Ruptura de menisc înseamnă operație? Ce arată trialurile pentru genunchiul trecut de 45 de ani și ce se schimbă la tineri

Reelul cu Dr. Vlad Predescu, „Ruptura de menisc înseamnă operație?”, a atins o întrebare foarte des întâlnită, pentru că mulți oameni trecuți de 50 de ani își fac un RMN la genunchi și găsesc în buletin cuvântul „ruptură”. Sună grav și primul gând e să o repari, așa că am luat pe rând studiile mari.

Pe scurt

• La ruptura degenerativă, artroscopia nu a făcut mai mult decât o operație simulată sau decât fizioterapia.
• Multe rupturi văzute la RMN nu dor deloc.
• Genunchiul care nu se mai întinde și accidentarea puternică la un om tânăr sunt altă discuție.

Degenerativă sau traumatică

Ruptura degenerativă apare cu vârsta, de multe ori fără un accident clar, pentru că meniscul se uzează odată cu restul articulației, iar ghidul BMJ o descrie mai ales la oamenii trecuți de 35 de ani. Ruptura traumatică vine după o răsucire puternică (la fotbal, la schi), de obicei la un om tânăr, iar ghidul spune clar că nu s-a ocupat de tinerii cu accidentări sportive.

Ce arată RMN-ul la oameni care nu se plâng

În Framingham, în SUA, s-a făcut RMN la genunchiul drept pentru 991 de oameni de 50-90 de ani, aleși din populație. Ruptura de menisc a apărut la 19% dintre femeile de 50-59 de ani și a urcat până la 56% la bărbații de 70-90 de ani, iar 61% dintre cei cu ruptură nu avuseseră în luna dinainte nicio durere sau rigiditate de genunchi. Pentru mine asta e cifra cea mai utilă, pentru că ruptura de pe buletin poate să nu fie cauza durerii tale.

Cele 3 trialuri

FIDELITY, în Finlanda, a împărțit la întâmplare 146 de oameni de 35-65 de ani, cu ruptură degenerativă de menisc medial și fără artroză, între meniscectomia parțială artroscopică și o operație simulată, fără ca pacienții să știe ce au primit. La 12 luni, scorul Lysholm al genunchiului crescuse cu 21,7 puncte după operația reală și cu 23,3 după cea simulată, fără diferență semnificativă, iar la durerea după efort a ieșit la fel.

METEOR, în SUA, a avut 351 de oameni de 45 de ani sau mai mult, cu ruptură de menisc și artroză ușoară sau moderată. La 6 luni funcția genunchiului se îmbunătățise cu 20,9 puncte după operație plus fizioterapie și cu 18,5 puncte cu fizioterapie singură, diferență fără semnificație statistică. Atenție însă: 30% din grupul de fizioterapie au ajuns la operație în primele 6 luni.

ESCAPE, în Olanda, a inclus 321 de oameni de 45-70 de ani cu rupturi care nu blocau genunchiul, cu 16 ședințe de fizioterapie în 8 săptămâni. În 2 ani funcția a crescut cu 26,2 puncte după operație și cu 20,4 puncte cu fizioterapie, iar diferența de 3,6 puncte a rămas sub pragul de 8 puncte stabilit dinainte, deci fizioterapia a ieșit la fel de bună (29% din grupul ei au fost operați pe parcurs).

Ce spune ghidul BMJ

În 2017, un grup internațional în care au stat și ortopezi, și pacienți a analizat 13 trialuri cu 1.668 de pacienți și a recomandat puternic să nu se facă artroscopie la aproape toți oamenii cu boală degenerativă a genunchiului, cu sau fără artroză, cu sau fără clicuri și blocaje. Sub 15% dintre pacienți au avut o îmbunătățire mică sau foarte mică la 3 luni, care nu se mai vedea la 1 an.

Când operația chiar are rost

Ghidul lasă deoparte genunchiul blocat, care nu se mai poate întinde complet, și accidentările mari cu genunchiul umflat brusc. Ruptura în mâner de găleată, în care o bucată lungă de menisc se desprinde și se poate răsturna în articulație, poate bloca genunchiul așa, iar acolo discuția cu ortopedul despre operație e alta.

La tineri, trialul danez DREAM a comparat la 121 de oameni de 18-40 de ani operația făcută devreme cu 12 săptămâni de exerciții supravegheate. La 12 luni scorul genunchiului crescuse cu 19,2 puncte după operație și cu 16,4 puncte cu exerciții, fără diferență semnificativă, iar 26% din grupul cu exerciții au ajuns la operație mai târziu. Mie asta îmi spune că și la un tânăr se poate începe cu exerciții, cu operația păstrată ca opțiune.

Ce faci practic

• Dacă genunchiul nu se mai întinde complet sau s-a umflat imediat după o răsucire, mergi repede la ortoped.
• Dacă ai peste 45 de ani și durerea a apărut fără accident, începi cu exerciții de forță și de coordonare la fizioterapeut (în trialuri, 8-12 săptămâni).
• La consult întrebi dacă ruptura e degenerativă sau traumatică, dacă genunchiul e blocat sau doar se agață uneori și ce câștigi din operație față de 3 luni de exerciții.
• Dacă ai un părinte cu „ruptură de menisc” pe buletinul de RMN, trimite-i articolul înainte să se programeze la operație.

Surse

• Sihvonen R et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear (FIDELITY). New England Journal of Medicine, 2013. Trial randomizat dublu-orb, controlat cu operație simulată. N=146. DOI: 10.1056/NEJMoa1305189
• Katz JN et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis (METEOR). New England Journal of Medicine, 2013. Trial randomizat multicentric. N=351. DOI: 10.1056/NEJMoa1301408
• van de Graaf VA et al. Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018. Trial randomizat de noninferioritate. N=321. DOI: 10.1001/jama.2018.13308
• Siemieniuk RAC et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ, 2017. Ghid BMJ Rapid Recommendations, pe o recenzie sistematică a 13 trialuri randomizate. N=1.668. DOI: 10.1136/bmj.j1982
• Englund M et al. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. New England Journal of Medicine, 2008. Studiu populațional transversal (Framingham). N=991. DOI: 10.1056/NEJMoa0800777
• Skou ST et al. Early Surgery or Exercise and Education for Meniscal Tears in Young Adults (DREAM). NEJM Evidence, 2022. Trial randomizat pragmatic. N=121. DOI: 10.1056/EVIDoa2100038