…
Dr. Mihail: Mușchiul uterin e afectat, are adenomioză.
Voicu Simedrea: Adenomioză! Acea infiltrare face ca sângerarea să fie mult mai abundentă în timpul menstruației. Deci ăsta este încă un semn care trebuie să te pună pe gânduri și să te ducă la medic pentru investigații. Bun.
Dr. Mihail: Bineînțeles. Ai durere, ai sângerări abundente. Unde te duci? Unde te cauți? La ce specialist apelezi?
Voicu Simedrea: Din punctul meu de vedere, pacienta este îndreptățită să meargă oriunde. Da? Poate să meargă la ginecologul ei. Dar dacă ea nu este mulțumită de explicație sau nu este mulțumită de rezultatul unui tratament prescris, trebuie să caute în continuare. Deci nu trebuie să se complacă cu o explicație, să zicem, condescendentă. Da? Adică: „Lasă, dragă, nu-i nicio problemă că te doare, că așa trebuie să te doară.” Sau: „Ia aici niște pastile, că tu ești depresivă și de-aia te doare.” Da? Că am văzut foarte multe chestii de genul ăsta. Și trebuie să se caute. Acuma, în principiu, eu recomand ca pacienta să meargă, dacă nu obține un sfat bun acolo unde s-a dus prima oară, la medicul ei personal ginecolog, să se ducă la un centru de, să zicem, de excelență sau cum… un centru care are ca principală activitate managementul endometriozei. Hm.
Dr. Mihail: De exemplu, voi ce faceți când se prezintă o pacientă cu o suspiciune de endometrioză? Care e un traseu normal pe care îl ia?
Voicu Simedrea: Primul lucru, trebuie să faci o anamneză completă. Trebuie să ai răbdare să le asculți. E cel mai important lucru. Pentru că pacientele astea vin cu un istoric de boală care se întinde pe 10 ani, au fost la 15 doctori și au fost, cum spuneam, nu au fost ascultate. Măcar tu trebuie să le asculți. Să le asculți, pentru că au multe de spus. Și afli multe lucruri din poveștile pe care ea ți le spune. Deci anamneza este extrem de importantă în endometrioză. După care trebuie să faci un examen clinic, unde vei culege multe informații. Eu încă sunt foarte uimit că sunt mulți ginecologi cărora nu le place să facă un examen clinic. Li se pare că-i desuet. Dar afli multe lucruri. Adică compartimentul profund al pelvisului îl poți aprecia printr-un examen clinic.
Dr. Mihail: Cum faci examenul clinic? Ce faci? Examen cu valve, tușeu…
Voicu Simedrea: Ce făceam dintotdeauna. Dar vreau să spun că-mi vin paciente cu leziuni în vagin, adică le vezi. Pui niște valve. Nu-i rocket science. Ai pus două valve, ai văzut ditamai nodulul rectovaginal. Și nu sunt diagnosticate de cinci ani. Adică asta înseamnă că toți ginecologii înaintea mea n-au pus două valve? Nu se poate. După aia facem o ecografie transvaginală. Aproape orice cabinet din România are un ecograf trans… cu sondă transvaginală. Adică e la îndemână, este cost-effective, este nu-i dureroasă, nu-i invazivă procedura. Deci asta e gold standardul pentru mine: ecografia transvaginală.
Dr. Mihail: Da, da. Ecografia transvaginală pune diagnosticul?
Voicu Simedrea: Adică are specificitate și sensitivitate comparabile cu RMN-ul pe leziunile de compartiment anterior, mijlociu și posterior centrale. Adică leziunile care privesc vezica, privesc uterul și privesc rectul. Aceste leziuni de compartiment central pot fi diagnosticate ecografic. Adică mare parte din cazuri, cele mai dese, de departe, cele mai… peste 90% din cazuri. Cele ovariene, dacă ai aceste chiste ovariene, ai peste 99% specificitate. Deci cu acestea… pe ecografia transvaginală. Deci e foarte… e cea mai bună ustensilă, cel mai bun tool pentru diagnostic. Dacă ai pus diagnostic de endometrioză avansată, da, cu componentă profund infiltrativă și/sau dacă bănuiești că mai sunt și alte leziuni în afara micii cavități pelvine, a micului bazin, atunci trebuie să indici un RMN. Pentru că RMN-ul e complementar, de fapt. Adică nu te va ajuta în excavația pelvină. Te va ajuta pe compartimente laterale, adică uretere, nervi, peretele pelvin, unde nu poți să evaluezi… ai… nu poți să spui exact ce se întâmplă acolo. Și te ajută cu leziunile extra-pelvine. Adică o leziune de intestin subțire, o leziune de diafragm, o leziune de apendic. Ăstea nu le poți vedea ecografic transvaginal.
Dr. Mihail: Aceste… aceste proceduri de imagistică le face un imagist sau le face ginecologul?
Voicu Simedrea: Da. Nu, RMN-ul… le face… Tu faci indicația ca ginecolog. Dar ecografia o facem noi, ginecologii.
Dr. Mihail: Indicația de RMN către radiologie.
Voicu Simedrea: Acolo trebuie să ai un radiolog dedicat. Și acolo trebuie să ai un om care face asta toată ziua.
Dr. Mihail: Bun. Ai pus diagnosticul de endometrioză. Ce urmează pentru pacienta respectivă? Care-s opțiunile, să zic, de tratament?
Voicu Simedrea: După ce pui un diagnostic de endometrioză, care trebuie să enunțe diagnosticul de endometrioză, stadiul bolii, scorul descriptiv Enzian, după aceea discuți cu pacienta opțiuni. Pentru că, cum spuneam, funcție de vârstă și atitudinea ta e diferită, dar și interesele pacientei sunt diferite. Cu alte cuvinte, cu cât e pacienta mai tânără, cu atât tu trebuie să fii, din păcate, mai agresiv în tratamentul bolii. De ce? Pentru că boala e mai agresivă la pacienta tânără și pentru că intervalul de recurență e mult mai mare. Ai o pacientă de 22 de ani cu o endometrioză stadiul 4. Trebuie s-o operezi, pentru că ea… tu nu poți s-o controlezi medicamentos de la 22 de ani până la 50 de ani. N-ai cum.
Dr. Mihail: Ca idee, endometrioza asta teoretic ține până la menopauză?
Voicu Simedrea: Până la menopauză. La menopauză, practic, nemai având ciclul menstrual, țesutul acela endometrial involuează. Dar am văzut… am văzut și ocluzii în menopauză. Deci dacă ai o leziune mare pe intestin, se poate să… ghinionul să se blocheze tranzitul la un moment dat, pentru că începe… E foarte mare, începe să evolueze de la sine, prin inflamație, neținând cont de ciclurile menstruale. Dar, în principiu, menopauza este o… ca să zicem așa… e o boală cronică a femeilor care afectează femeile fertile.
Dr. Mihail: Corect. Și involuează de la sine dacă ai ajuns până la menopauză cu ea, de regulă nu mai ai ce să tratezi.
Voicu Simedrea: Corect.
Dr. Mihail: Ok. Bun. Deci cu cât o… Bine, aici am un asterisc. Adică, de exemplu, dacă are o pacientă de premenopauză cu un chist endometriozic mare, nu poți să te lași pe loc să te uiți la el, pentru că e riscul de transformare malignă, care crește odată cu intrarea în menopauză. Deci aici trebuie să te mai gândești și la riscul de transformare malignă a leziunilor endometriozice. Există. Nu e mare, între 0,4-4%, dar e cu atât mai mare cu cât pacienta merge către menopauză cu un chist mare, de exemplu. Adică trebuie să iei în calcul și treaba asta când lași în pace pacienta, numai pentru că a intrat la menopauză.
Voicu Simedrea: Ok. Bun. Deci, ca să revenim. Cu cât simptomele apar mai devreme și sunt mai agresive, cu atât ai o indicație mai mare de a opera pacienta respectivă.
