Sunătoarea poate anula efectul pastilei tale de fiecare zi: de ce aș pune un avertisment pe cutie

Dacă ar fi după mine, pe fiecare cutie de ceai sau de capsule cu sunătoare ar scrie, pe față și cu litere mari, că planta poate scădea efectul multor medicamente luate zilnic și că înainte să o folosești trebuie să-i spui medicului sau farmacistului.

Sunătoarea (Hypericum perforatum) e una dintre cele mai bine studiate plante medicinale, are un efect real în depresie, iar tocmai substanțele care îi dau acest efect fac ficatul și intestinul să scoată din corp mai repede o mulțime de medicamente, de la anticoncepționale până la tratamentele de după un transplant.

Ce ne arată studiile

Când face bine:

• în depresia ușoară și moderată, extractele de sunătoare au funcționat mai bine decât placebo și asemănător cu antidepresivele obișnuite, în studii de câteva săptămâni;
• pacienții au renunțat la ele din cauza efectelor adverse mai rar decât la antidepresivele de sinteză.

Unde poate face rău, pentru că scade nivelul medicamentului din sânge:

• ciclosporina și tacrolimusul, după transplant, cu cazuri de respingere acută a inimii transplantate;
• anticoncepționalele orale, cu sângerări între menstruații și semne de ovulație;
• unele tratamente oncologice luate pe gură sau în perfuzie, cum sunt imatinibul și irinotecanul;
• tratamentele pentru HIV, cum e indinavirul;
• anticoagulantele, precum warfarina.

Unde poate face rău prin efectul pe serotonină:

• împreună cu unele antidepresive și cu unele tratamente pentru migrenă, au fost descrise cazuri de sindrom serotoninergic.

O plantă care chiar funcționează

Vreau să încep corect, pentru că sunătoarea nu e un placebo verde. O analiză Cochrane a adunat 29 de studii cu 5.489 de pacienți cu depresie majoră și a găsit că extractele de sunătoare au fost mai eficiente decât placebo și la fel de eficiente ca antidepresivele standard, cu mai puține abandonuri din cauza efectelor adverse.

Autorii au observat și că studiile din țările de limbă germană, unde sunătoarea se prescrie de mult, au raportat rezultate mai favorabile, ceea ce face interpretarea mai prudentă. O meta-analiză mai nouă, cu 27 de studii și 3.808 pacienți, a comparat-o direct cu antidepresivele din clasa SSRI și a ajuns la o concluzie asemănătoare pentru depresia ușoară și moderată, cu precizarea că studiile au durat între 4 și 12 săptămâni și nu știm cât ajută în depresia severă.

De ce o plantă eficientă interacționează atât de mult

Una dintre substanțele din sunătoare, hiperforina, activează în celulele ficatului și ale intestinului un fel de comutator, un receptor numit PXR, care pornește producția de enzime care descompun medicamente (cea mai importantă e CYP3A4) și a unei pompe numite P-glicoproteină, care aruncă medicamentele înapoi în intestin.

Rezultatul e că medicamentul pe care îl iei la aceeași oră, în aceeași doză, ajunge în sânge în cantitate mai mică și stă mai puțin acolo. Efectul se construiește în câteva zile, iar într-un studiu cu 25 de voluntari nivelul digoxinei nu s-a schimbat după prima doză de sunătoare, dar după 10 zile a scăzut cu 25%.

O recenzie din 2020 arată că intensitatea acestui efect merge mână în mână cu cantitatea de hiperforină din produs, iar un extract cu foarte puțină hiperforină nu a schimbat nivelul hormonilor din anticoncepțional la 16 femei. Asta e o veste bună pentru produsele standardizate, doar că pe un pliculeț de ceai sau pe un amestec de plante nu scrie cât de multă hiperforină conține, iar la un bărbat de 57 de ani cu transplant nivelul de ciclosporină din sânge a scăzut după ce a început să bea un ceai din amestec de plante cu sunătoare. De aici vine ideea mea cu avertismentul pe cutie!

Despre cine vorbim de fapt

De fiecare dată când scriu despre o plantă, în comentarii se pornește o ceartă între cei care aleg naturistele și cei care aleg medicamentele, iar mie mi se pare că discuția ratează omul pentru care contează cu adevărat. Mă gândesc la femeia care ia anticoncepționale, la cel care trăiește cu migrene, la pacientul care ia antidepresive, la cel aflat în tratament pentru cancer, la omul care a primit un rinichi sau o inimă și depinde de pastilele care împiedică respingerea, la cel cu anticoagulante după un AVC, la pacientul cu HIV, la cel cu epilepsie.