Dr. Mihail: Corect. Și ce presupune operația?
Voicu Simedrea: Depinde de ce prezintă pacienta. Aici voiam să spun că aici este un… Deci aici, în chirurgie, discutăm… În chirurgia endometriozei discutăm de „Balanced Radicality”. „Balanced Radicality” e unul dintre conceptele care guvernează chirurgia endometriozei și înseamnă că, de fapt, tu nu ești justificat să faci orice și să tai orice, pentru că nu e o boală canceroasă. Deci nu e life-saving procedura. Și trebuie să ții cont, cum spuneam, de ceea ce își dorește pacienta, trebuie să ții cont de complicațiile pe care le poți induce printr-o radicalitate extremă și trebuie să ții cont de, cum spuneam, de potențialul evolutiv al bolii prin vârsta pacientei. Adică dacă am o leziune, să zicem, de graniță, undeva între două proceduri: între un shaving rectal și o rezecție de intestin…
Dr. Mihail: Stai. Ce înseamnă shaving-ul?
Voicu Simedrea: Înseamnă că… Deci leziunea o bărbierești de pe suprafața intestinului. Rezecția înseamnă că tai o bucată din intestin care conține leziunea.
Dr. Mihail: Aha. Ok. Și ca să înțeleagă oamenii, shaving înseamnă că doar, na, iei de pe suprafață puțin și lași intact… În chirurgie, să deschizi un intestin e o chestie… e o decizie destul de radicală, pentru că tu întrerupi continuitatea acelui intestin, trebuie să coși la loc intestin cu intestin. Ai un risc de a… Trebuie să țină cusătura.
Voicu Simedrea: Da. Trebuie să țină cusătura. Trebuie să fie materialul bun, funcțională. Da. Ai un risc de a se desface o cusătură, ceea ce e destul de tragic. Da? Să-ți curgă material enteral în cavitatea peritoneală.
Dr. Mihail: Ok. Și ce spui este că decizia e și funcție de vârsta pacientei?
Voicu Simedrea: Asta spuneam. Adică dacă ai o pacientă de 40+, de exemplu, și ea e între cele două, preferi să faci shaving-ul, pentru că e mai puțin riscant pentru pacientă, chiar dacă are un risc de recidivă mare, de 22%. Dar ea nu mai are timp atât de mult să facă recidiva, pentru că nu mai are mult până la menopauză și pentru că oricum profilul ei hormonal la 40 de ani nu o recomandă pentru recidivă. Dacă ai una de… o pacientă de 22 de ani în aceeași situație, preferi să faci rezecția. Adică să tai din sănătos, până în sănătos, da? Să știi că ai scos tot țesutul, să fii sigur.
Dr. Mihail: Foarte interesant. Asta… ca la rezecție…
Voicu Simedrea: Ai un risc de… de peritonită de 1%, dar ai un risc de recidivă sub 5% dacă faci rezecție. Da? În schimb, dacă faci doar shaving, duci… ai un risc de 22%. Adică mare. Unul din cinci o să revină în recidivă. Da? Și trebuie din nou operată.
Dr. Mihail: Ok. Deci practic intervenția e… Îmi place cum sună asta. E… cum ai zis? Balanced…
Voicu Simedrea: Balanced Radicality. Asta-i una dintre…
Dr. Mihail: Balanced Radicality. Asta-i referitor la atitudine.
Voicu Simedrea: Mai ai Balanced Radicality referitor la, cum să spun… cum spuneam, la cât de… cât de mult vei exciza. De exemplu, ai o situație cu o pacientă care are ambele ligamente utero-sacrate infiltrate de boală, dar are niște noduli pe ambele ligamente…
Dr. Mihail: Ce sunt ligamentele astea?
Voicu Simedrea: Ligamentele sunt niște structuri fibroase, conjunctive, adică care leagă uterul de sacru, de osul sacru.
Dr. Mihail: Îl ancorează în bazin, da.
Voicu Simedrea: În baza acestor lame trece inervația vezicii, adică nervul hipogastric, plexul hipogastric. Dacă tu ești foarte agresiv și nu ții cont că sunt ambele inervații prinse de boală și îți propui să fii exhaustiv, să scoți de acolo toată leziunea și să distrugi practic ambele rădăcini ale plexului și ale nervului hipogastric, pacienta va dezvolta ulterior atonie vezicală permanentă și va trebui să se autosondeze pentru restul vieții ei. Vorbim de pacientă de 25-30 de ani. Da? Nu cred că va fi fericită că ai scăpat-o de dureri, dar i-ai indus o asemenea… un asemenea handicap. Da? Și atunci trebuie să fii… să cumpănești și să spui: ok, voi exciza radical una dintre rădăcini, deci unul dintre cele două ligamente, nu trebuie să ratezi. Pe celălalt voi fi mai parcimonios. Voi face o rezecție „nerve sparing” se numește. Adică nu afectez inervația. Iau doar mai puțin din leziune, mai las ceva țesut endometriozic acolo, dar trebuie să păstrez inervația. Ok. Ok.
Dr. Mihail: Da. Intră… Și deciziile astea tot așa se iau în borduri multidisciplinare sau…?
Voicu Simedrea: Astea sunt niște percepte. Deci astea sunt niște percepte de la care nu trebuie să ne abatem. Astea deja sunt enunțate. Acuma, în general, în borduri noi discutăm atitudinea mare la caz. Intraoperator, deja nu mai pot să convoc bordul. Intraoperator sunt eu și pacienta. Eu îmi iau deciziile, eu răspund pentru ele. Dar, în general, toate lucrurile astea sunt cumva deja, cum zic eu, enunțate și acceptate de către comunitatea de chirurgi de endometrioză.
Dr. Mihail: Ok. Operația asta, ca idee, cum se face? Se face laparoscopic? Se face robotic?
Voicu Simedrea: Laparoscopic, robotic. Astea sunt cele două. Laparoscopia e gold standard pentru că e minim invazivă, permite o vizualizare foarte bună a câmpului operator, permite accesul în spații mici, oferă o vindecare rapidă în cazul acestor operații, cu scor al durerii postoperator mic. Deci are toate avantajele chirurgiei minim invazive. Robotica aduce probabil niște… Eu încă nu fac robotică. Sper să încep să o fac din septembrie. Așa e proiectul, că din septembrie o să începem să facem robotică și la Timișoara. Recunosc că am avut… Chiar am fost la un curs de robotică la profesorul Horațiu Roman, român emigrat în Franța și, între… după părerea mea, printre primii 10 specialiști în lume de endometrioză. Și am avut acolo un meeting foarte mișto despre robotica în endometrioză. Și eu le-am spus că eu cred că, da, robotul nu este game changer, dar este trend setter. Adică e clar că la un moment dat ne vom alinia cu toții la robot, pentru că robotul este un enhancer. El nu operează în locul tău, dar te ajută. Te ajută să-ți dezvolți abilitățile. Și sunt situații, într-adevăr, în chirurgia endometriozei, nu toate, dar sunt situații punctuale în care robotul face diferența. Endometrioză nervoasă, endometrioză diafragmatică, endometrioză a ureterelor. Acolo deja robotul îți permite niște lucruri pe care tu cu laparoscopia, cu instrumente liniare, nearticulate, e greu să le faci. În pelvis, în special, unde e greu… nu poți să… Asta e… Libertatea de mișcare a instrumentelor robotice este extraordinară și te ajută mult.
Dr. Mihail: Ai cazuri în care se întâmplă să convertești pacientul? Sau și cât de des se întâmplă asta? Adică să-l deschizi din laparoscopie, să deschizi…
Voicu Simedrea: Știi cum se spune: „Never say never”. Dar n-am avut. Adică n-am convertit niciodată nicio pacientă. Ok. Poate că am fost norocos. Adică dacă te întinzi cu o operație de mai mult de 8 ore numai ca să faci laparoscopic, nu-i neapărat un beneficiu pentru pacientă, pentru că trauma, mă rog, anestezică și poziția și tot e mare. Dar am avut situații în care n-am putut să le operez laparoscopic, fie pentru că cazul era de așa natură și atunci l-am apreciat din start că nu pot să fac laparoscop și discuția a fost: asta este, trebuie să facem chirurgie clasică. Îmi aduc aminte de un caz care avea un bloc practic tumoral care mergea de la osul pube la osul sacru. Adică era ceva continuu. Nu puteai acolo să intri să faci laparoscopie. Sau sunt situații în care pacienta nu… pacientei nu-i poți face anestezie generală. H! Anevrisme cerebrale în antecedente sau eu știu ce. Și atunci trebuie să operezi clasic, pentru că faci în rahi… Nu poți sau, mă rog, în peri… sau nu poți s-o… nu poți s-o intubezi. Și atunci… sunt situații în care nu poți să faci laparoscopic. Deci e ok și clasic. Trebuie să le operăm. Da.
Dr. Mihail: Ok. De acord. Bun. Am înțeles așa, în mare, ce presupune operația pentru endometrioză. Ultima întrebare și după aia aș vrea să trecem la ce putem să facem pentru a preveni, să zic, exacerbările și acutizările endometriozei. Odată ce ai intervenit chirurgical și ai scos leziunile existente de endometrioză, în acele locuri se pot cantona alte celule de endometru care să se transforme în endometrioză? Sau cât de des se întâmplă să ai o recidivă și care e mecanismul recidivei?
Voicu Simedrea: Aici iarăși ne lovim de o marotă. Lumea spune: „Dar de ce să mă operez, că oricum o să recidiveze?” Da. Ok. Aici e exact povestea aia când un șofer beat dă cu mașina într-un stâlp. Ce facem? Condamnăm șoferul sau șofatul? Adică vreau să spun că actul chirurgical e legat de performanța chirurgului. Chirurgia endometriozei nu este grevată de o rată mare de recidive dacă e făcută corect. Ah! Dar pentru că, din păcate, foarte multă lume operează incorect sau incomplet, din varii motive, atunci rata de recidivă e mare. Dar nu e vina chirurgiei endometriozei. Încă o dată, dacă pacientul se operează într-un centru care face corect chirurgia endometriozei, va beneficia de o rată de recidivă mică. Și respectiv, cum spuneam, în rezecții avem sub 5% rată de recidive. În rezecții.
Dr. Mihail: Deci când rezezi leziunea, o scoți complet.
Voicu Simedrea: Da. Oriunde ar fi ea. Da? Riscul de a apărea o nouă leziune acolo e de 5%.
Dr. Mihail: Sub 5%.
Voicu Simedrea: Bine, și aici avem un asterix. Riscul este sub 5% dacă pacienta e disciplinată și înțelege că e o boală cronică și înțelege că eu n-am vindecat-o operând-o. Și doar…
Dr. Mihail: Ce înseamnă asta, disciplinată? Ce trebuie să…?
Voicu Simedrea: Adică să-și facă controalele, să urmeze tratamentul prescris, să-și schimbe alimentația, să-și schimbe obiceiurile de viață. Toate lucrurile astea contează.
Dr. Mihail: Aici am vrut să ajung. Ce înseamnă? Ok. Să spunem, ne presupunem că avem o pacientă cu endometrioză. Ce recomanzi tu ca stil de viață pentru această pacientă pentru a reduce la minimum riscul unei acutizări a bolii?
Voicu Simedrea: Păi atunci hai să încep cu altă poveste. Să încep cu povestea: De ce mamele noastre nu aveau endometrioză? Și de ce soțiile noastre au endometrioză? Nu e… E o creștere a prevalenței endometriozei, evident. Adică, evident. De aia nu… corpul medical românesc nu știa despre endometrioză, că nu prea exista. Chiar nu exista. Adică aici e problema, că s-au schimbat obiceiuri de viață. Că practic avem de a face cu aceeași populație, nu? Același profil, același profil ereditar. Dar ce s-a întâmplat? Ce s-a schimbat? Păi s-a schimbat tot. Adică s-a schimbat alimentația, s-au schimbat cosmeticele, s-au schimbat tampoanele, s-a schimbat poluarea, s-a schimbat, cum să spun eu, dorința pacientei de a concepe mult mai târziu, de a face cât mai puțini copii. Toate s-au schimbat. Și toate lucrurile astea contribuie la apariția mai multor cazuri de boală. Hm. Și alt exemplu pe care pot să ți-l dau: se știe că populația… că rasa neagră are o incidență mare de boli estrogen-dependente, adică fibroame, adenomioză, endometrioză și așa mai departe. Brazilia raportează cele mai mari cifre. De ce Brazilia raportează cele mai mari cifre și țările africane cele mai mici cifre? Că tot populația afro-africană e, cumva… Da? Pentru că obiceiurile de viață în Brazilia sunt unele și în Africa sunt altele. Pentru că în Africa pacientele lor nasc 9-10 copii de la 16 ani, de la 17 ani. Pentru că mănâncă frunze. Pentru că nu au cosmeticale și așa mai departe. Ceea ce nu se întâmplă în Brazilia. Simplu. Care s-au civilizat, să zicem. Sau…
Dr. Mihail: Dar ok, hai să le luăm pe rând atunci. Ce… toate lucrurile astea pe care le-ai enumerat, care sunt, înțeleg, factori de risc pentru a dezvolta endometrioza. Propun să trecem prin ele și să le detaliem puțin. Ai spus: pentru că mamele noastre… Ce mâncau? Aveau altă alimentație?
Voicu Simedrea: Bineînțeles.
Dr. Mihail: Ce alimentație? Deci ce alimentație recomanzi pentru prevenirea endometriozei sau pentru ameliorarea ei?
Voicu Simedrea: E dovedit faptul că e nevoie de o alimentație antiinflamatorie. Deci trebuie să eliminăm toate alimentele care au efect pro-inflamator. Cum ar fi glutenul, cum ar fi zahărul, cum ar fi lactatele de animale mari, adică bivol… bivol și vacă.
Dr. Mihail: E… e… există cauzalitatea asta între lactate și inflamație în endometrioză?
Voicu Simedrea: Da, da, există. Și, în general, lucrurile care dau și inflamația intestinului… Că dacă ai o… un sindrom inflamator intestinal, tot la aceste, de fapt, acești triggeri reacționează. Trebuie să apeleze la alimentație antiinflamatorie, deci la alimentație antioxidantă. Cum ar fi, în general, o dietă mediteraneană. Adică legume, fructe, cât mai puțin preparate termic, carne de preferință albă, de preferință procurată de la țăran, de la pescar. Adică nu îmbogățită cu estrogen și cu antibiotice și așa mai departe, ce putem cumpăra noi în supermarketuri. Da? Trebuie să apeleze la citrice, ulei de măsline, goji, turmeric, ghimbir, usturoi. Toate aceste alimente au efect antiinflamator, adică antioxidant. Și asta ar fi pe partea de alimentație.
Dr. Mihail: Pe partea de exerciții fizice?
Voicu Simedrea: Și acestea sunt foarte importante, pentru că știm foarte bine că exercițiul fizic stimulează creierul să descarce endorfine. Endorfinele blochează durerea și atunci îmbunătățește și simptomatologia dureroasă. Și probabil că funcționează și răspunsul de recuperare de după exercițiu fizic intens ca un factor antiinflamator.
Dr. Mihail: Da. Plus… Deci dacă ești activ fizic și faci sport mai mult, îți reduci inflamația din corp și atunci ameliorezi simptomele endometriozei.
Voicu Simedrea: Ameliorezi simptomele și rupi undeva ciclul ăsta patogenic care, cum spuneam, are o componentă pro-inflamatorie. Da. În plus, discutăm despre cosmetice. Tot ce punem… Nu? Cel mai mare organ de simț e pielea. Cel mai mare senzor al nostru e pielea. Ce punem contează. Și atunci trebuie să fim atenți. Partea de cosmetice ne intoxică foarte mult. Lumea nu citește ce scrie acolo pe etichete.