Viața multora dintre ei e mai lungă și mai bună datorită unui tratament luat zilnic, iar o cană de ceai luată cu cele mai bune intenții poate să-l slăbească fără ca ei să-și dea seama.

Apoi apare mereu exemplul bunicului care a trăit 90 de ani la munte, sănătos, fără niciun medicament, și care a băut toată viața ceai de sunătoare. Îl cred, doar că articolul ăsta nu e despre el, pentru că el nu avea în corp un medicament pe care sunătoarea să-l scoată mai repede.

Întrebarea care mă interesează pe mine e ce se întâmplă cu omul care are nevoie de pastila lui în fiecare zi.

Transplantul: cazurile care au tras primul semnal

În 2000 au fost descriși 2 pacienți cu transplant de inimă, stabili până atunci, care au făcut respingere acută după ce au început să ia sunătoare, pentru că nivelul de ciclosporină le scăzuse, iar nivelul a revenit după ce au oprit planta. Ulterior, la 10 pacienți cu transplant de rinichi care luau tacrolimus, 2 săptămâni de sunătoare au scăzut expunerea la medicament cu aproape 60%, așa că doza a trebuit aproape dublată ca să rămână în limitele de siguranță, iar după oprirea sunătorii doza a trebuit scăzută din nou.

Anticoncepționalele: sângerări și ovulație

Într-un studiu cu 12 femei care luau anticoncepționale de cel puțin 3 luni, sunătoarea a scurtat la jumătate timpul în care estrogenul din pilulă rămâne în sânge, iar sângerările între menstruații au apărut la 7 din 12 femei, față de 2 din 12 fără sunătoare. Un alt studiu, pe 16 femei, a găsit o scădere cu 13-15% a expunerii la hormonii din pilulă și, mai important, creșterea foliculilor și semne de ovulație probabilă, adică exact lucrul pe care anticoncepționalul ar trebui să-l împiedice.

Cancer, HIV, anticoagulante și inimă

La 5 pacienți cu cancer tratați cu irinotecan, sunătoarea a scăzut cu 42% nivelul formei active a medicamentului, iar la 12 voluntari sănătoși a scăzut cu 30% expunerea la imatinib, un tratament oncologic luat pe gură. Vreau să fiu precis aici, pentru că pentru imunoterapia cu anticorpi (inhibitorii de checkpoint) nu există o interacțiune de acest tip demonstrată, anticorpii nefiind eliminați prin aceste enzime, ceea ce nu înseamnă că e o idee bună să începi orice plantă fără să-i spui oncologului.

La 8 voluntari, indinavirul, un tratament pentru HIV, a scăzut cu 57%, o scădere care poate duce la rezistența virusului și la eșecul tratamentului. La 12 bărbați sănătoși, sunătoarea a accelerat eliminarea warfarinei și a redus efectul ei anticoagulant, ceea ce la un pacient cu fibrilație atrială sau cu o proteză valvulară poate însemna o protecție mai slabă împotriva cheagurilor.

Serotonina: antidepresive și migrenă

Al doilea mecanism ține de efectul antidepresiv în sine, pentru că sunătoarea crește cantitatea de serotonină disponibilă între neuroni, ca multe antidepresive și ca unele tratamente pentru migrenă. Au fost descrise 5 vârstnici care au făcut sindrom serotoninergic după ce au combinat un antidepresiv cu sunătoare, iar o recenzie a cazurilor raportate include o femeie de 28 de ani care a făcut sindrom serotoninergic după ce a luat un tratament pentru migrenă, împreună cu un antidepresiv și cu sunătoare. Sindromul serotoninergic înseamnă agitație, tremor, febră, transpirații și puls rapid, iar în formele grave ajunge la terapie intensivă.

Ce să faci concret

• Spune-i medicului și farmacistului tot ce iei, inclusiv ceaiurile, suplimentele și amestecurile de plante, pentru că de cele mai multe ori nimeni nu întreabă de ele.
• Dacă iei zilnic un tratament de care depinzi, nu folosi sunătoarea fără să vorbești înainte cu medicul.
• Dacă consumi deja sunătoare împreună cu un tratament, nu o opri brusc de unul singur, pentru că efectul ei asupra ficatului scade treptat, iar nivelul medicamentului poate urca peste ce aveai nevoie. Vorbește întâi cu medicul, ca să-ți poată ajusta sau verifica tratamentul.
• Dacă iei anticoncepționale și ai luat sunătoare, întreabă medicul dacă ai nevoie de o metodă suplimentară de protecție.
• Nu opri și nu schimba singur medicamentul ca să faci loc plantei.