Dr. Mihail: Păi și, adică de ce să citești că nu înțelegi ce scrie? Adică la cosmetice chiar nu înțelegi. Că sunt… Mă uitam eu, de exemplu. Mă uitam la o cremă de soare și sunt 10 denumiri pe care eu nu le înțeleg. Unele pot fi complet ok, altele pot să nu fie ok. Cum îmi dau seama? Sau…
Voicu Simedrea: Asta… Că cosmeticele te pot influența negativ în endometrioză, pentru mine, sincer, e o surpriză.
Dr. Mihail: Sunt studii făcute?
Voicu Simedrea: Da. Ok. Horațiu Roman a făcut un studiu pe cosmetice în urmă cu câțiva ani, la Rouen, cu Universitatea, cu dermatologii de acolo. Un studiu pe care… Păi a ajuns la concluzia că sunt anumite substanțe în… Nici eu nu le știu pe toate. Dar de principiu, trebuie recurs la cosmetice naturale, care să conțină cât mai puțini compuși de ăștia chimici, parabeni și toate chestiile care există în ele, pentru că ele se absorb și influențează răspunsul inflamator în endometrioză. Da. În general, adică tot ce e pro-inflamator nu e bun. Sau dacă discutăm despre tampoane. Tampoanele actuale… Deci mamele noastre foloseau vată simplă. Tampoanele actuale conțin multă dioxină. Dioxina e demonstrat că intervine în apariția endometriozei. Deci trebuie folosite tampoane de bumbac, de exemplu.
Dr. Mihail: Tampoane de bumbac.
Voicu Simedrea: Da. Nu tampoane sintetice.
Dr. Mihail: Nu tampoane sintetice. Da. Pentru că sunt și ele pro-inflamatorii?
Voicu Simedrea: Și exact, cumva, influențează și faptul că sunt local acolo, lângă endometrioză.
Dr. Mihail: În principiu, substanța asta, dioxina, nu e ok. Favorizează apariția endometriozei și…
Voicu Simedrea: Ok. Când zici tampoane, te referi la cele intravaginale?
Dr. Mihail: Nu. Mă refer… da, tampoane igienice. Nu intravaginale. Tampoanele care se pun pe slip.
Voicu Simedrea: A! Deci cele care se pun pe slip trebuie să fie din bumbac?
Dr. Mihail: Recomand să fie din bumbac. Din bumbac. Da.
Voicu Simedrea: Și cele intravaginale? Le poți folosi?
Dr. Mihail: Alea nu sunt bune deloc. Alea sunt un obstacol în calea eliminării fluxului menstrual. Și am spus că refluxul menstrual e unul dintre factorii care duc la apariția endometriozei.
Voicu Simedrea: Deci ca să înțeleg, tu nu recomanzi absolut deloc, indiferent dacă femeia are endometrioză sau nu, nu recomanzi tampoane intravaginale?
Dr. Mihail: Nu. Mai ales dacă are o, cum zic eu, o predispoziție să dezvolte boala. Dacă are un istoric ereditar de boală hormon-dependentă, adică fibroame, adenomioză, fibroame mamare, endometrioză în antecedente, poate să fie cumva suspectată că va dezvolta endometrioză.
Voicu Simedrea: Asta e o informație atât de importantă și mi se pare destul de grav că ea se știe, dar nu se promovează. Adică mi se pare că o astfel de informație ar trebui să fie scrisă pe cutia de tampoane intravaginale, la fel cum pe cutia de țigări scrie foarte clar că acesta poate să ducă la anumite boli. Nu e o certitudine. Nu dacă fumezi că o să faci cancer de plămân. Sunt studiile clare și ai acest risc. Acest risc mi se pare că ar trebui să fie menționat și pe cutia de tampoane intravaginale. Să scrie: „Dacă ai istoric sau în familie persoane care au avut endometrioză, evită acest produs.” Sau: „Trebuie să știi că ai un risc în plus.”
Dr. Mihail: Da. Ar trebui. Multe ar trebui.
Voicu Simedrea: Înseamnă că pot totuși să folosească absorbante?
Dr. Mihail: Da. Din acelea externe.
Voicu Simedrea: Absorbante externe, dacă se poate, de bumbac.
Dr. Mihail: Bumbac. Pentru că, din nou, dacă nu sunt din bumbac, sunt din ceva sintetic, dioxină și dioxina asta e pro-inflamatorie. Da.
Voicu Simedrea: Ok. Zi-mi, te rog, este cupa menstruală o soluție mai bună? Nu.
Dr. Mihail: Nu e nici asta. Nu. Da. E același mecanism. E un obstacol.
Voicu Simedrea: E un obstacol? Și atunci tu ții sub presiune acolo și există acest…
Dr. Mihail: Favorizează refluxul menstrual. Orice obstacol favorizează refluxul menstrual. Nu-i bun.
Voicu Simedrea: Pentru că teoretic, din punct de vedere chimic, el e un… e din silicon. E din… câte știu, cupa menstruală e un produs neutru, care nu se absoarbe.
Dr. Mihail: Da, dar e un obstacol. E un obstacol.
Voicu Simedrea: Ok. Deci atunci nu e bun.
Dr. Mihail: Nu e bun. Deci ideal este să ai absorbant de bumbac.
Voicu Simedrea: Absorbant. Așa cum îi spune numele, nu? El absoarbe fluxul menstrual, nu-l blochează acolo în vagin.
Dr. Mihail: Corect. Dar ai zis că mamele noastre foloseau vată.
Voicu Simedrea: Vată. Bănuiesc că nu recomanzi folosirea vatei?
Dr. Mihail: Ba da. Dar nu e foarte… Nu cred că e foarte comod. Adică…
Voicu Simedrea: Ba da. Adică în sensul că nu e dăunător din punct de vedere medical.
Dr. Mihail: Al endometriozei. Medical. Ok. Bun. Deci ai zis de alimentație, sport, cosmetice. Asta mi se pare foarte interesant, că aceste cosmetice pot să influențeze negativ răspunsul inflamator în corp. Am vorbit despre tampoane. Ce alte lucruri, stil de viață?
Voicu Simedrea: Cel mai important: concepția. Nu? Dacă femeile la ora actuală aleg, din cauza carierei, să conceapă după 35 de ani primul copil, trebuie să-și asume treaba asta. Adică e clar că lasă un gap de 15-20 de ani în viața lor în care boala poate să apară.
Dr. Mihail: Dar de ce? Adică de ce boala apare?
Voicu Simedrea: Păi să-ți explic altfel. Da? Sunt niște studii făcute că acum 100 de ani, femeile în Europa nășteau 8-9 copii. Începeau să nască de pe la 16-17 ani. Nășteau până către menopauză, mă rog, cât puteau, 8-9 copii. Alăptau fiecare copil. Da? Și în plus, speranța lor de viață era undeva 50 și un pic de ani. Da? Acum, femeia naște un copil, că jumate nu se poate, după 35 de ani. De multe ori nu-l alăptează. Și speranța de viață e până la 78 de ani în România. Da? La femei.
Dr. Mihail: Da, da.
Voicu Simedrea: Deci calculul simplu spune că femeia acum 100 de ani avea undeva la 180-200 de cicluri. Nici măcar. 160-180 de cicluri. Și la ora actuală femeia are 420 de cicluri.
Dr. Mihail: Ok. Deci de asta e legat? Că mă gândeam cum sarcina protejează de…
Voicu Simedrea: Protejează pentru că îți dă amenoree timp de 9 luni.
Dr. Mihail: Protejează… Oricum și răspunsurile… Deci cum zic eu, imunomodularea din sarcină și toate fenomenele astea de regenerare din sarcină îți… te ajută. Adică leziuni de endometrioză mari aproape că dispar în sarcină. Sarcina e un balsam pentru endometrioză.
Voicu Simedrea: Serios?
Dr. Mihail: Da, da. Adică nodul vaginal mare, după o sarcină și alăptare, să zicem, de un an, aproape că nu-l mai vezi. Nu că dispare tot, dar este… se remaniază și se dizolvă practic până ajunge o leziune mică.
Voicu Simedrea: Serios? Și rămâne așa sau are risc de…?
Dr. Mihail: Păi rămâne așa dacă tu ai grijă și o pui pe un contraceptiv să-i blochezi evoluția. Altfel începe să se dezvolte iarăși. Cu fiecare ciclu o ia de la capăt, nu? La un moment dat ajunge, după câțiva ani, unde ai fost înainte de sarcină cu el.
Voicu Simedrea: Ok. Deci foarte… Ca și rezumat așa, trebuie să ne gândim la ce făceau mamele noastre pe vremuri, acum, nu știu, acum 30-40 de ani, sau bunicile noastre, da? Și să încercăm să facem același lucru ca și alimentație, activitate fizică, evitarea produselor… ce… Adică cumva, dacă crema asta sau cosmeticele astea nu existau pe vremea mamei, mai bine nu le folosesc nici eu. Folosesc ce folosea mama.
Dr. Mihail: Da. Dar e foarte greu acuma să convingi femeia să trăiască ca un mormon, știi? Femeia modernă s-o scoți din pantaloni, s-o pui în fuste, șapte fuste una peste alta, să-i pui o naframa în cap și să zici: „Na, de acuma încolo așa…” Nu ca idee, zic. Adică n-ai cum. Trebuie cumva… Era un articol foarte mișto acum câțiva ani, l-am citit, al unui profesor mai… profesor din Italia, care era șeful Societății Europene de Oncologie Ginecologică (ESGO) și care avea o perspectivă foarte interesantă asupra profesiei mele. Știi? Eu nu fac… Deci, de fapt, eu mă numesc… nu mă numesc ginecolog. Eu sunt obstetrică-ginecologie. Deci sunt și obstetrician și ginecolog. Obstetrică vine din latinescul „obstare”, „obstetricium”, care înseamnă „în fața femeii care naște”. Adică cel care stă în fața femeii care naște este obstetricianul. Și atunci, raportat cumva la această definiție, de fapt, noi, ca și profesioniști, suntem tot timpul în fața femeii, în fața pacientei noastre. Noi ne oglindim în ea. Adică dacă acum 50 de ani ginecologii obstetricieni trebuiau să aibă de a face cu marea multiparitate, cu operațiile laborioase, cezariene și așa mai departe, și cu mortalitatea maternă, acuma noi trebuie să avem de a face cu, să zicem, patologia femeii moderne, care naște o singură dată și care uite, dezvoltă endometrioză sau face, eu știu, alte boli datorate acestor obiceiuri noi de viață. Deci noi… meseria noastră se va modifica odată cu profilul pacientei noastre. Noi nu putem să rămânem cumva blocați într-un proiect. Noi trebuie să ne adaptăm tot timpul. Și eu nu pot eu să modific pacienta așa cum îmi convine mie. Ci eu trebuie să mă mulez după obiceiurile pacientei. Ăsta este adevărul.
Voicu Simedrea: Ce mi se pare foarte interesant e ultima ta remarcă, legată de sarcină. Faptul că o sarcină aproape că topește acea endometrioză. Și aici vine întrebarea, cumva în contrabalans cu infertilitatea. Pentru că endometrioza poate să dea, să ducă la infertilitate. Și în același timp, o sarcină poate să, cum să zic, să dizolve endometrioza. Parcă endometrioza se luptă în felul ăsta cu cel mai puternic inamic al său, sarcina, ca să zicem așa, între ghilimele. Cum… ce poți să ne spui de infertilitatea în contextul ăsta al endometriozei?
Dr. Mihail: 50% din pacientele cu endometrioză au infertilitate. 50% din pacientele cu infertilitate au endometrioză.
Voicu Simedrea: Stai un pic, trebuie să înțeleg asta. Deci 50% dintre pacientele cu endometrioză… Deci jumate din pacientele… avem paciente cu endometrioză, jumate dintre ele au infertilitate. Da. Și din toate tipurile de infertilitate, 50% au endometrioză. Ok.
Dr. Mihail: Infertilitate de factor feminin. Da, da. Bineînțeles că infertilitatea la paciente cu endometrioză este direct proporțională cu stadiul. Spuneam, clasificarea americană la asta se referă: la infertilitatea generată de endometrioză. Deci stadiul 3 și 4, de fapt, este asociată cu infertilitatea. Există niște scoruri pe baza cărora noi punem această… stabilim această stadializare. În principiu, noi folosim și în chirurgie folosim niște scoruri descriptive. Se numește un scor EFI, scorul de infertilitate, pe care trebuie să-l stabilim la sfârșitul fiecărei intervenții, pentru că ne ajută ulterior în conduita ulterioară. Adică știm ce putem recomanda ulterior pacientei ca metodă de a concepe. Adică o lăsăm să conceapă spontan sau o adresăm direct unui centru de reproducere asistată.
Voicu Simedrea: Legat de infertilitate, de ce totuși apare infertilitatea în endometrioză?
Dr. Mihail: Infertilitatea în endometrioză poate să apară din mai multe cauze. O cauză ar fi sindromul aderențial marcat în pelvis, care contorsionează toată anatomia și care îmi închide și defuncționalizează trompele. Și le defuncționalizezi prin… da, chirurgical. Mai avem, bineînțeles, endometrioză pe ovare. Sunt chiste… Mulțumesc. Sunt chiste endometriozice pe ovare care comprimă țesutul ovarian, îl inhibă. Și știm foarte bine că calitatea și cantitatea ovulației se alterează în prezența endometrioamelor. Adică ovarele care au pe ele chiste endometriozice vor ovula rar și vor ovula de calitate proastă. Ovocitele sunt de calitate proastă. Asta e cea mai mare problemă și în reproducerea umană asistată la endometrioză: calitatea ovocitului. În plus, mai avem adenomioza. Că adenomioza, prin hipercontractilitatea uterului – adică orice introducem în uter, uterul are tendința să scuipe, inclusiv embrioni – se mai caracterizează printr-o…
Voicu Simedrea: De ce asta? Pentru că fibra musculară este mult mai, cum să spun eu, are un prag de declanșare a contracției musculare mult mai jos? Ok.
Dr. Mihail: Este tot așa, un pattern inflamator la nivelul uterului. În plus, mai avem un endometru de calitate proastă în endometrioză, pentru că există niște anticorpi anti… Indometacin… [Muzică] Endometrul fiind și în endometru, și afară, corpul recunoaște că ăla n-are ce să caute acolo. Acolo îl atacă imun și atacă și în interior endometrul. Aici… În plus, mai avem o ambianță, o atmosferă inflamatoare în tot pelvisul. Deci tot pelvisul e scăldat de un lichid, da? Care este plin de factori pro-inflamatori, de citochine, de interleukine. Și aia e o ciorbă acidă. Orice ovocit care… la ovulație, se eliberează de pe ovar, ajunge să cadă în ciorba asta acidă și e omorât înainte să-l capteze trompa și să-l ducă unde trebuie.
Voicu Simedrea: Ce soluție există în acest caz? Pentru că într-adevăr, înțeleg că la o pacientă tânără care vine cu endometrioză și care n-are o indicație de operație, bănuiesc că prima recomandare pe care o poți da e să rămână însărcinată, dacă poate.