Concluzie

Sunătoarea are efect în depresia ușoară și moderată, iar exact puterea ei o face să scadă nivelul multor medicamente din sânge și, alături de unele antidepresive sau tratamente pentru migrenă, să ducă la sindrom serotoninergic. Pentru omul sănătos, care nu ia niciun tratament, problema interacțiunilor nu se pune, însă pentru cel care trăiește datorită unei pastile luate zilnic o cană de ceai poate conta, așa că eu aș vrea ca asta să scrie pe cutie, iar până atunci e bine să întrebi medicul sau farmacistul înainte de orice ceai sau supliment cu sunătoare.

Surse

1. Linde K. et al. St John’s wort for major depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008. N=29 studii, 5.489 de pacienți. DOI: 10.1002/14651858.CD000448.pub3
2. Ng Q.X. et al. Clinical use of Hypericum perforatum (St John’s wort) in depression: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 2017. N=27 studii, 3.808 pacienți. DOI: 10.1016/j.jad.2016.12.048
3. Nicolussi S. et al. Clinical relevance of St. John’s wort drug interactions revisited. British Journal of Pharmacology, 2020. N=recenzie narativă. DOI: 10.1111/bph.14936
4. Johne A. et al. Pharmacokinetic interaction of digoxin with an herbal extract from St John’s wort (Hypericum perforatum). Clinical Pharmacology & Therapeutics, 1999. N=25. DOI: 10.1053/cp.1999.v66.a101944
5. Will-Shahab L. et al. St John’s wort extract (Ze 117) does not alter the pharmacokinetics of a low-dose oral contraceptive. European Journal of Clinical Pharmacology, 2009. N=16. DOI: 10.1007/s00228-008-0587-2
6. Alscher D.M., Klotz U. Drug interaction of herbal tea containing St. John’s wort with cyclosporine. Transplant International, 2003. N=1 (raport de caz). DOI: 10.1111/j.1432-2277.2003.tb00345.x
7. Ruschitzka F. et al. Acute heart transplant rejection due to Saint John’s wort. The Lancet, 2000. N=2. DOI: 10.1016/S0140-6736(99)05467-7
8. Mai I. et al. Impact of St John’s wort treatment on the pharmacokinetics of tacrolimus and mycophenolic acid in renal transplant patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003. N=10. DOI: 10.1093/ndt/gfg002
9. Hall S.D. et al. The interaction between St John’s wort and an oral contraceptive. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003. N=12. DOI: 10.1016/j.clpt.2003.08.009
10. Murphy P.A. et al. Interaction of St. John’s Wort with oral contraceptives: effects on the pharmacokinetics of norethindrone and ethinyl estradiol, ovarian activity and breakthrough bleeding. Contraception, 2005. N=16. DOI: 10.1016/j.contraception.2004.11.004
11. Mathijssen R.H. et al. Effects of St. John’s wort on irinotecan metabolism. Journal of the National Cancer Institute, 2002. N=5. DOI: 10.1093/jnci/94.16.1247
12. Frye R.F. et al. Effect of St John’s wort on imatinib mesylate pharmacokinetics. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2004. N=12. DOI: 10.1016/j.clpt.2004.06.007
13. Piscitelli S.C. et al. Indinavir concentrations and St John’s wort. The Lancet, 2000. N=8. DOI: 10.1016/S0140-6736(99)05712-8
14. Jiang X. et al. Effect of St John’s wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. British Journal of Clinical Pharmacology, 2004. N=12. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2003.02051.x
15. Lantz M.S. et al. St. John’s wort and antidepressant drug interactions in the elderly. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 1999. N=5 (serie de cazuri). DOI: 10.1177/089198879901200103
16. Borrelli F., Izzo A.A. Herb-drug interactions with St John’s wort (Hypericum perforatum): an update on clinical observations. The AAPS Journal, 2009. N=recenzie a studiilor clinice și a cazurilor raportate. DOI: 10.1208/s12248-009-9146-8