Dr. Mihail: Nu poți să faci recomandarea asta. Nicio pacientă nu pleacă fără să nu o, cum zic eu, s-o interoghez în legătură cu planul ei conceptional. Pentru că pentru mine asta e soluția cea mai simplă și cea mai la îndemână. Problema e că tu trebuie să stabilești dacă pacienta asta merită să persiste în a încerca să rămână însărcinată sau dacă, de fapt, e „no go”. În sensul că nu pot să încurajez o pacientă care de cinci ani încearcă să rămână însărcinată spontan și nu a reușit s-o facă, și în ăștia cinci ani boala a avansat, să continue în direcția asta. Evident că nu va reuși. Ok. Pentru că, cum spuneam, sunt foarte multe filtre. Dacă pacienta aia are și o distorsionare a anatomiei, și chiste endometriozice pe ambele ovare, și adenomioză, și o endometrioză profund infiltrativă care generează un răspuns inflamator… Exact ca și cum ai încerca să tragi cu o săgeată prin vreo patru cercuri. Se plimbă așa și trebuie să le prinzi pe toate aliniate, să aliniezi toate stelele ca să rămână ea însărcinată.
Voicu Simedrea: Plus că acuma îmi dau seama că există și o componentă etică într-o astfel de recomandare, pentru că poate pacienta respectivă nu-și dorește să aibă un copil și nu…
Dr. Mihail: E altă chestie, da. Nu poți să-i faci copiii pe post de medicamente, da?
Voicu Simedrea: Corect, da. Și atunci trebuie să vezi dacă și-ar dori să rămână însărcinată și atunci recomandarea e că e mai potrivit să faci mai repede asta ca să oprești…
Dr. Mihail: În principiu, noi trebuie să ne adresăm, cum spuneam, să avem un „custom approach” se numește, iarăși, un alt principiu în endometrioză. Adică există un binom decizional. Eu nu emit sentințe. Eu discut cu pacienta. Trebuie să-i identific nevoile. De asta spunem că anamneza e lungă. Și în funcție de ce își dorește ea să facă cu viața ei, eu trebuie să-i găsesc niște soluții. Nu… soluțiile nu sunt prefabricate, nu sunt standard, în funcție de ce își dorește pacienta.
Voicu Simedrea: Ok. Pentru o pacientă care își dorește să rămână însărcinată, dar are endometrioză și din cauza endometriozei nu poate să rămână însărcinată, există vreo soluție, vreo procedură specială pentru pacienta cu endometrioză?
Dr. Mihail: Aici avem mai multe situații. Avem pacienta… deci vorbim de pacientă cu endometrioză avansată. Am spus că stadiile 3 și 4 de obicei se asociază cu infertilitate. Da? Avem o pacientă cu endometrioză stadiul 3 sau 4, endometrioză avansată și cu infertilitate. Da? Pe lângă asta, pacienta poate sau nu să prezinte și o calitate alterată a vieții, adică scor mare al durerii. Da? Dacă pacienta are doar infertilitate și o calitate bună a vieții, ea este eligibilă în primul rând pentru fertilizare. Și pe ghidurile ESHRE, Societatea Europeană de Reproducere Umană Asistată, spun… ele spun clar, aceste ghiduri, că pacienta trebuie adresată către reproducere umană asistată. Și dacă nu reușește în două încercări să rămână însărcinată, poate fi adresată ulterior chirurgiei. Ok. Dacă pacienta, în schimb, are o calitate proastă a vieții și infertilitate – adică durere cauzată de endometrioză, durere mare, da? – și infertilitate, atunci e… aici e un debate etern între chirurgi și medicii specialiști în reproducere umană: cine-i primul? Da? Cine a fost primul? Și am avut un debate odată organizat la o conferință pe care o făceam la Timișoara și foarte frumos, colegul meu de pe reproducere umană asistată [a zis]: „Primul e pacientul!”. Hm. Adică trebuie să ne gândim la pacient în primul rând când luăm hotărârea. Da. Acuma, fiecare vine cu niște cifre. Noi, de exemplu, în chirurgia endometriozei – vorbesc de centrul din Timișoara – noi avem o rată de sarcini spontane după chirurgia endometriozei avansate de 40% și rată cumulativă de sarcini, adică spontane plus FIV-uri, de 55%. Ok. Adică astea sunt niște cifre comparabile cu reproducerea umană asistată. Sunt cifre mari. Adică sunt rezultate bune.
Voicu Simedrea: Da, foarte bune.
Dr. Mihail: Acum, problema este următoarea: sunt mai mulți parametri care intră în discuție. De exemplu, dacă ai o pacientă cu o rezervă ovariană scăzută, acolo trebuie s-o adresezi… că e de… e urgență pentru FIV. Pentru că dacă tu intri și mai tai din ovarele alea chirurgical și o lași fără rezervă ovariană, tu n-ai rezolvat problema, de fapt. Adică ai rezolvat-o definitiv prost. Da? Rezerva ovariană e singurul lucru pe care nu-l mai poți recupera. Deci aceste paciente devin urgențe pentru FIV. Dacă ai o pacientă care are o afectare profundă a unui organ vital, cum spuneam, o hidronefroză avansată, un status subocluziv, deja asta devine prioritar și trebuie să o operăm, s-o scoatem din riscul vital practic. Și ulterior se discută despre concepție. Da? Adică sunt foarte mulți parametri care intervin. Nu pot să dau o rețetă general valabilă. Cazurile se discută punctual.
Voicu Simedrea: Totuși, e important că există soluții și fie că apelezi la FIV, fie că operezi la intervenție chirurgicală, sau le faci pe amândouă… Există… există soluții. O… un procent cumulativ de 55% e de luat în seamă.
Dr. Mihail: Adică e… În plus, chirurgia facilitează FIV-ul. În sensul că dacă, de exemplu, avem un cuplu unde el e… și factorul masculin e o problemă de infertilitate, e evident că cuplul va ajunge la FIV. Da? La reproducere umană asistată. Dar dacă faci o chirurgie corectă înainte de reproducere umană asistată, îi dublezi șansele pacientei să obțină sarcină prin FIV. Deci trebuie și asta de luat în seamă.
Voicu Simedrea: Am înțeles până acum și asta, în mod cert, cred că a înțeles toată lumea, că endometrioza asta este foarte variată. Depinde unde se află, ce trebuie să rezeși, ce îți afectează. Dar în medie, după o operație, cât de mult… cât durează o recuperare, să zic, după o operație, ținând cont de faptul că se face laparoscopic sau robotic? Dar cât timp durează recuperarea și când poate femeia să înceapă să intre, să zic, în activitatea asta reproductivă?
Dr. Mihail: Cum spuneam, depinde ce am făcut în timpul operației. Dacă vorbim de operație la care nu s-a produs o rezecție de rect, de ureter, atunci pacienta poate în următoarea lună să meargă la reproducere umană asistată sau să încerce să conceapă spontan. O lună. Dacă avem o rezecție de intestin sau de ureter, trei luni noi o sfătuim să nu rămână însărcinată, ca să se consolideze anastomozele, adică suturile pe respectivele organe.
Voicu Simedrea: Vreau să te mai întreb legat de terapii complementare. Uite, anecdotic, am avut în tinerețe o prietenă cu o endometrioză cu dureri mari, care a încercat tot ce se poate. Nu știu ce exista pe vremea aceea, pentru că vorbim de acum probabil 20 de ani. În timpul respectiv avea vreo 27-28 de ani, diagnosticată cu endometrioză, cu dureri crunte. A încercat tot ce se putea pe vremea respectivă, n-a ajutat-o nimic și a ajuns undeva în Londra să facă acupunctură. Și efectiv mi-a spus că simptomele ei efectiv au aproape că au dispărut, s-au diminuat cu 90% doar din acupunctură. Ce părere ai de asta?
Dr. Mihail: Pot să spun că Liga Europeană de Endometrioză organiza de pe vremea pandemiei webinare și unul dintre webinare e prezentat de către unul dintre cei mai mari chirurgi de endometrioză din Europa, de profesorul Hans Tinneberg de la Berlin. Și în mod cumva paradoxal, el are subiectul ăsta despre terapii alternative în endometrioză. Și din perspectiva lui chirurgicală, el prezintă, face o trecere în revistă a tuturor terapiilor, de la medicină chinezească, la ayurveda, la acupunctură, la masaj fascial profund. Deci foarte multe lucruri. Toate contribuie. Eu nu exclud niciuna din ele. Adică niciodată nu am spus că nu… nu ne ajută. Și ne ajută foarte mult. Dar în ce ne ajută? Cum spuneai tu, în combaterea simptomatologiei. Nu modifică evoluția bolii. Deci boala merge… Cum… Singurul lucru care blochează evoluția bolii sau o încetinește este tratamentul hormonal. Hm. Dar în rest, noi… și după chirurgii… noi avem unit… pain unit. Pentru că a fost una dintre cererile de acreditare. Trebuia să avem pain unit. Pentru că dacă nu avem managementul durerii, se știe că mai rămân dureri reziduale și la unele paciente, și chiar dacă ai rezecat totul. Ok. Și atunci trebuie cumva să le rezolvăm. Asta apropo de abordarea multidisciplinară în endometrioză.
Voicu Simedrea: Totuși, aceste terapii alternative, asta mi se pare super interesant, pot avea un efect clar asupra simptomatologiei. Adică pot reduce simptomele, să zic, suferința pacientei.
Dr. Mihail: Da.
Voicu Simedrea: Asta ar fi tare… Ar fi tare de văzut și un terapeut de acupunctură la Endo Institute. Nu…?
Dr. Mihail: Noi lucrăm… Acupuncturist nu am în echipă, dar am masaj Yumeiho, care are un masaj profund, un masaj terapeutic și un masaj fascial. Și dă de multe ori rezultate la durerea postoperatorie. Am paciente care au apelat la acest tip de masaj și ajută.
Voicu Simedrea: Bun. Și ce n-am abordat, care este și abordarea medicamentoasă în cazul în care pacienta nu este operată? Ce alte soluții există pentru a opri boala din evoluție?
Dr. Mihail: Sau a o încetini. Păi, în primul rând, ar trebui să spunem, ca să înțeleagă lumea, că nu operăm pe toată lumea. Adică noi operăm cam 10% din ceea ce evaluăm. Și cam asta este proporția care ar trebui să fie operată. Și că tratamentul chirurgical e ultima soluție, nu e singura soluție. Până să ajungem să operăm, noi trebuie să încercăm toate celelalte soluții. Și atunci, dacă vorbim de tratamente medicamentoase, prima linie de tratament sunt contraceptivele. Deci pilula contraceptivă e ieftină, e de cele mai multe ori ușor de tolerat și putem ține pacienta pe o perioadă lungă de timp pe această pilulă contraceptivă. Ea practic oprește ciclul menstrual. Nu mai…
Voicu Simedrea: Așa. Fiziopatologia bolii este blocată, mă rog, procesul fiziopatologic prin blocarea ciclului menstrual.
Dr. Mihail: Da. Nu vindecă. Deci nu involuează leziunile, dar păstrează status quo-ul cel puțin. Și simptomatologia o diminuează. A doua linie de tratament sunt progestinele. Adică sunt niște molecule progesteron-like și care… Dienogestul, adică. Și care pot fi iarăși administrate perioade lungi de timp, patru până la cinci ani, pe același tip de mecanism. Doar că, neconținând estrogeni, au efect mai bun. Dar sunt totuși medicație de rezervă. Adică nu în primă fază le administrăm, decât dacă, eu știu, sunt cazuri care cer asta. Al treilea tip de medicament sunt inhibitorii de ciclo-aromatază. Aceștia se adresează pacientelor care nu răspund bine la pilula contraceptivă și ei se asociază cu pilula contraceptivă și au răspuns cam la 25% din paciente. Deci nu le scriem foarte des. O altă clasă de substanțe care sunt foarte eficiente pe simptomatologie și pe leziuni sunt agoniștii sau antagoniștii GnRH. Aceștia induc o menopauză medicamentoasă, dar vin la pachet cu foarte multe reacții secundare. Evident, inducând o menopauză medicamentoasă, adică osteoporoză, bufeuri, insomnii, mă rog, scăderea apetitului sexual, depresii și așa mai departe. Și partea proastă este că, inducând menopauza, tu vrei s-o induci, nu poți să faci nici substituție hormonală ca să te duci…
Voicu Simedrea: Păi bine, dai „add-back therapy”. Există preparate care au, pe lângă componenta asta care induce menopauza, au un dozaj de 1 microgram de estrogen estradiol. Adică dau un pic de estrogen ca să mai combată din efecte.
Dr. Mihail: Ok. Dar ideea este că aceste medicamente nu pot fi administrate pe perioade lungi de timp. Undeva un an jumate, maxim doi, dacă vorbim de medicamentele mai nou apărute, de agoniști GnRH. Dacă vorbim de antagoniști GnRH, acolo putem doar pe 3-6 luni să le administrăm. Deci aceste medicamente de obicei le administrăm fie înaintea unor tentative de reproducere umană asistată – facem un „down regulation”, să încercăm să topim cât mai mult din masele de leziuni și din adenomioză și atunci urmează să intre pacienta, odată fiind inhibate aceste leziuni, intră într-un ciclu de stimulare și urmează procedurile de reproducere umană asistată – fie în situațiile în care avem dureri foarte mari, avem, eu știu, leziuni pe care nu le putem adresa foarte ușor, cum ar fi endometrioza nervoasă. Și atunci încercăm să inhibăm aceste leziuni, să scăpăm un pic de dureri, după care o punem pe o progestină sau pe altceva. Pentru că chirurgia endometriozei nervoase este foarte challenging. Și de multe ori e frustrantă. Adică ai intrat, ai curățat plexul presacral de leziune, nervii respectivi și așa mai departe, și pacienta dezvoltă o cicatrice care prinde iar nervul. Are o perioadă de o lună, două fără dureri, după care dezvoltă dureri și mai mari decât înainte.
Voicu Simedrea: Și atunci, tot… Că nu mai are endometrioză.
Dr. Mihail: Da. Și atunci nici nu mai știi ce să faci cu ea. Și de asta e foarte greu să știi, adică indicația în chirurgia endometriozei nervoase este, de fapt, cea mai importantă. Și ea vine cumva cu experiența. Și experiența vine cu numărul de cazuri pe care le vezi și clinica în care lucrezi, echipa multidisciplinară.
Voicu Simedrea: Da. Totul cumva are sens în a apela la oameni care se… Adică asta e o patologie care chiar necesită oameni care se ocupă doar de această patologie. Nu? Din mai multe… da, din mai multe perspective. Zi-mi, te rog, spre final, pentru că sentimentul meu este c-am acoperit o mare parte din întrebările care se pot naște din, să zic, necunoașterea endometriozei și le-ai explicat foarte bine. Zi-mi spre final, care ar fi mesajul tău pentru oamenii care au, nu știu, o mamă, o bunică, o soră, o iubită, o prietenă care are endometrioză și care pare că este mereu bolnavă, mereu se plânge de ceva? Care e mesajul tău pentru acești oameni? Și a doua întrebare, legată de asta, e ce putem să facem totuși pentru aceste femei?
Dr. Mihail: Pentru oamenii care trăiesc în jurul pacientei suferinde de endometrioză, trebuie să înțeleagă că rolul lor este determinant în succesul terapeutic. Pacienta are nevoie de suport emoțional, are nevoie de integrare socială. Pentru că altfel, practic, ea ajunge să se autoizoleze, ajunge să dezvolte anxietate, depresie, care ajunge să inducă până la urmă și o creștere a percepției dureroase. Și până la urmă, tot ce facem noi ca medici se izbește de această atitudine defensivă și fatalistă a pacientei care nu e susținută. Deci ei trebuie să înțeleagă, trebuie să se pună… E foarte greu să te pui în pielea unei paciente cu endometrioză. Și crede-mă, mie mi-era greu până n-am avut de a face cu durere cronică. Deci în momentul în care am avut un accident de motocicletă și am avut o tasare vertebrală post-traumatică și am avut o durere cu care… care m-a chinuit șase luni de zile, am înțeles prin ce trec pacientele acestea. Adică e incredibil cât de mult îți schimbă comportamentul și îți limitează, eu știu, capacitățile tale o durere care e zi și noapte, zi și noapte. E… Chiar ajungi să trăiești cu ea. E foarte greu. E foarte greu. Și ei ar trebui să înțeleagă treaba asta, că e unul dintre cele mai grele lucruri pe care le poți duce. Acuma, ce putem face pentru pacientele cu endometrioză? Aici vreau să ating două lucruri. În primul rând, să aibă încredere că lucrurile se dezvoltă și în comunitatea medicală. Uitați-vă, acum 10 ani nu aveam nimic. N-aveam societate de endometrioză, nu aveam protocoale, nu aveam program național, nu aveam centre dedicate. Acum avem program național pentru operațiile cu endometrioză, avem centre de excelență în țară, avem rețea. Avem prima rețea… Pot să anunț acuma că este foarte hot. Adică azi dimineață am avut acreditarea pentru patru centre subsidiare ale rețelei Endo Institute din țară, care au primit acreditarea europeană, așa cum are centrul din Timișoara. Da? Și acum suntem prima rețea de management al endometriozei din Europa acreditată european.
Voicu Simedrea: Nu cred! Serios? La noi… la noi în țară? Prima rețea este în România?
Dr. Mihail: Da. Suntem primii care avem rețea, nu numai centre. Și de fapt asta este foarte important. Adică că putem să, încet-încet, să acoperim, să facem un management corect al bolii pe tot teritoriul României.
Voicu Simedrea: Hm. Foarte important.
Dr. Mihail: Și asta prin Regina Maria, pentru că avem o bază comună de date și asta e foarte important, ca să putem comunica între noi. Inclusiv… Adică putem, eu, de exemplu, pot să examinez imaginile culese într-un RMN din Iași, de exemplu, sau să văd ce mi-a scris colegul din Iași.
Voicu Simedrea: Asta știu. Eu am văzut cum funcționează aplicația voastră și tu poți de pe telefon să vezi imaginile. Da. E foarte tare.
Dr. Mihail: Da. Și atunci avem prima rețea. Deci asta e o chestie. Trebuie să aibă… Asta avem. Avem… avem ghiduri. Avem ghiduri de bună practică ale Societății de Obstetrică-Ginecologie în legătură cu endometrioza. Avem societate, Societatea Est-Europeană de Infertilitate și Endometrioză. Suntem afiliați la societățile europene. Avem, la ora actuală, totuși, am dezvoltat foarte mult managementul medical al endometriozei în România. Al doilea lucru care este foarte important din punctul meu de vedere, și asta este game changer, nu mai e trend setter, este că au apărut anul ăsta primele teste de endometrioză.
Voicu Simedrea: Ce sunt?
Dr. Mihail: Sunt niște teste de salivă care sunt dezvoltate de o companie din Franța și care sunt deja validate și intern și acum așteptăm validările externe. Adică un test foarte simplu de făcut. E practic o autotestare. Se vor putea cumpăra. Încercăm să le aducem în România prin rețeaua Regina Maria.
Voicu Simedrea: Niște antigeni de endometrioză se testează?
Dr. Mihail: Mai multe. Deci este practic microRNA multi-array test.
Voicu Simedrea: A, ok. Bine. Deci nu e test rapid.
Dr. Mihail: E… este un test. Da. Dar ideea este că se creează un profil genic al pacientei de endometrioză și se analizează peste 150 de microRNA. Da? Și se creează un profil, o fotografie a pacientei, care spune dacă pacienta are endometrioză sau nu. Atât. Cu o specificitate și o sensitivitate peste 98%.
Voicu Simedrea: Incredibil!
Dr. Mihail: Mai departe, pacienta, când află că are endometrioză, e de datoria ei să meargă mai departe să afle ce tip de endometrioză, ce trebuie să facă și așa mai departe. Dar detecția în populație va fi mult mai mare și putem să facem un screening încet-încet. Și eu mă aștept din partea… sincer, la un moment dat… Cum Franța va avea… Franța va avea asta prin program național. Se va deconta gratuit acest test și se va da la medicii de familie.
Voicu Simedrea: Hm. E foarte important. E foarte bine.
Dr. Mihail: Adică astea două lucruri din punctul meu de vedere sunt foarte importante. Odată că am dezvoltat o rețea și a doua că avem… o să avem un instrument de detecție în masă.
Voicu Simedrea: Bun. Zi-mi, te rog, atunci, spre final. O pacientă care bănuie că are așa ceva, are dureri mari, unde ar putea să meargă mai țintit? Adică unde vă poate găsi? Unde te poate găsi pe tine sau la ce centre poate să apeleze?
Dr. Mihail: Deci noi toți suntem în Regina Maria Endo Institute. Avem locația… prima locație și centrul de endometrioză de excelență de nivel 3 – adică acolo unde se întâmplă toate operațiile complicate – în Timișoara, la spitalul Premier. Iar centrele subsidiare pe care le avem: avem la Cluj două centre de excelență, de praxis-uri de endometrioză, deci de management primar. Avem la Iași un centru de… vorbim de centrele acreditate acum… un centru de management primar, un praxis de management de excelență la Iași, în policlinicile Regina Maria din Iași. Avem un centru de excelență aici în București, la Policlinica Enescu Regina Maria. Și urmează să… manage-uim și trebuie să atingem criteriile de acreditare ca să putem aplica. O vom face la anul.
Voicu Simedrea: Ok. Deci e o rețea destul de răspândită și care acoperă cumva centrele mari din țară și la care poți să ajungi relativ ușor, indiferent în…
Dr. Mihail: De pe lângă asta avem rețeaua de imagistică. Adică toate RMN-urile pe care le avem ca să servească diagnosticul de boală. Adică avem RMN-uri în… Pe lângă… avem București, Timișoara, Constanța, Iași, Cluj, Craiova, Târgu Mureș, Bacău. Cam astea ar fi. Adică sunt iarăși în toată țara.
Voicu Simedrea: Asta mi se pare cel mai important, că pe lângă faptul că înțelegem după acest podcast ce e endometrioza, există și soluții, există profesioniști, există această rețea și oriunde te-ai duce, rețeaua asta lucrează comunicând cu celelalte centre, dacă e nevoie de ceva mai complex.
Dr. Mihail: Și lucrează după niște protocoale internaționale, lucrează corect, lucrează acreditat și auditat. Adică noi, dacă am obținut astăzi acreditarea, nu înseamnă că ne culcăm pe ureche. Noi vom fi auditați în fiecare an. Eu trebuie să păstrez standardul de calitate an de an, altfel mi se retrage acreditarea.
Dr. Mihail: Voicu, mulțumesc foarte mult pentru prezență, pentru tot ce ne-ai povestit aici. Ai venit la un congres, nu?
Voicu Simedrea: Da. Este congresul european al Ligii Europene de Endometrioză. Congresul european de anul acesta este un congres foarte mare, peste 1000 de participanți din toată lumea. E foarte interesant.
Dr. Mihail: Ce prezinți tu?
Voicu Simedrea: Eu o să prezint mâine, o să fiu în bordul de experți la chirurgia live care se va întâmpla de dimineață. O să opereze doamna profesor Brătilă, o să opereze profesorul Shainkazan… Cali este profesor la în Chelsea, la Londra, o să opereze profesorul Horațiu Roman de la Bordeaux. La prânz o să am o prelegere cu privire la acreditări și centrele de excelență, la simpozionul… lunch symposium pe care îl va organiza o firmă de produse medicale. Și sâmbătă dimineața o să am un topic despre adenomioză și chirurgia adenomiozei și rezultatele chirurgiei adenomiozei.
Dr. Mihail: Super! Sună super tare! Și mersi că ți-ai făcut timpul în acest program aglomerat să vii și aici la podcast să discutăm.
